韓宇家，趙詣深，梁 楠，孫 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室，吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室,吉林 長春130033)

甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(intraoperative neuromonitoring,IONM)進入中國已有十余年，有效推動了神經(jīng)保護理念的創(chuàng)新。但由于我國IONM起步較晚，研究的規(guī)模及影響力較先進國家仍存在差距，如何聚焦國際前沿?zé)狳c、把握發(fā)展趨勢、趕超先進國家亟待解決。因此，本文基于Citespace5.7.R2可視化分析軟件對數(shù)據(jù)庫中有關(guān)甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的中、英文文獻進行分析，進而構(gòu)建知識圖譜[1]，顯示IONM的發(fā)展進程與結(jié)構(gòu)關(guān)系，揭示甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的研究熱點、預(yù)測未來發(fā)展方向，以期為神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)未來的更高層次研究提供有力參考和循證依據(jù)[2-3]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

中文文獻源于CNKI，檢索條件為主題詞“甲狀腺”AND“神經(jīng)監(jiān)測”，英文文獻源于Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫，以“intraoperative neuromonitoring OR neuromonitoring OR intraoperative monitoring OR ionm OR neural monitoring”為檢索式，發(fā)表時間為建庫至 2021年7月6日，共檢索得到中文文獻372 篇、英文文獻4357 篇。由研究者通過閱讀文獻題目和摘要進行文獻篩選，根據(jù)是否為甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測領(lǐng)域相關(guān)內(nèi)容納入文獻，并排除會議摘要、信件、編輯材料等文獻后，共獲得中文文獻372 篇和英文文獻613篇。

1.2 循證可視化的研究方法

應(yīng)用Citespace5.7.R2可視化分析軟件對納入文獻的研究主題和關(guān)鍵詞、機構(gòu)等變量進行提取后聚類分析。分別形成已發(fā)表文獻的國家/地區(qū)網(wǎng)絡(luò)分析圖、中英文文獻發(fā)文機構(gòu)的社會網(wǎng)絡(luò)分析圖、英文文獻關(guān)鍵詞聚類圖及時序圖。聚類圖譜中相同顏色的節(jié)點位于同一聚類，時序圖中節(jié)點由冷色調(diào)向暖色調(diào)逐漸過渡，表示節(jié)點依時間順序漸變。

2 結(jié)果

2.1 IONM相關(guān)文獻發(fā)文情況

自1999年神經(jīng)監(jiān)測相關(guān)文獻首次被Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫收錄以來，相關(guān)SCI發(fā)文趨勢逐年增加。1999-2008年間，年發(fā)文量在10篇以下波動；自2008年起逐年上升，在2017年達到最高峰，高達79篇。而在這其中中國人發(fā)表SCI的發(fā)文量和國人發(fā)表在中國雜志的文獻量存在類似的趨勢。其中，中、英文文獻均以原始研究為主，約占 71%，其次為綜述，約占 9%。載文量>30 篇的英文雜志是 Laryngoscope(Q1 IF3.325)(n=54，8.8%)、World Journal of Surgery(Q2 IF3.352)(n=41，6.7%)和 Gland Surgery(Q2 IF2.953)(n=31，5.1%)。載文量較高的中文雜志主要為《中國實用外科雜志》(n=24，21.43%)，其次為《中華內(nèi)分泌外科雜志》(n=21，18.75%)。

2.2 IONM研究分布及合作現(xiàn)狀

為了解發(fā)文國家、機構(gòu)之間的合作情況，我們進行發(fā)文國家、機構(gòu)的發(fā)文量統(tǒng)計和聚類分析。結(jié)果顯示，英文文獻發(fā)文數(shù)量較多的地區(qū)以中國(n=174)、美國(n=145)、意大利(n=127)為主。社交網(wǎng)絡(luò)分析圖顯示，美國、德國和澳大利亞合作緊密，且研究主題位于同一聚類；法國、日本和西班牙等地區(qū)聯(lián)系緊密；意大利、中國、韓國等地區(qū)存在著合作關(guān)系(圖 1A)。與此同時，德國早在 20世紀(jì) 90 年代就有文獻發(fā)表，而我國約2008年以后有大量的文獻發(fā)表。(圖1B)。國際上發(fā)文量較大的研究機構(gòu)包括高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)(中國臺灣，n=152)、哈佛大學(xué)(美國，n=112)、高麗大學(xué)(韓國，n=88)等。社交網(wǎng)絡(luò)分析圖顯示，國際學(xué)術(shù)機構(gòu)的合作關(guān)系聚類為 2類：高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)、吉林大學(xué)、墨西拿大學(xué)為首的聚類和哈佛大學(xué)、克拉科夫雅蓋隆大學(xué)、哈雷-維騰貝格大學(xué)為首的聚類。國內(nèi)發(fā)文量較多的學(xué)術(shù)機構(gòu)以吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院為主。且難以形成良好的合作關(guān)系聚類網(wǎng)絡(luò)。

圖1 已發(fā)表文獻的國家/地區(qū)的社會網(wǎng)絡(luò)分析圖(A)和時序分析(B)

2.3 IONM研究熱點聚類及趨勢分析

為了解當(dāng)前國際研究熱點及國際研究熱點的演進過程，我們進一步進行英文文獻關(guān)鍵詞聚類分析及時序分析。結(jié)果顯示，基于關(guān)鍵詞的社交網(wǎng)絡(luò)分析圖(圖 2)和時序分析(圖3)可知，關(guān)鍵詞聚類可分為 12個聚類(表1)。學(xué)者們最為關(guān)注的研究方向為聚類1(喉返神經(jīng)的損傷與保護)、聚類2(甲狀腺手術(shù)輔助因素)和聚類3(神經(jīng)監(jiān)測儀器的改進)，但這些方向均為神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展初期的研究方向。而近年來，學(xué)者們開始逐漸關(guān)注聚類4(神經(jīng)監(jiān)測肌電圖相關(guān)研究)、聚類6(甲狀腺手術(shù)相關(guān)運動神經(jīng)保護)、聚類12(微創(chuàng)外科)，提示這些方向可能是未來潛在的研究熱點。相對于聚類4和6，目前微創(chuàng)外科方向研究較少，亟待專家學(xué)者更為深入的探索研究。另外，隨著神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，亦有學(xué)者關(guān)注聚類8(連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測相關(guān)研究)、聚類9(喉上神經(jīng)相關(guān)研究)和聚類10(兒童神經(jīng)監(jiān)測)，但并不是非常深入和廣泛，有待于進一步多中心前瞻性大量數(shù)據(jù)的挖掘及驗證。

圖2 已發(fā)表英文文獻關(guān)鍵詞的社會網(wǎng)絡(luò)分析

圖3 已發(fā)表英文文獻關(guān)鍵詞的時序分析

表1 已發(fā)表英文文獻關(guān)鍵詞聚類結(jié)果匯總表

3 討論

科學(xué)知識圖譜是陳悅等人于 2005 年率先在中國命名和引入[4]，具有“圖”和“譜”的雙重特征:既是可視化的知識圖形，又是序列化的知識譜系，顯示了知識單元或知識群之間網(wǎng)絡(luò)、結(jié)構(gòu)、互動、交叉、演化或衍生等諸多隱含的復(fù)雜關(guān)系，而這些復(fù)雜的知識關(guān)系正孕育著新知識的產(chǎn)生。

3.1 IONM技術(shù)備受矚目、經(jīng)久不息

根據(jù)Cite Space 軟件分析結(jié)果顯示，2008年以前，IONM的研究處于初始階段；隨著無創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備的引入[5]和前瞻性研究[6]的發(fā)表，人們開始探索IONM的優(yōu)勢和可行性。2008-2017年，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的研究處于發(fā)展階段，國際神經(jīng)監(jiān)測指南發(fā)布[7-9]以及多種隨機對照實驗的開展[6,10]標(biāo)志著神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)向標(biāo)準(zhǔn)化、多樣化同時邁進；2017年至今，IONM的研究仍處于高峰階段[9,11-12]。而國人在甲狀腺神經(jīng)監(jiān)測領(lǐng)域SCI年發(fā)文量的不斷增加表明中國甲狀腺神經(jīng)監(jiān)測研究領(lǐng)域也在不斷發(fā)展壯大。其中2016年，國人SCI年發(fā)文量由12篇增至25篇。其原因可能為中國神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組于2016年成立，為我國甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展搭建了更高的平臺，使得IONM的研究更加深入和細化，是中國神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展史上的重要節(jié)點。

3.2 國際合作欣欣向榮、國內(nèi)合作亟待提善

從國際、國內(nèi)的合作情況來看，高發(fā)文量地區(qū)絕大多數(shù)為歐美以及日韓等發(fā)達國家。歐美發(fā)達國家對 IONM的應(yīng)用已有近 20 年[13]，部分國家在甲狀腺手術(shù)中的使用率超過 80%[14-15]。且歐美國家合作緊密程度較好，國際神經(jīng)監(jiān)測研究小組(INMSG)成立于2006年，發(fā)表了多個與喉返神經(jīng)(RLN)和喉上神經(jīng)(SLN)監(jiān)測相關(guān)的多中心研究報告和指南[7-8]。但是，中國發(fā)文機構(gòu)間的合作呈現(xiàn)出明顯的地域性，良好的合作網(wǎng)絡(luò)尚未形成。我國的神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組已于2008年成立，但目前仍缺乏多中心聯(lián)合研究，中國研究機構(gòu)、研究者間的合作尚待進一步加強。

3.3 潛在研究熱點揭示未來發(fā)展方向

3.3.1IONM肌電圖 神經(jīng)監(jiān)測肌電圖相關(guān)研究具有較強的實用價值，明確參數(shù)的意義以及挖掘可能成為參數(shù)的量化指標(biāo)是目前的研究熱點，也是未來的研究方向。例如Eimear等人[16]通過前瞻性多中心研究證實，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可以通過識別肌電變化，預(yù)示即將發(fā)生的喉返神經(jīng)損傷，使外科醫(yī)生能夠迅速采取糾正措施，通過逆轉(zhuǎn)手術(shù)操作，保持神經(jīng)功能的完整性。王鐵等人[17]利用神經(jīng)監(jiān)測肌電圖研究發(fā)現(xiàn)將“監(jiān)測點對比法”與“潛伏期評估法”聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)中探測非返性喉返神經(jīng)會達到100%的敏感度和特異度。神經(jīng)監(jiān)測肌電信號的變化規(guī)律以及更加靈敏且有意義的監(jiān)測指標(biāo)仍有待發(fā)掘。

3.3.2運動神經(jīng)保護 甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)不僅僅只應(yīng)用于喉返神經(jīng)，越來越多學(xué)者嘗試將IONM應(yīng)用到其余運動神經(jīng)中，包括喉上神經(jīng)外支、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜支、臂叢神經(jīng)等[18]。Marcin Barczyński[19]通過對210名甲狀腺全切術(shù)的隨機對照試驗表明，IONM的使用顯著提高了甲狀腺切除術(shù)中EBSLN的識別率，并降低了甲狀腺切除術(shù)后早期發(fā)音改變的風(fēng)險。而RLN的解剖變異，如喉外分支、扭曲的RLN、RLN與甲狀腺下動脈分支纏繞、非喉返神經(jīng)等，也可以應(yīng)用IONM在術(shù)中驗證RLN的功能和解剖完整性，早期識別神經(jīng)，減少由視覺識別錯誤引起的RLN損傷[20]。IONM的拓展化應(yīng)用依然會是未來的研究熱點。

3.3.3微創(chuàng)外科 隨著人們對于美容需求不斷增加，甲狀腺微創(chuàng)外科領(lǐng)域正在蓬勃發(fā)展，2016年，Yong Wang[21]第一個報道IONM在經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用的研究。2019年，中國機器人甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床操作專家共識[12]發(fā)布。但相對于聚類4和6，目前微創(chuàng)外科方向研究較少，適用于甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備及置入方法等諸多問題亟待專家學(xué)者更為深入的探索研究。

雖然，當(dāng)前社交網(wǎng)絡(luò)圖尚不能完整預(yù)測未來甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的潛在研究熱點及方向。但是，根據(jù)已發(fā)表文章分析結(jié)果，結(jié)合臨床的迫切需要，基于甲狀腺神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)開展神經(jīng)電生理研究，完善神經(jīng)保護理念、進一步提高肌電信號穩(wěn)定性、發(fā)掘更加敏感且具有實際意義的術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)、特殊情況下的神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用等依然會是未來可能的研究熱點和方向。