陶永麗，李 紅，許 涵，唐 文，楊曉春

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像診斷科，江蘇 蘇州 215000)

克羅恩病(Crohn disease, CD)為慢性透壁性炎癥性腸病，病因不明，臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部包塊及肛周瘺管等。內(nèi)鏡檢查是診斷CD的金標(biāo)準(zhǔn)。CD簡(jiǎn)化內(nèi)鏡下評(píng)分(simple endoscopic score for CD, SES-CD)有助于評(píng)估病情，且計(jì)算簡(jiǎn)單，是目前應(yīng)用最多的內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)[1]。MRI現(xiàn)已逐漸用于診斷CD及長(zhǎng)期隨訪。磁共振活動(dòng)指數(shù)(magnetic resonance index of activity, MaRIA)指標(biāo)包括腸壁厚度、相對(duì)強(qiáng)化程度、水腫及潰瘍，應(yīng)用廣泛[2-4]，但存在計(jì)算復(fù)雜、腸壁較薄時(shí)選取ROI誤差大等缺點(diǎn)；為此ORDS等[5]提出了簡(jiǎn)化MaRIA(simplified MaRIA, MaRIAs)。本研究以SES-CD為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察MaRIAs評(píng)估CD活動(dòng)性的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年6月79例就診于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院的CD患者，男54例，女25例，年齡14～55歲，中位年齡29歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②于1周內(nèi)接受MR腸道成像(MR enterography, MRE)、回結(jié)腸鏡檢查、糞便鈣衛(wèi)蛋白(faecal calprotectin, FC)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡或MR圖像質(zhì)量不佳；②檢測(cè)FC前1周內(nèi)曾服用非甾體類抗炎藥物；③合并腸道其他病變。檢查前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者禁食8 h。檢查前1 h每15 min口服4%甘露醇水溶液500 ml以充盈腸道，總量至少1500 ml。檢查前10 min經(jīng)臀部肌內(nèi)注射10 mg山崀膽堿。采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，腹部相控陣線圈。囑患者仰臥、足先進(jìn)，掃描范圍為膈上至恥骨聯(lián)合水平；參數(shù)：平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列-屏氣-冠狀位，TR 3.0 ms，TE 1.52 ms，層厚5 mm，層間距0，F(xiàn)A 40°，矩陣268×206；冠狀位脂肪抑制T2W快速自旋回波序列，TR 869 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距0，F(xiàn)A 90°，矩陣280×251；冠狀位T2W快速自旋回波序列，TR 1100 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距0，F(xiàn)A 90°，矩陣376×290；優(yōu)化水脂分離技術(shù)-水相-屏氣，TR 3.8 ms，TE1 1.32 ms，TE2 2.4 ms，層厚5 mm，層間距0，F(xiàn)A 10°，矩陣252×151。

1.3 內(nèi)鏡檢查 將回結(jié)腸分為回腸末段(內(nèi)鏡可探及范圍)、右半結(jié)腸(回盲部、盲腸、升結(jié)腸)、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸(降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸)及直腸共5段。由1名具有5年以上內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科醫(yī)師實(shí)施操作，并根據(jù)SES-CD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)各腸段進(jìn)行評(píng)分(表1)：0～2分為緩解期，3～6分為輕度活動(dòng)期，≥7分且腸壁無(wú)潰瘍或潰瘍直徑<5 mm為中度活動(dòng)期，≥7分且腸壁潰瘍直徑≥5 mm為重度活動(dòng)期[6-8]；各腸段SES-CD之和為總腸段SES-CD，0～3分為緩解期，4～10分為輕度活動(dòng)期，11～19分為中度活動(dòng)期，20分及以上為重度活動(dòng)期[9]。

表1 各腸段SES-CD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 于腸鏡檢查前1天留取糞便，采用定量酶聯(lián)免疫法檢測(cè)FC，正常值范圍為30～180 μg/g。按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室程序檢測(cè)ESR和CRP，CRP正常值范圍為0～5 mg/L，ESR正常值范圍為0～20 mm/h。

1.5 MRI分析 由2名具有5年以上腹部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)、不知曉腸鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的放射科醫(yī)師進(jìn)行各腸段MaRIAs評(píng)分(圖1)[5]，MaRIAs≥1分提示CD具有活動(dòng)性，MaRIAs≥2分為重度活動(dòng)性。總MaRIAs為各腸段MaRIAs之和。意見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

圖1 MaRIAs指標(biāo)示意圖 A.病變腸段腸壁增厚>3 mm(箭)，記1分； B.腸壁水腫，脂肪抑制T2WI示病變腸壁信號(hào)高于腰大肌信號(hào)(箭)，記1分； C.病變腸壁漿膜面滲出(箭)，記1分； D.增厚腸壁出現(xiàn)潰瘍(箭)，記2分

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Shapior-Wilk法對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，2組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，3組間比較行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)，觀察MaRIAs評(píng)估CD活動(dòng)性的效能。采用Spearman法行相關(guān)性分析，|r|<0.2為極弱相關(guān)或無(wú)相關(guān)，0.2≤|r|<0.4為弱相關(guān)，0.4≤|r|<0.6為中度相關(guān)，0.6≤|r|<0.8為高度相關(guān)，0.8≤|r|<1為顯著相關(guān)。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)評(píng)價(jià)2名醫(yī)師判斷的一致性；以ICC<0.4為一致性較差，0.4≤ICC<0.6為一致性一般，0.6≤ICC<0.75為一致性較好，0.75≤ICC為一致性好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查 79例CD共395段腸段內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)狹窄。總SES-CD示緩解期CD15例(15/79，18.99%)，輕中度活動(dòng)期29例(29/79，36.71%)，重度活動(dòng)期35例(35/79，44.30%)，見(jiàn)表2。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 隨CD活動(dòng)程度加重，F(xiàn)C、CRP及ESR指標(biāo)均不同程度增高(P均<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 79例CD患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 MRE

2.3.1 MaRIAs評(píng)估CD活動(dòng)性的效能 以MaRIAs≥1分評(píng)估活動(dòng)期CD的特異度為81.37%，敏感度為85.62%，AUC為0.90(95%CI0.87～0.94)(圖2A)；以MaRIAs≥2分評(píng)估重度活動(dòng)期CD的特異度為88.15%，敏感度為85.41%，AUC為0.92(95%CI0.88～0.96)(圖2B)。

圖2 MaRIAs評(píng)估CD活動(dòng)性的ROC曲線 A.MaRIAs≥1分評(píng)估CD處于活動(dòng)期； B.MaRIAs≥2分評(píng)估CD重度活動(dòng)期

2.3.2 MaRIAs與SES-CD及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析 MaRIAs與SES-CD評(píng)估回腸末端、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸及直腸活動(dòng)性結(jié)果均呈高度相關(guān)(r=0.66、0.70、0.72、0.67、0.65，P均<0.001)?？侻aRIAs與總SES-CD顯著相關(guān)(r=0.80，P<0.001，圖3A)，與ESR、FC及CRP均高度相關(guān)(r=0.67、0.65、0.64，P均<0.001，圖3B～3D)。

圖3 總腸段MaRIAs與總SES-CD(A)、ESR(B)、FC(C)及CRP(D)的相關(guān)性分析結(jié)果

2.4 一致性分析 2名醫(yī)師評(píng)估各腸段壁厚>3 mm及水腫，回腸末段、右半結(jié)腸和左半結(jié)腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性均好(ICC均≥0.75)，評(píng)估橫結(jié)腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性較好(ICC=0.74、0.65)，而評(píng)估直腸的一致性一般(ICC=0.57、0.53)。見(jiàn)表4。

表4 2名醫(yī)師評(píng)估腸段的一致性分析(例)

3 討論

回腸鏡檢查是診斷CD的金標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)法評(píng)估腸腔外病變?nèi)缒c瘺、腹腔膿腫、腸系膜血管及淋巴結(jié)等，具有侵入性，且對(duì)腸腔狹窄患者難以施行[10-12]。近年來(lái)，MRI逐漸用于診斷CD及隨訪，可評(píng)估CD活動(dòng)性[13]，主要評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括MaRIA、Clermont指數(shù)和London指數(shù)等。近年來(lái)，ORDS等[5]通過(guò)改進(jìn)經(jīng)典MaRIA而提出MaRIAs，目前尚未獲得廣泛應(yīng)用。

本研究以SES-CD為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察MaRIAs評(píng)估CD活動(dòng)性的價(jià)值，結(jié)果表明以MaRIAs≥1分評(píng)估活動(dòng)期CD、MaRIAs≥2分評(píng)估重度活動(dòng)期CD的特異度及敏感度均較佳，且總腸段MaRIAs與總SES-CD顯著相關(guān)，可能與二者均注重評(píng)估腸壁潰瘍有關(guān)。有學(xué)者[5,14]以CD內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)(CD endoscopic index of severity, CDEIS)為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)MaRIAs與CDEIS及MaRIA均顯著相關(guān)。

炎癥指標(biāo)可在一定程度上反映疾病嚴(yán)重程度。FC為重要的腸道炎癥標(biāo)志物，且較ESR和CRP而言不易受腸道外因素影響，特異度較高，能較好地反映腸道炎癥狀況[15]。本研究發(fā)現(xiàn)MaRIAs與FC、ESR及CRP均呈高度相關(guān)，原因可能在于潰瘍可影響FC檢測(cè)結(jié)果[16]，且腸道黏膜完好的腸段可能存在黏膜下病變，即MRI顯示腸道壁厚/水腫而FC水平正常；亦有研究[17]表明FC與病變部位有關(guān)。本研究2名醫(yī)師評(píng)估回腸末段、右半結(jié)腸及左半結(jié)腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性均好，評(píng)估橫結(jié)腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性較好，而評(píng)估直腸的一致性一般，可能與其擴(kuò)張不足有關(guān)[18]。

相比MaRIA，MaRIAs具有以下優(yōu)勢(shì)：①CD為透壁性炎癥，MaRIAs以腸壁漿膜面滲出代替MaRIA中的腸壁相對(duì)強(qiáng)化程度，使計(jì)算簡(jiǎn)單、便捷，且能更準(zhǔn)確地反映炎癥情況；②MaRIA包括正常腸段記分，而MaRIAs僅納入病變腸段，更為精確；③MaRIAs無(wú)需采取增強(qiáng)掃描，可縮短檢查時(shí)間、降低檢查費(fèi)用。

綜上所述，MaRIAs可準(zhǔn)確評(píng)估CD活動(dòng)性。然而，本研究為單中心研究，樣本量較小，各期CD分布不均，且納入患者病程及藥物治療情況均有所差異，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。