陶振京，吳志強(qiáng),羅運(yùn)倉

股骨轉(zhuǎn)子部位的血循環(huán)較為活躍，在骨折之后比較容易愈合，但是高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于其自身免疫系統(tǒng)和機(jī)體功能較弱，術(shù)后恢復(fù)性較差，且需要長期臥床，容易引起其他并發(fā)癥，采用科學(xué)的治療方法顯得尤為重要[1]。人工股骨頭置換主要應(yīng)用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[2]。2014年1月～2020年6月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定和骨水泥型股骨頭置換兩種方法治療122例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共納入122例，均為閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折。根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組，每組61例。① 觀察組：采用骨水泥型股骨頭置換治療。男42例，女19例，年齡76～95(81.8±3.9)歲?；紓?cè)：左側(cè)38例，右側(cè)23例。骨折Evans分型：ⅢA型29例，ⅢB型18例，ⅢC型14例。合并癥：高血壓26例，心臟病15例。② 對照組：采用PFNA固定治療。男41例，女20例，年齡75～95(82.3±4.1)歲?；紓?cè)：左側(cè)35例，右側(cè)26例。骨折Evans分型：ⅢA型30例，ⅢB型17例，ⅢC型14例。合并癥：高血壓30例，心臟病12例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組入院后至手術(shù)時(shí)間3～5 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對照組 全身麻醉?；颊哐雠P位，持續(xù)牽引復(fù)位骨折，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對位對線良好，在大轉(zhuǎn)子上方做4 cm切口，逐層切開，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，取頂點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)開口，將導(dǎo)針置入，順著導(dǎo)針擴(kuò)髓，置入PFNA主釘并調(diào)整置入深度，連接導(dǎo)向器，通過套筒將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針置入至股骨頭關(guān)節(jié)下方8 mm處，最后擴(kuò)張外側(cè)皮質(zhì)順時(shí)針打入螺旋刀片，并用遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對位對線良好，縫合切口，包扎。

1.2.2觀察組 硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呓?cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開，盡量保留臀中肌在大轉(zhuǎn)子上的附著點(diǎn)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折及髖關(guān)節(jié)，清理凝血塊及游離的碎骨塊。在小轉(zhuǎn)子上1. 5 cm 處截骨，將小轉(zhuǎn)子及股骨距復(fù)位，重建大小轉(zhuǎn)子及股骨距，恢復(fù)轉(zhuǎn)子部解剖結(jié)構(gòu)，并用張力帶鋼絲捆扎固定處理骨折或持骨器臨時(shí)固定骨折處。開口器開口，從小到大依次逐漸擴(kuò)大股骨髓腔，安裝股骨遠(yuǎn)端髓腔塞，防止骨水泥流向遠(yuǎn)端，攪拌骨水泥并注入股骨髓腔內(nèi)，置入骨水泥型長柄假體，注意假體頸與股骨額狀面保持15°前傾角，等待骨水泥硬化凝固。取長度合適的假體頸，安裝雙極人工頭，將關(guān)節(jié)復(fù)位牽引患肢，檢查關(guān)節(jié)的松緊度，并活動(dòng)各關(guān)節(jié)，檢查假體穩(wěn)定程度，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)假體位置良好，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理觀察組：術(shù)后第2天拔除引流管。兩組使用常規(guī)廣譜抗生素2～3 d預(yù)防感染。術(shù)后功能鍛煉：① 觀察組：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈及股四頭肌訓(xùn)練，最大限度主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)及抗阻訓(xùn)練，做股四頭肌等長收縮及抬高患肢鍛煉，屈髖、屈膝30°～40°。術(shù)后第2～3天在床上進(jìn)行患肢滑行運(yùn)動(dòng)，屈髖、屈膝40°～60°。術(shù)后第4～14天患者在床上進(jìn)行充分鍛煉后，鼓勵(lì)其盡早下床功能鍛煉，在家人的攙扶下、借助助行器或雙拐行走，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，外展15°，外旋10°。術(shù)后第3～4周門診復(fù)查指導(dǎo)患者扶拐部分負(fù)重功能鍛煉。② 對照組：術(shù)后第1～2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸等踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3～4次。術(shù)后第3～5天可抬高患肢進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，并利用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患肢主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉以不痛或自覺有疲乏感為宜。屈髖、屈膝20°～30°。術(shù)后第2～4周在床上進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，但屈髖、屈膝一般不宜超過90 °。4周后床邊不負(fù)重活動(dòng)及扶雙拐或助行器行不負(fù)重功能練習(xí) 。

1.4觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。② 骨折復(fù)位及愈合情況。③ 疼痛VAS評分和Harris評分。④ 末次隨訪時(shí)扶拐情況和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量、住院時(shí)間觀察組少(短)于對照組，手術(shù)時(shí)間對照組短于觀察組，兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組骨折復(fù)位情況、愈合時(shí)間比較① 骨折復(fù)位情況：術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示，觀察組55例解剖復(fù)位，骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整；4例功能復(fù)位；2例復(fù)位不良，其中1例存在成角旋轉(zhuǎn)。對照組54例解剖復(fù)位，骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整；6例功能復(fù)位；1例復(fù)位不良，存在短縮。② 骨折愈合時(shí)間：觀察組為3～4(3.6±0.2)個(gè)月，對照組為 3～6(4.4±1.2)個(gè)月，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組下肢疼痛、功能評分比較見表2。① 疼痛VAS評分：術(shù)后第1天觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 末次隨訪Harris評分：觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組下肢疼痛、功能評分比較[n=61,分，

2.4 兩組末次隨訪時(shí)扶拐情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較① 扶拐行走：觀察組54例棄拐行走，7例需扶拐行走；對照組43例棄拐行走，18例需扶拐行走。② 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：觀察組屈曲90°～130°，伸直0°～20°; 對照組屈曲60°～120°，伸直10°～40°。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥：1例肺部感染，1例尿路感染，1例假體松動(dòng)，1例髖關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%；對照組術(shù)后20例發(fā)生并發(fā)癥：5例肺部感染，6例尿路感染，6例褥瘡，3例骨折畸形愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.79%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.671，P<0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～10。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者主要為老年人，多因行走或者運(yùn)動(dòng)期間跌倒所致。研究[3]顯示，隨著患者年齡增加而導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，可能會(huì)增加股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生概率。臨床上通常采用非手術(shù)治療此種類型疾病，以降低患者身體的負(fù)擔(dān)和壓力。針對部分嚴(yán)重的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，可以采用手術(shù)方法以達(dá)到預(yù)期治療效果，但手術(shù)治療時(shí)，需關(guān)注高齡患者的身體狀況、手術(shù)適應(yīng)能力與其他合并癥。部分高齡患者患有不同程度的慢性支氣管炎、糖尿病與心血管疾病等，為手術(shù)治療的開展帶來了一定困難[4]。

圖1 患者，女，81歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢB型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折分離、移位，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，大小轉(zhuǎn)子開始出現(xiàn)骨痂；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體位置良好 圖2 患者，男，89歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢB型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折分離、移位，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，骨折愈合良好 圖3 患者，女，95歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示大小轉(zhuǎn)子周圍骨痂包繞良好 圖4 患者，女，83歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后 1年X線片，顯示假體位置良好 圖5 患者，女，81歲，1年前右股骨轉(zhuǎn)子間骨折行骨水泥型股骨頭置換，1年后再次摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折分離、移位，右側(cè)假體位置良好；B.術(shù)后X線片，顯示左側(cè)假體位置良好

圖6 患者，女，76歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后 X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線周圍出現(xiàn)骨痂；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，骨痂已包繞骨折線 圖7 患者，女，75歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢA型，采用PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線周圍出現(xiàn)骨痂；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，骨痂已包繞骨折線 圖8 患者，男，75歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢB型，采用PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，無髖內(nèi)、外翻畸形；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，可見部分骨痂生成；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，骨痂已包繞骨折線 圖9 患者，女，75歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢA型，采用PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及大小轉(zhuǎn)子骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，對位對線良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，骨痂已包繞骨折線；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折完全愈合 圖10 患者，女，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及大小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后X線片，顯示對位對線良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線周圍出現(xiàn)骨痂；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，骨痂已包繞骨折線

本研究比較PFNA固定和骨水泥型股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、住院時(shí)間觀察組少(短)于對照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間對照組短于觀察組(P<0.05)；骨折愈合時(shí)間觀察組短于對照組(P<0.05)；疼痛VAS評分術(shù)后第1天觀察組低于對照組(P<0.05)，末次隨訪時(shí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪Harris評分觀察組高于對照組(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)。相較于PFNA固定，骨水泥型股骨頭置換解決了術(shù)中固定不牢固問題，在固定時(shí)遵循了生物力學(xué)原理，根據(jù)人體負(fù)重時(shí)髖部的受壓程度，對骨水泥型的構(gòu)件的承重力進(jìn)行了優(yōu)化，提升至髖骨受力，股骨近端的應(yīng)力減小[5-7]。初次接受骨水泥型股骨頭置換的患者，能夠在術(shù)后迅速恢復(fù)健康，并能盡早下地進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練，減少了術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，患者髖關(guān)節(jié)功能可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到傷前水平。