張維華 沈捷 張亞樂 焦富勇

（1.陜西省咸陽市兒童醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.上海兒童醫(yī)學(xué)中心/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200120；3.陜西省川崎病診療中心/陜西省人民醫(yī)院兒童病院，陜西 西安 710068）

川崎病（Kawasaki disease，KD）自1961年發(fā)現(xiàn)以來，經(jīng)過60余年的研究，各國相關(guān)專家對KD的診治制定了一些共識及指南，但KD的診治仍然具有挑戰(zhàn)性［1］。典型的KD可及時明確診斷，但是不典型KD的診斷比較棘手，可能會造成漏診、誤診或過度診斷，導(dǎo)致患兒臨床癥狀得不到緩解，造成醫(yī)患關(guān)系緊張或醫(yī)療糾紛，尤其是重癥KD，如川崎病休克綜合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS）、KD繼發(fā)巨噬細胞活化綜合征（macrophage activation syndrome，MAS）、冠脈栓塞引起的嚴重后遺癥。美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、日本循環(huán)學(xué)會/日本心臟外科學(xué)會（Japanese Circulation Society/Japanese Society for Cardiovascular Surgery，JCS/JSCS）、日本兒科學(xué)會、意大利兒科學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會風(fēng)濕學(xué)組等對KD的診治提出了詳細的建議［2-7］，但是臨床工作中，需要對患兒進行科學(xué)、合理、個體化的診治，兒科醫(yī)生在KD診斷過程中需要關(guān)注一些臨床細節(jié)。

1 發(fā)熱

發(fā)熱是診斷KD的必備條件，幾乎100%的KD患兒有發(fā)熱。最初的診斷標(biāo)準規(guī)定發(fā)熱必須持續(xù)5 d以上，但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)一些KD患兒熱程及熱型差異很大，可以表現(xiàn)為持續(xù)、間斷、一過性發(fā)熱，亦可以表現(xiàn)為低熱、中度發(fā)熱或高熱，所以對于KD的診治，發(fā)熱可以是3 d或4 d，不再局限于5 d以上［8］；刻意要求發(fā)熱5 d以上會延誤治療。其中的原因可能是：（1）患兒發(fā)病后家長積極對癥處理，患兒體溫恢復(fù)正常，干擾了熱程；（2）監(jiān)護人的認知水平及細心程度較低，沒有如實地發(fā)現(xiàn)或記錄患兒的發(fā)熱癥狀；（3）首診醫(yī)生不合理使用糖皮質(zhì)激素，如果初診時使用糖皮質(zhì)激素可掩蓋發(fā)熱癥狀；（4）初次發(fā)病對癥處理后患兒癥狀緩解，2～3周后再次發(fā)熱就診時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈損害而確診；（5）部分KD患兒由感染誘發(fā)發(fā)病，在相應(yīng)的抗感染治療后患兒體溫會出現(xiàn)短暫性降低或恢復(fù)正常。既往研究報道了數(shù)例無發(fā)熱的兒童KD患者，其中女孩3月齡2例，3.5月齡1例，7月齡1例，9月齡1例；男孩3月齡1例，7月齡1例，13月齡1例，17月齡1例［9-10］。因此，對于小年齡嬰幼兒，要注意無熱KD的可能。

2 頸部淋巴結(jié)腫大

頸部淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，發(fā)生率為40%～70%，但是部分患兒可表現(xiàn)為雙側(cè)，至少有1個淋巴結(jié)直徑＞1.5 cm［11］。按照傳統(tǒng)觀點KD的淋巴結(jié)腫大應(yīng)該是無痛、無充血、皮溫正常，紅、腫、熱、痛是典型感染的表現(xiàn)，但是實際工作中發(fā)現(xiàn)部分KD患兒的淋巴結(jié)表現(xiàn)為蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎，甚至頸部活動受限、腫脹的淋巴結(jié)壓迫氣道，伴隨血常規(guī)、C-反應(yīng)性蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等感染指標(biāo)的升高造成鑒別診斷困難。因此，對于抗生素治療無效的頸部淋巴結(jié)炎、頸部蜂窩織炎，需考慮KD的可能［2］。同時注意與貓抓病、菊池病、淋巴瘤、壞死性淋巴結(jié)炎等鑒別。有學(xué)者將主要表現(xiàn)只有發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)腫大兩項的KD定義為僅有淋巴結(jié)腫大的KD［12］。

3 結(jié)膜充血

結(jié)膜充血是KD相對特異的癥狀，90%的患兒表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血，通常為雙側(cè)，無痛性的非化膿性結(jié)膜炎，瞼結(jié)膜較少受累。也可觀察到前葡萄膜炎（發(fā)熱第1周）、結(jié)膜下出血、點狀角膜炎［13-14］。多數(shù)患兒沒有分泌物，但肺炎支原體感染誘發(fā)的KD和腺病毒感染誘發(fā)的KD可有分泌物［15］。如果患兒出現(xiàn)局部眼部癥狀，如畏光、流淚，疼痛不劇烈，局部眼科處理無效，且持續(xù)1～2 d，需要詳細詢問患兒病史，評估患兒整個病程中的所有臨床表現(xiàn)，而非僅根據(jù)自己所見的患兒就診時的臨床表現(xiàn)作出診斷［16］。

4 皮疹

KD的皮疹表現(xiàn)為多形性，單純從形態(tài)、分布、持續(xù)時間很難鑒別。小嬰兒可表現(xiàn)為會陰部皮疹及肛周潮紅、脫皮。皮疹為多形性斑丘疹（最常見）、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹或多形紅斑（常見），常在5 d內(nèi)出現(xiàn)，無遺留色素沉著，也可表現(xiàn)為蕁麻疹/膿皰疹（不常見）。KD與大皰性、水皰性和點狀皮疹無關(guān)［12，16-17］。部分病例可被誤診為藥物疹、斯-瓊綜合征、手足口病、咽結(jié)合膜熱等［18］，因此可能會造成醫(yī)療隱患或糾紛。KD患兒的皮疹按照KD規(guī)范治療后可很快消退。

5 指（趾）端脫皮

約93%的KD患兒指（趾）端充血和硬腫，有時伴有疼痛，往往持續(xù)1～3 d，熱退后1～3周（恢復(fù)期）指（趾）端常有膜狀脫皮，發(fā)熱后1～2個月指（趾）甲可以見到小的橫槽（Beau's線）［19］。部分患兒可在1周內(nèi)出現(xiàn)脫皮，且脫皮的癥狀差異很大［20-22］。

6 卡瘢充血

在AHA的科學(xué)聲明中，卡介苗接種部位出現(xiàn)紅色（卡瘢充血）被描述為一種KD診斷的陽性體征［2］。Uehara等［23］在日本的一項全國流行病學(xué)調(diào)查中報道，49.9%的KD和卡介苗接種史患者卡介苗接種部位出現(xiàn)紅腫。3～20月齡患兒卡介苗接種部位出現(xiàn)紅腫的比例超過70%。此外，在＜1歲的KD患兒中，卡介苗接種部位發(fā)紅比頸部淋巴結(jié)病變和四肢病變更為普遍?？３溲嗍荎D相對特異的體征之一，尤其對1歲內(nèi)患兒的診治意義更明顯，JCS/JSCS已將卡瘢充血納入KD的診斷標(biāo)準［3，24］。對于反復(fù)發(fā)熱的患兒，需養(yǎng)成常規(guī)查看卡瘢的習(xí)慣，要注意動態(tài)查看，也要教會患兒住院期間的陪護人員觀察卡瘢，以免由于卡瘢充血持續(xù)時間不等而漏掉這個體征［25］。

7 口唇、口腔及舌體的變化

口唇、口腔及舌體的變化包括：口唇紅、干燥、皸裂、脫皮和出血；草莓舌；口咽黏膜彌漫性充血。其發(fā)生率為77%～90%，可伴發(fā)口腔潰瘍和咽部滲出，但不是KD特征性表現(xiàn)。舌頭上的紅斑和突出的真菌狀乳頭，通常被稱為“草莓舌”。尤其是高熱時間長的患兒易出現(xiàn)口唇干燥、草莓舌，注意和腺病毒、EB病毒、葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（4S綜合征）、猩紅熱等鑒別［2，6］。

8 抗感染治療無效

KD相關(guān)性感染的病原體分布具有明顯的季節(jié)性和地理聚集性。各種細菌、病毒和寄生蟲感染已被描述與KD相關(guān)［26］。且感染指標(biāo)WBC、CRP、PCT、SAA、CD64、IL-6等可以明顯增高，病原學(xué)檢查提示肺炎支原體、肺炎鏈球菌、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒等感染或混合感染，但是特異的抗感染治療無效［27］。許多KD診治指南及共識明確提到“抗生素治療無效”，考慮到KD可能感染的多樣性，建議使用“抗感染治療無效”［2-3，5-6］。

9 結(jié)語

KD的主要臨床特征很少在單一時間點全部呈現(xiàn)，而有些臨床特征也會在數(shù)天內(nèi)消退，因此需仔細詢問和檢查。同時，KD為全身性血管炎，存在多系統(tǒng)損傷，可以某些特定臟器損傷為首發(fā)癥狀，有時會被誤診為其他疾病，故診斷KD時應(yīng)加以鑒別［6，15］。雖然無論是完全性KD，還是不完全性KD，診斷標(biāo)準都是明確的，但每個患兒出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的時間不盡相同，且由于家庭條件、醫(yī)療技術(shù)、監(jiān)護人的配合度、接診醫(yī)生對于KD的認識及醫(yī)患溝通技巧存在差異，還是可造成部分KD患兒漏診和誤診。所以建議臨床醫(yī)生一定要牢記KD于心，在接診過程中動態(tài)觀察相應(yīng)的特異性癥狀和體征，尤其是以其他系統(tǒng)癥狀，如消化道系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)發(fā)病的患兒。另外，對于感染指標(biāo)升高，但沒有找到明確的感染部位或抗感染治療后效果不佳的患兒，更應(yīng)考慮KD的可能［28］。KDSS患兒更易合并多系統(tǒng)損害，不同程度地累及肺部、胃腸道、肝臟、腎臟等，且以消化道癥狀更突出，多表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、消化道出血、肝功能異常、膽囊積液等。由于毛細血管滲漏，可出現(xiàn)除手足硬性水腫外的全身水腫，水腫多為非指凹性并伴隨漿膜腔積液［29-31］。同時要注意對部分危重癥傾向的KD患兒檢查血小板、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、鐵蛋白、血脂、細胞因子、淋巴細胞亞群、CD25、纖維蛋白原等指標(biāo)，及時識別MAS［32］，并行心臟及冠狀動脈動態(tài)超聲檢查評估病情變化。

綜上所述，臨床工作中會遇到各種各樣的KD病例，診治過程中要時刻警惕KDSS、KD繼發(fā)MAS的發(fā)生，熟練掌握典型及不典型KD的臨床表現(xiàn)及輔助檢查特點，個體化、科學(xué)及動態(tài)地評估病情變化，才能在KD的診斷中避免漏診和誤診。