馬江川,石 鑄, 王 剛,毛 劍,楊軍榮, 陳 江

骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為老年人，常伴有高血壓、冠心病等疾病，非手術(shù)治療并發(fā)癥多、病死率高。手術(shù)治療有利于患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。2017年1月～2019年12月，我科采用InterTan髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘治療48例骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較3種內(nèi)固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究48例，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為3組，各16例。① InterTan組：采用InterTan髓內(nèi)釘固定，男6例，女10例，年齡75～94(82.0±2.4)歲；髖部骨密度T值-3.7～-2.6(-2.8±0.5)SD；右側(cè)9例，左側(cè)7例；致傷原因：跌倒傷13例，車禍傷3例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例；合并癥：高血壓6例，高血脂3例，糖尿病4例，氣管炎、肺氣腫2例；傷后至手術(shù)時間2～7(4.8±0.6)d。② PFNA組：采用PFNA固定，男5例，女11例，年齡75～99(83.2±4.6)歲；髖部骨密度T值-3.6～-2.5(-2.8±0.3) SD；右側(cè)11例，左側(cè)5例；致傷原因：跌倒傷15例，車禍傷1例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型4例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例；合并癥：高血壓5例，高血脂4例，糖尿病4例，氣管炎、肺氣腫2例；傷后至手術(shù)時間 2～8(5．1±0.8)d 。③ Gamma釘組：采用Gamma釘固定，男7例，女9例，年齡74～96(81.6±4.4)歲；髖部骨密度T值-3.7～-2.6(-2.8±0.3)SD；右側(cè)10例，左側(cè)6例；致傷原因：均為跌倒傷；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例；合并癥：高血壓4例，高血脂4例，糖尿病3例，氣管炎、肺氣腫4例；傷后至手術(shù)時間3～8(5.1±0.6)d。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3種內(nèi)固定材料均由山東威高公司生產(chǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。手術(shù)由同一位醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方式全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床，C臂機(jī)透視下予以牽引、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋復(fù)位，足踝部稍高于水平面。① InterTan組：于大轉(zhuǎn)子近端做切口，切開筋膜直至大轉(zhuǎn)子頂點，透視導(dǎo)針正、側(cè)位均在股骨頸中1/2，尖頂距<25 mm，首先擰入鎖定螺釘，接著擰入拉力螺釘，再擰緊鎖定螺釘，安裝遠(yuǎn)端鎖釘防旋。② PFNA組：于股骨大轉(zhuǎn)子中前1/3偏內(nèi)0.5 cm處開口，導(dǎo)針居于股骨頸中下 1/3，插入主釘，打入螺旋刀片并錨定，安裝遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘。③ Gamma釘組：于大轉(zhuǎn)子頂點開口，透視下插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，將Gamma釘旋轉(zhuǎn)插入髓腔，擰入近端滑動螺釘，安裝遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 術(shù)后處理3組術(shù)后處理相同：① 行雙下肢氣壓泵治療，24 h內(nèi)使用頭孢類抗生素2次，術(shù)后6 h即開始注射那曲肝素3 075 U/d×7 d。② 抗骨質(zhì)疏松治療：隨訪期間口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥,1 200 mg/d)和阿法骨化醇(重慶藥友制藥,0.5 μg/d)；肌肉注射1個月鮭降鈣素(諾華制藥,100 IU，qod)。③ 功能鍛煉：麻醉作用消失后即開始行主動踝泵功能鍛煉；術(shù)后第1天即鼓勵患者半臥位行股四頭肌等張收縮及小腿直腿抬高鍛煉，被動屈膝、屈髖鍛煉；術(shù)后第2天床上坐起，主動屈髖、屈膝功能鍛煉；2周后開始扶雙拐不負(fù)重下地行走，X線片顯示部分骨痂形成可逐步下床負(fù)重行走，患肢初始負(fù)重10 kg，每周增加5 kg，直到X線片顯示骨痂形成、骨折線消失方可在保護(hù)下完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下床負(fù)重時間、骨折愈合時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間18～28個月。

2.1 3組手術(shù)情況比較見表1。切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下床負(fù)重時間InterTan組和PFNA組均優(yōu)于Gamma釘組(P<0.05)；切口長度、首次下床負(fù)重時間InterTan組均短(早)于PFNA組(P<0.05)；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)InterTan組與PFNA組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組骨折復(fù)位及愈合情況比較① InterTan組：術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定穩(wěn)定；骨痂形成時間3～4(3.12±1.12)周；骨折愈合時間9～13(11.11±3.02)周。② PFNA組：術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好，髖內(nèi)翻畸形矯正，內(nèi)固定穩(wěn)定；骨痂形成時間3～5(3.75±1.23)周；骨折愈合時間10～14(11.83±3.42)周。③ Gamma釘組：術(shù)后X線片顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置滿意；骨痂形成時間4～6(4.24±1.35)周；骨折愈合時間10～17(13.76±4.08)周。骨痂形成時間、骨折愈合時間InterTan組和PFNA組均短于Gamma釘組(P<0.05)，InterTan組均短于PFNA組(P<0.05)。

表1 3組手術(shù)情況比較

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較① InterTan組：譫妄3例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率4/16；② PFNA組：譫妄3例，深靜脈血栓1例,螺旋刀片切出、退釘1例，并發(fā)癥發(fā)生率5/16；③ Gamma釘組：譫妄3例，深靜脈血栓1例，頭釘切出、退釘1例,腦梗死1例，股骨頸短縮1例，髖內(nèi)翻1例，并發(fā)癥發(fā)生率8/16。并發(fā)癥發(fā)生率InterTan組和PFNA組均低于Gamma釘組(P<0.05)，InterTan組與PFNA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 3組髖關(guān)節(jié)功能比較見表2。術(shù)后12個月采用Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率InterTan組和PFNA組均高于Gamma釘組(P<0.05)，InterTan組和PFNA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 3組典型病例見圖1～9。

表2 術(shù)后12個月3組髖關(guān)節(jié)功能比較(例)

圖1 患者，女，86歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線涉及小轉(zhuǎn)子，股骨近端外側(cè)壁完整，頸干角縮小；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定穩(wěn)定；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折愈合良好 圖2 患者，男，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅴ型，行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A. 術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對位對線差；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定、無松動

圖3 患者，女，82歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-JensenⅢ型，行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A. 術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定無松動 圖4 患者，女，86歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對位對線差；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定穩(wěn)定；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定 圖5 患者，男，85歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅴ型，行PFNA固定治療 A. 術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對位對線差；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折線模糊；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定無松動 圖6 患者，女，79歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行PFNA固定治療 A. 術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折涉及小轉(zhuǎn)子，股骨距不完整，對位對線差；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定

圖7 患者，男，88歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行Gamma釘固定治療 A. 術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對位對線差；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定穩(wěn)定；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定 圖8 患者，女，87歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行Gamma釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨距不完整，頸干角縮小，對位對線差；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定無松動 圖9 患者，女，81歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅲ型，行Gamma釘固定治療 A. 術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對位對線差；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折臨床愈合；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定穩(wěn)定

3 討論

老年人當(dāng)骨質(zhì)強(qiáng)度降低、骨量減少時，骨的微結(jié)構(gòu)破壞，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且多為粉碎不穩(wěn)定性骨折，術(shù)中復(fù)位困難，術(shù)后骨折復(fù)位容易丟失，導(dǎo)致髖內(nèi)外翻，因此要求堅強(qiáng)牢固的內(nèi)固定以便患者能早期主動及被動活動，防止骨折后長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥發(fā)生。固定方式包括髓內(nèi)固定和髓外固定。髓外固定屬于偏心固定,力臂較長,應(yīng)力相對集中在遠(yuǎn)端螺釘，抗旋轉(zhuǎn)性和把持力均較差。髓內(nèi)固定應(yīng)力相對分散，遮擋少，抗旋轉(zhuǎn)，把持力好[2]。本研究采用InterTan、PFNA、Gamma釘3種髓內(nèi)固定方式治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

Gamma釘采用近端拉力螺釘與髓內(nèi)釘聯(lián)結(jié)，遠(yuǎn)端鎖釘固定，避免旋轉(zhuǎn)和短縮，但由于插入髓內(nèi)釘可能使骨折塊分離，且不能固定小轉(zhuǎn)子，不能提供足夠的穩(wěn)定性，不利于骨折早期愈合，還會出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，有時還可導(dǎo)致股骨干骨折。本研究結(jié)果顯示，首次下床負(fù)重時間、骨痂形成時間及骨折愈合時間InterTan組和PFNA組均優(yōu)于Gamma釘組(P<0.05)，Gamma釘組發(fā)生螺旋刀片切出、退釘1例,股骨頸短縮1例，髖內(nèi)翻1例。

PFNA主釘近端是圓柱形，不利于控制外側(cè)壁缺損的轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生旋轉(zhuǎn)，螺旋刀片具有角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，打入主釘避免了骨質(zhì)丟失，將松質(zhì)骨填壓，減少了骨折端骨量吸收，避免產(chǎn)生塌陷，同時增加螺旋刀片把持力。但術(shù)后仍可能發(fā)生螺旋刀片切出及退出，大多與術(shù)中復(fù)位不良有關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組發(fā)生螺旋刀片切出、退釘1例。

InterTan 髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點：① 主釘設(shè)計12°前傾角，符合人體工程學(xué)設(shè)計；主釘近端采用梯形截面設(shè)計，利于抗旋轉(zhuǎn)，適合外側(cè)壁粉碎性或者外側(cè)壁缺損的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。② 股骨近端鎖定螺釘和拉力螺釘?shù)慕M合為橢圓形，便于骨折斷端加壓，同時有利于抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定；組合螺釘可避免近端螺釘向內(nèi)側(cè)移位、遠(yuǎn)端螺釘向外側(cè)移位，降低了退釘、頭釘穿出以及髖內(nèi)翻的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，InterTan組未發(fā)生頭釘切割、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻。③ 聯(lián)合鎖釘能擠壓周圍松質(zhì)骨，保存了局部骨量，使本來較疏松的松質(zhì)骨更加緊密，利于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。本研究結(jié)果顯示，切口長度、首次下床負(fù)重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間InterTan組均優(yōu)于PFNA組和Gamma釘組(P<0.05)

綜上所述，3種內(nèi)固定均可有效治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但是InterTan髓內(nèi)釘固定具有切口小、首次下床負(fù)重時間短、骨折愈合時間短的優(yōu)點。