俞菊紅，胡少波，鮑坤旺

（江西省人民醫(yī)院影像科，江西 南昌 330006）

食管部位影像學(xué)檢查，常規(guī)采用的方法是食管鋇透、食管增強(qiáng)掃描，這兩種檢查方法各有優(yōu)勢，也各有不足。食管鋇透不能觀察到食管腔外的情況，而食管CT增強(qiáng)掃描對食管管腔內(nèi)情況顯影欠佳[1-3]。因此，臨床上常聯(lián)合使用兩種方法[4-7]。在行食管CT增強(qiáng)掃描時，同時口服對比劑，使食管管腔充盈，可增強(qiáng)食管內(nèi)部顯影的效果。臨床常用的消化道口服對比劑有硫酸鋇和碘水，但對于食管CT增強(qiáng)掃描效果一般。近年來，本院配制了一種口服糊狀碘對比劑（以下簡稱碘糊），應(yīng)用于食管CT增強(qiáng)，食管顯影的圖像清晰、不良反應(yīng)輕微、患者接受度好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2004年7月至2019年12月本院收治的150例食管CT增強(qiáng)掃描患者，男83例，女67例；年齡18～75歲，平均（41.34±14.27）歲。根據(jù)口服對比劑的不同分為3組，各50例。其中硫酸鋇組男25例，女25例；年齡18～66歲，平均（40.91±12.16）歲。碘水組男28例，女22例；年齡23～68歲，平均（39.56±11.68）歲。碘糊組男30例，女20例；年齡21～75歲，平均（43.35±9.42）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 150例患者均為心房顫動患者（射頻消融手術(shù)前行多層螺旋CT測量左心房食管間距離，測量過程中需良好的食管顯影），硫酸鋇組采用硫酸鋇溶液（將30 g硫酸鋇粉加入100 ml熱水中）作為口服對比劑；碘水組采用3%的碘水（將10 ml 76%泛影葡胺加入120 ml熱水中）作為口服對比劑；碘糊組采用3%的碘糊作為口服對比劑，早期17例患者的碘糊配制使用的是泛影葡胺（先將10 ml 76%泛影葡胺加入120 ml熱水中配制出3%的碘水，再將配制好的碘水按4∶1的比例加入市售南方黑芝麻糊中攪拌成糊狀），后期33例患者使用非離子型對比劑（選用與患者靜脈造影劑相同的非離子型對比劑制作碘糊對比劑，取30%～37%的非離子型對比劑10 ml，按對比劑含碘量加入90～120 ml熱水，配置成3%的碘水。再將配制好的碘水按4∶1的比例加入市售南方黑芝麻糊中攪拌成糊狀）。

圖像質(zhì)量評估：由3名主治醫(yī)師以上的影像診斷醫(yī)師評估檢查圖像質(zhì)量，2或3名影像診斷醫(yī)師意見相同時為最終質(zhì)量評估結(jié)果。圖像質(zhì)量評判內(nèi)容包括：食管充盈程度、食管壁顯示情況、食管周圍血管顯示情況。按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：I級（優(yōu)），食管充盈良好、食管壁顯示清晰、食管周圍主要血管及分支清楚；Ⅱ級（良），食管充盈一般，食管壁顯示尚可，食管周圍主要血管顯示良好，但分支較少或顯示不清；Ⅲ級（差），食管充盈不良，食管壁顯示不良，食管周圍主要血管不能顯示。

增強(qiáng)掃描參數(shù)及對比劑服用方法：患者仰臥于掃描床上（足先進(jìn)），掃描前口服對比劑5口，并口含1口（約20 ml）備用。定位像準(zhǔn)備好后，開始掃描前，聽從語音提示咽下，同時開始掃描。采用雙源CT（Somatom Definition）進(jìn)行掃描，首先掃描屏氣正位和側(cè)位定位像，然后采用高壓注射器（Ulrich medical，Germany）用團(tuán)注追蹤程序（Bolus Tracking）心電門控自動觸發(fā)技術(shù)監(jiān)測升主動脈增強(qiáng)過程，觸發(fā)點(diǎn)定于主動脈弓平面，閾值90 HU，進(jìn)行增強(qiáng)掃描（computed tomography angiography，CTA）。采用各種非離子型碘對比劑，用量80～100 ml，注射速率為每秒4.5～5 ml。掃描類型：心臟螺旋，掃描范圍自主動脈弓至心臟膈面，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直64 mm×0.6 mm，管電壓20 kV，設(shè)置電流400 mAs，開啟CARE Dose 4D自動調(diào)節(jié)毫安秒，旋轉(zhuǎn)時間為每周0.33 s。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組圖像質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

碘糊組圖像質(zhì)量優(yōu)于硫酸鋇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.32，P＜0.01）；碘糊組圖像質(zhì)量優(yōu)于碘水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.07，P＜0.01）；碘水組與硫酸鋇組圖像質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.24），見表1。

表1 3組圖像質(zhì)量比較[n（%）]Table 1 Comparison of image quality among the three groups[n(%)]

3 討論

CT檢查食管時，為使食管更好地顯影，讓患者在掃描前口服對比劑是一個有效的方法。由于目前國內(nèi)無商品化的食管專用顯影劑，大多為各單位自行配制，種類及配制方法各異。鋇劑、碘水，碘糊應(yīng)用于食道顯影均可見報(bào)道。

鋇劑是一種常用的陽性對比劑，由于其具有腸道不吸收的特性，因此，常用于口服消化道顯影劑。鋇劑易導(dǎo)致胃腸道活動能力下降、誤吸、便秘、靜脈內(nèi)滲，對于急性胃腸道穿孔、食管氣管瘺、疑有先天性食管閉鎖、近期內(nèi)有食管靜脈破裂大出血、咽麻痹、有明確腸道梗阻患者禁止使用。對于急性上消化道出血、習(xí)慣性便秘、老年患者以及新生兒及兒童、孕婦及哺乳期婦女也應(yīng)慎用[2，8-9]。此外，鋇劑成分中配加一定量阿拉伯膠和淀粉，有極強(qiáng)的黏度和收斂作用，易滯留于食管內(nèi)，水分吸收后，可形成鋇石[2，8-9]。硫酸鋇溶液不但消化道反應(yīng)較多見，且口感差，患者吞咽較困難，反胃與嗆咳發(fā)生率較高，因此，CT增強(qiáng)掃描時部分患者配合不好，影響影像質(zhì)量。此外硫酸鋇在食道顯影過高，有時會產(chǎn)生偽影，也可影響顯影質(zhì)量。本研究硫酸鋇組患者中40%的圖像質(zhì)量為Ⅱ級，大多與以上原因相關(guān)。鑒于以上原因，目前多數(shù)醫(yī)院傾向于使用水溶性碘對比劑代替鋇劑進(jìn)行食管CT顯影，本院也從2007年開始改用碘水代替硫酸鋇進(jìn)行食管CT顯影。

碘水在消化道顯影中效果良好[9-11]，常用濃度為2%～3%[12]，配制方法簡單，只需將適量碘對比劑加入一定水溶液即可。臨床上最常用的是復(fù)方泛影葡胺，76%復(fù)方泛影葡胺含碘量為370 mg/ml，因此，將10 ml 76%泛影葡胺加入120 ml水溶液中，即可配制出3%的碘水。使用碘水顯影后患者消化道反應(yīng)減少，由于口感尚可，反胃與嗆咳發(fā)生率降低，掃描時患者配合度明顯提高。但由于食管特殊的生理結(jié)構(gòu)，使用碘水進(jìn)行食管顯影時，碘水通過快，在食管內(nèi)難以停留，且無法使食管管腔充分充盈，因此，在CT影像上食管較消化道其他位置顯影差[13]。因此，雖然在消化道反應(yīng)方面碘水較硫酸鋇有優(yōu)勢，但在食管內(nèi)停留與食管充盈方面，碘水與硫酸鋇相比卻處于劣勢。本研究碘水組患者中II級影像率高達(dá)58%，分析原因?yàn)?，部分?jié)段食管無對比劑停留且食管充盈欠佳。

為解決以上問題，國內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用碘糊代替碘水進(jìn)行食管顯影，取得優(yōu)良的CT成像效果[13-16]。由于缺乏統(tǒng)一的配制標(biāo)準(zhǔn)，各家機(jī)構(gòu)使用的增稠劑種類、對比劑種類、碘濃度各不相同?？紤]到市售南方黑芝麻糊取材方便、價格低廉、口感很好，本研究在羅銀燈等[16]的碘糊配制方法上加以改進(jìn)，使用3%碘水調(diào)和芝麻糊配制成3%碘糊進(jìn)行食管CT顯影，效果良好。本研究結(jié)果顯示，由此配制的碘糊口感好、易吞咽、食管停留時間長、食管充盈好，碘糊組94%的患者獲得I級的影像質(zhì)量，明顯優(yōu)于硫酸鋇組和碘水組。碘糊組早期17例患者的碘糊配制使用的是泛影葡胺，后期33例患者使用的是非離子型對比劑。這一更改主要是考慮到口服碘對比劑可經(jīng)胃腸道吸收，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相同的不良反應(yīng)[17-19]，在這方面非離子型對比劑優(yōu)于泛影葡胺。此外，泛影葡胺是一種高滲溶液，滲透壓是血液的5～8倍，易引起血容量增多、肺動脈壓升高、血栓形成等不良反應(yīng)[20]。因此，近年來本院改用了非離子型碘對比劑代替復(fù)方泛影葡胺配制3%的碘糊，食道顯影的影像質(zhì)量相同，并減少了過敏、血容量增多等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。本院選用與患者靜脈對比劑相同的非離子型對比劑制作碘糊，具有以下兩方面優(yōu)勢：①消化道與靜脈對比劑同源，增強(qiáng)圖像對比度更好；②由于目前靜脈造影大多選用離子型對比劑，留取靜脈造影時剩余的對比劑代替泛影葡胺配制碘糊可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時提高工作效率。

口服對比劑在食管CT掃描中的需求日益增加。本院配制的3%碘糊對比劑具有取材方便、配制簡單、圖像顯影清晰、消化道反應(yīng)輕微，口感接受度好的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。由于缺乏針對食管顯影的大型前瞻性研究，最佳的口服對比劑種類、濃度、性狀還有待進(jìn)一步研究。