李京輝，曲海，吳玉娟，楊賀英，朱明

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650051）

重型顱腦損傷患者的臨床治療關(guān)鍵在于確保重要器官的血氧灌溉量與消耗量平衡，以維持身體正常的新陳代謝。營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者臨床救治的重要手段，以往臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持的側(cè)重點(diǎn)在于補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)素，隨著臨床對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程以及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝途徑研究的深入，發(fā)現(xiàn)不同的支持方式對(duì)于疾病的預(yù)后具有不同的影響[1-3]。重型顱腦損傷患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，這主要是由于患者多存在食欲下降、消化功能障礙以及體液丟失等情況；同時(shí)，疾病的出現(xiàn)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率及骨骼肌分解代謝率升高，若重型顱腦損傷患者需要行機(jī)械通氣，會(huì)進(jìn)一步影響胃腸道功能以及能量需求。重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，為重型顱腦損傷患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。早期營(yíng)養(yǎng)支持能進(jìn)一步降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者的住院時(shí)間。目前營(yíng)養(yǎng)支持方法可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩種?；诖?，本研究旨在分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者免疫功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重型顱腦損傷患者90例作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各45例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡47～68歲，平均年齡（58±5）歲；出血量26～78 ml，平均（58±6）ml；右側(cè)丘腦出血11例，左側(cè)丘腦出血8例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血12例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血14例。研究組男26例，女19例；年齡45～67歲，平均（52±4）歲；出血量26～79 ml，平均出血量（53±3）ml；右側(cè)丘腦出血12例，左側(cè)丘腦出血10例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血10例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血13例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者及家屬均簽署知情同意書(shū)；所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷；符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)存在顱腦損傷病灶，出現(xiàn)意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≤8分，持續(xù)時(shí)間＞6 h；均接受顱腦修復(fù)手術(shù)治療；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并小腦、腦葉、腦干等出血患者；嚴(yán)重意識(shí)性障礙綜合征患者；其他原因誘發(fā)的腦出血；顱內(nèi)占位病變及其他腦部惡性腫瘤疾?。话橛袊?yán)重凝血功能及肝腎功能障礙性患者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，給予腸外營(yíng)養(yǎng)5 d后改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。研究組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，在進(jìn)入ICU 24～48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。兩組患者目標(biāo)熱量均為104～125 kJ/（kg·d）、氮量均為0.15～0.20 g/（kg·d），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑選擇百普利，采用鼻胃管持續(xù)24 h輸注的方式，初始計(jì)量為每小時(shí)25 ml，24 h后逐漸增加至每小時(shí)80 ml，輸注過(guò)程中密切觀察患者的耐受情況，若出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)時(shí)，需調(diào)節(jié)輸注劑量與速度。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后IgG、IgA、IgM以及CD4、CD8計(jì)數(shù)。比較兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率，包括腦膿腫、腦膜炎、腦脊髓炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后IgG、IgA、IgM比較 治療前，兩組IgG、IgA、IgM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組IgG、IgA、IgM均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后IgG、IgA、IgM比較（±s，g/L）Table 1 Comparison of IgG,IgAand IgMbetween the two groups before and after treatment(x±s,g/L)

表1 兩組治療前后IgG、IgA、IgM比較（±s，g/L）Table 1 Comparison of IgG,IgAand IgMbetween the two groups before and after treatment(x±s,g/L)

注：IgG，免疫球蛋白G；IgA，免疫球蛋白A；IgM，免疫球蛋白M

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2.2 兩組治療前后CD4、CD8計(jì)數(shù)比較 治療前，兩組CD4、CD8計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組CD4、CD8計(jì)數(shù)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CD4、CD8計(jì)數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of CD4 and CD8 count between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后CD4、CD8計(jì)數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of CD4 and CD8 count between the two groups before and after treatment(±s)

注：CD4、CD8，免疫細(xì)胞

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2.3 兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較 研究組并發(fā)顱內(nèi)感染總發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的15.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of intracranial infection between the two groups[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者多存在全身性炎癥反應(yīng)，屬于機(jī)體有益防御反應(yīng)之一，若炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，可能導(dǎo)致糖、脂肪以及蛋白質(zhì)代謝失衡，從而產(chǎn)生代謝與分解亢進(jìn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降等問(wèn)題，容易誘發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。重型顱腦損傷患者由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率升高，機(jī)體能量代謝量增加，因此，產(chǎn)生負(fù)氮平衡狀態(tài)，臨床研究指出機(jī)體蛋白合成水平與機(jī)體損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。營(yíng)養(yǎng)支持能提高合成水平，從而改善負(fù)氮平衡[1]。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于重型顱腦損傷患者的臨床救治具有重要作用，不僅關(guān)系重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)直接影響患者的預(yù)后。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是確保機(jī)體生理狀態(tài)的基本物質(zhì)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持不僅為機(jī)體提供能量，維持正氮平衡，同時(shí)，還為促進(jìn)組織細(xì)胞修復(fù)、功能調(diào)整提供支持，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持不僅為患者提供營(yíng)養(yǎng)，還保護(hù)重型顱腦損傷患者胃腸功能，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于維持患者營(yíng)養(yǎng)代謝水平、調(diào)節(jié)免疫功能等方面具有重要的作用[2]。目前，營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的在于為細(xì)胞提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持組織器官的正常功能，從而提高身體的免疫力與抵抗力。

營(yíng)養(yǎng)支持方法主要分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種。腸外營(yíng)養(yǎng)主要是利用靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液實(shí)現(xiàn)，且在臨床應(yīng)用中效果顯著；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則主要是通過(guò)鼻腸胃管輸注營(yíng)養(yǎng)液，能有效改善胃腸功能，從而預(yù)防胃腸屏障萎縮的發(fā)生。腸外營(yíng)養(yǎng)是以往重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的主要方法，能預(yù)防胃腸蠕動(dòng)不足導(dǎo)致的胃腸內(nèi)容物堆積，引起腸道菌群位移甚至是腸梗阻的情況。近年來(lái)，研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效刺激胃腸蠕動(dòng)，從而調(diào)節(jié)胃腸菌群，刺激胃腸激素分泌，直接攻擊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而改善腸道黏膜屏障功能；同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合重型顱腦損傷患者的生理狀態(tài)，且安全性更高[3]。因此，在腸道功能允許的情況下，需優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)對(duì)于重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有直接影響。以往臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持可能加重器官負(fù)擔(dān)，不利于疾病控制。但是隨著臨床研究的不斷深入，人們對(duì)于重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持有了更深入的了解，患者遭受?chē)?yán)重外傷時(shí)，炎癥反應(yīng)可能會(huì)引起代謝反應(yīng)異常，導(dǎo)致合成功能下降，從而出現(xiàn)器官衰竭的情況。因此，需盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[4-6]。對(duì)于攝入不足引起的營(yíng)養(yǎng)不良患者，需在潛在階段開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持。針對(duì)ICU患者，由于剛進(jìn)入ICU時(shí)多存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的特點(diǎn)，因此，何時(shí)開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍存在爭(zhēng)議。有研究指出，重型顱腦損傷患者入住ICU 48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能獲得較好的應(yīng)用效果[7-8]。有學(xué)者認(rèn)為，重型顱腦損傷患者在入院24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能降低體質(zhì)量下降幅度，從而改善負(fù)氮平衡狀態(tài)，進(jìn)一步降低患者感染以及死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究結(jié)果表明，治療前，兩組IgG、IgA、IgM以及CD4、CD8計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組IgG、IgA、IgM以及CD4、CD8計(jì)數(shù)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能進(jìn)一步改善重型顱腦損傷患者的免疫功能，從而提高蛋白質(zhì)合成能力，有助于加速疾病轉(zhuǎn)歸，促使患者早日康復(fù)出院。本研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)顱內(nèi)感染的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在防治術(shù)后感染并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)更佳。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，能進(jìn)一步改善重型顱腦損傷患者的免疫功能與蛋白質(zhì)代謝情況，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。