胡青青 湯云飛

1．天津迪安司法鑒定中心，天津 300000；2．嘉興志源司法鑒定所，浙江 嘉興 314000

一、案例

（一）簡要案情

患者龐某，女，1968年5月19日出生，2018年7月26日駕駛電動自行車途經(jīng)某地時發(fā)生交通事故，導(dǎo)致顱腦損傷，就診醫(yī)院初步診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性軸索損傷（原發(fā)性腦干傷），顱底骨折，右側(cè)蝶竇積血，左側(cè)顴弓多發(fā)骨折，左側(cè)眼眶外側(cè)壁多發(fā)骨折，腰4右側(cè)橫突、腰5雙側(cè)橫突骨折，骶椎雙側(cè)耳狀面多發(fā)骨折，左側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折。因公安機(jī)關(guān)辦案需要，委托嘉興志源司法鑒定所對龐某的損傷程度進(jìn)行鑒定。

（二）病史摘要

某市第二醫(yī)院診療記錄（住院號：845016）摘錄：

入院時間：2018年7月26日。患者1小時余前騎電瓶車時被一輛汽車撞倒在地，倒地后即出現(xiàn)意識不清，送至某市第二醫(yī)院。既往史：否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病”病史。體格檢查：昏迷，T37℃，BP：134/68mmHg，P101次/分，R19bpm，GCS評分5分，全身多處皮膚擦傷、軟組織挫傷，雙瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔直徑3．5mm，雙側(cè)瞳孔對光反射消失，胸廓無畸形，壓痛不配合，兩肺呼吸音粗，可及濕羅音，雙側(cè)上下肢肌張力高，肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查：2018．7．26頭胸腹CT（CT號674714）：右基底節(jié)區(qū)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顴弓及左側(cè)眼眶外側(cè)壁多發(fā)骨折，右側(cè)蝶竇積血，提示顱底骨折，左上肺滲出影，腰4右側(cè)橫突、腰5雙側(cè)橫突、骶椎雙側(cè)耳狀面及左側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折。初步診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性軸索損傷（原發(fā)性腦干傷），顱底骨折，右側(cè)蝶竇積血，左側(cè)顴弓多發(fā)骨折，左側(cè)眼眶外側(cè)壁多發(fā)骨折，腰4右側(cè)橫突、腰5雙側(cè)橫突骨折，骶椎雙側(cè)耳狀面多發(fā)骨折，左側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折，肺挫傷，全身多處皮膚軟組織挫裂傷。

二、法醫(yī)學(xué)檢查

（一）法醫(yī)檢查

按照我國《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》SF/Z JD0103 003-2011對被鑒定人龐某進(jìn)行檢驗(yàn)。

2018年7月30日：被鑒定人平躺于病床上，昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)。家屬訴：被鑒定人自車禍后一直昏迷。

體檢：神志昏迷，左面部見11．0×8．0cm表皮剝脫伴皮下出血，已結(jié)痂，伴有1．5cm縫合創(chuàng)，縫線在位，左上瞼見1．5×0．5cm淤青，左側(cè)瞳孔散大，直徑約0．5cm，右側(cè)瞳孔直徑約0．3cm，兩側(cè)瞳孔對光反射消失，四肢無活動。腹部見24．0×13．0cm擦傷，已結(jié)痂。左手背見0．8×0．7cm、1．0×0．9cm、1．2×0．7cm、0．7×0．7cm、0．9×0．5 cm、0．6×0．4cm、1．5×0．6cm、0．9×0．6cm 多 處擦傷，已結(jié)痂，右手背見 1．2×0．5cm、1．8×0．8 cm、1．4×0．4cm、1．5×1．0cm、3．8×1．5cm、1．2×0．9cm多處擦傷，已結(jié)痂。左小腿后側(cè)見17．0×2．5cm擦傷，右膝外側(cè)見2．7×1．9cm擦傷，已結(jié)痂，右小腿外側(cè)見20．0×5．2cm擦傷，已結(jié)痂，右外踝見6．0×1．7cm擦傷，已結(jié)痂，左足拇趾見0．9×0．4cm、0．4×0．3cm 擦傷，已結(jié)痂，右足趾見 0．5×0．4cm、0．4×0．4cm、0．4×0．3cm 擦傷，右足背見0．4×0．2cm擦傷，已結(jié)痂。氣管插管在位，尿管在位。

2018年8月30日復(fù)查：

被鑒定人平躺于病床上，呼之不應(yīng)，刺激可以睜眼。家屬訴：被鑒定人仍昏迷，一直沒有意識。

體檢：被鑒定人意識障礙，左側(cè)瞳孔散大，直徑0．5cm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑0．3cm，對光反射遲鈍，雙上肢肌張力增高，雙下肢肌張力可，雙小腿萎縮，腹壁反射可，雙側(cè)膝腱反射可，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性。氣管插管、胃管、尿管均在位，余無殊。

2018年10月30日復(fù)查：

被鑒定人平躺于病床上，呼之不應(yīng)，左眼可微睜，右眼可睜開。

體檢：被鑒定人意識障礙，左側(cè)瞳孔散大，直徑0．5cm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑0．25cm，對光反射可，雙上肢肌張力增高，左上肢有不自主抽動，右上肢輕微活動，雙小腿萎縮，雙下肢肌張力增高，左下肢無活動，右下肢不自主運(yùn)動，四肢肌力無法檢查，腹壁反射可，左側(cè)膝腱反射未引出，右側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性，氣管插管在位，口腔內(nèi)流質(zhì)管在位，尿管在位，余無殊。

（二）法醫(yī)閱片

閱2018年7月26日龐某頭部CT片示：左額顳頂部及左眶周軟組織腫脹，左側(cè)顴骨、顴弓及左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，見顱底部分腦溝、池模糊高密度，右側(cè)顳葉多發(fā)出血灶和水腫，右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，見高密度影，腦干見可疑點(diǎn)狀出血灶，兩側(cè)大腦腫脹明顯（腦室受壓縮小，腦溝變淺）。（見圖1）。

圖1 2018年7月26日頭部CT片

閱2018年8月12日龐某頭部CT片示：頭皮血腫已基本吸收，左側(cè)顴弓及左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前基本吸收，右側(cè)顳葉和基底節(jié)區(qū)多發(fā)低密度灶，兩側(cè)大腦腫脹基本消失（腦室和腦溝回復(fù)正常大?。?。（見圖2）。

圖2 2018年8月12日頭部CT片

閱2018年9月10日龐某頭部MRI片（228883）示：右側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)橋臂、胼胝體壓部和膝部、左側(cè)額葉、島葉多發(fā)軟化灶和膠質(zhì)增生。（見圖3）。

圖3 2018年9月10日頭部MRI片

（三）鑒定意見

被鑒定人龐某因車禍致重度顱腦外傷，無意識狀態(tài)超過90天，呈持續(xù)植物生存狀態(tài)，根據(jù)我國《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5．1．1．a(chǎn)條之規(guī)定，植物生存狀態(tài)，評定為重傷一級。

三、分析與討論

在鑒定過程中，本案主要的爭議焦點(diǎn)在于傷者的顱腦損傷該如何評定其損傷程度。經(jīng)本所鑒定人討論：被鑒定人受傷當(dāng)時即存在嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀和體征，影像片（CT片）示面顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳葉多發(fā)出血灶和水腫，右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，兩側(cè)大腦腫脹。經(jīng)查我國《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》之條款，如果依照第5．1．2．f條“外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征”之規(guī)定，此傷達(dá)重傷二級，但是，該傷者蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1所見）比較輕微，與傷者的神經(jīng)癥狀與體征似乎不相符，這樣定重傷二級尚有不妥；如果依照第5．1．3．e條“顱內(nèi)出血”之規(guī)定，此傷達(dá)輕傷一級，但傷者目前的神經(jīng)癥狀和體征又比較嚴(yán)重，若僅根據(jù)腦內(nèi)出血定輕傷一級，又顯得比較草率；如果根據(jù)第5．12．2．c條“各種損傷引起腦水腫（腦腫脹），腦疝形成”之規(guī)定，此傷達(dá)重傷二級，但是傷者目前比較嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀和體征又從何而來，也需要慎重思考。而本案在醫(yī)生的入院記錄中可見有彌漫性軸索損傷的診斷，且彌漫性軸索損傷是可以造成植物生存狀態(tài)之后果的，同時傷者目前的臨床表現(xiàn)也符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中對植物生存狀態(tài)的描述，但是僅根據(jù)受傷當(dāng)時的影像片（CT片）及臨床癥狀和體征來診斷彌漫性軸索損傷的話，證據(jù)欠妥；同時診斷持續(xù)植物狀態(tài)也需要一定的時間。因此，對于彌漫性軸索損傷的診斷、持續(xù)植物狀態(tài)的診斷以及評定時機(jī)成為了本案的關(guān)鍵。

（一）彌漫性軸索損傷

彌漫性軸索損傷是頭部受鈍力作用后引起的以腦白質(zhì)軸索彌漫性損傷為主要特征的一種腦損傷，意識障礙是其典型的臨床表現(xiàn)。其病變部位在灰白質(zhì)交界區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、腦干的后外側(cè)及小腦等處[1]。病理特征是傷后早期（數(shù)小時至數(shù)天）出現(xiàn)軸索腫脹，多無明顯的出血及挫傷灶或者僅見腦白質(zhì)多發(fā)性點(diǎn)狀出血。DAI可能是導(dǎo)致顱腦損傷病人傷后植物狀態(tài)或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的主要原因[2]。

同時也發(fā)現(xiàn)交通事故仍是彌漫性軸索損傷的主要原因。因?yàn)樵诮煌▊校X組織更易受到剪應(yīng)力的作用，且可多次致傷，因此，對于交通事故中的頭傷患者應(yīng)警惕DAI的存在。

眾所周知，CT在顱腦損傷檢查診斷中的應(yīng)用范圍十分廣泛，但是，在腦彌漫性軸索損傷診斷中，采用MRI檢查的效果明顯優(yōu)于CT檢查，其檢出率更高；而且由于MRI具有多方位成像及無顱骨偽影干擾等特點(diǎn)，對胼胝體、腦干的病灶顯示比 CT 更準(zhǔn)確[3]。

彌漫性軸索損傷的主要診斷依據(jù)為：1．受傷時頭部處于運(yùn)動狀態(tài)，外力使腦產(chǎn)生剪切力；2．傷后昏迷或躁動不安，持續(xù)時間長，恢復(fù)緩慢，少數(shù)病例有中間清醒期；3．無明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；4．腦CT所見：彌漫性雙側(cè)腦水腫、灰白質(zhì)交界不清；大腦灰質(zhì)與白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點(diǎn)狀或小片狀出血灶；腦室、腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄或消失，中線結(jié)構(gòu)無移位；5．MRI所見：腦白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的小挫傷灶或小出血灶，大多為非出血性[3]。

本案例中，被鑒定人龐某系交通事故致重度顱腦損傷，其外傷史明確，存在使得腦部產(chǎn)生剪切力的外力，且受傷當(dāng)時即出現(xiàn)神志不清，入院查體昏迷，GCS評分5分，雙瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔直徑3．5mm，雙側(cè)瞳孔對光反射消失，雙側(cè)上下肢肌張力高，肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陽性，且在第一次法醫(yī)學(xué)查體（2018年7月30日）時仍存在意識障礙，同時傷者受傷當(dāng)時CT片顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性大腦腫脹等，由于懷疑彌漫性軸索損傷，嘉興志源司法鑒定所鑒定人要求其復(fù)查MRI片，MRI片（2018年9月10日）示見右側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)橋臂、胼胝體壓部和膝部、左側(cè)額葉、島葉多發(fā)軟化灶和膠質(zhì)增生，結(jié)合CT符合彌漫性軸索損傷的影像學(xué)表現(xiàn)。

綜上，被鑒定人龐某交通事故后彌漫性軸索損傷的臨床診斷成立。

（二）植物生存狀態(tài)

植物生存狀態(tài)的定義[4]：通常把嚴(yán)重腦損傷或腦病后缺乏高級神經(jīng)活動長期存活的一種狀態(tài)，其表現(xiàn)與去大腦皮質(zhì)相似，意識喪失，覺醒時眼瞼睜開，眼球無目的的運(yùn)動，不會說話，也不能理解他人的話語，對疼痛等有害刺激可引起肢體屈曲回縮，無任何意識和精神活動稱之植物生存狀態(tài)。

植物生存狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：1．自身無意識，對外界無反應(yīng)；2．對視、聽、能及有害刺激無精神行為反應(yīng)；3．無交流表達(dá)能力；4．睡眠一睜眼周期存在；5．下丘腦、腦干機(jī)能尚保留（呼吸、心跳、血壓等）；6．大小便失禁；7．顱神經(jīng)及脊髓反射存在、但易變動，同時腦電活動、腦干誘發(fā)電位存在。

本例被鑒定人龐某自受傷以來一直神志不清，呼之不應(yīng)，后期可以睜眼，且存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等臨床表現(xiàn)，尿管在位，且于傷后三個月復(fù)檢時仍然存在以上情況。

綜上，被鑒定人龐某目前的臨床表現(xiàn)符合植物生存狀態(tài)的診斷。

（三）評定時機(jī)

我國《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第4．2條以原發(fā)性損傷為主要鑒定依據(jù)的，傷后即可進(jìn)行鑒定；以損傷所致的并發(fā)癥為主要鑒定依據(jù)的，在傷情穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定。本案中彌漫性軸索損傷等顱腦損傷為原發(fā)性損傷，植物生存狀態(tài)為并發(fā)癥，應(yīng)待其傷情穩(wěn)定后再進(jìn)行鑒定。同時在我國〈人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用指南〉中一般認(rèn)為必須超過1年方可診斷持續(xù)性植物狀態(tài)，但也提到在鑒定實(shí)踐中宜掌握：顱腦受到嚴(yán)重器質(zhì)性損傷，如廣泛的腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷、腦干損傷等，傷后處于深昏迷狀態(tài)，治療后病情穩(wěn)定，無意識狀態(tài)至少超過90天，呈持續(xù)性植物狀態(tài)，可鑒定為重傷一級。因此，雖然一般認(rèn)為超過1年方可診斷持續(xù)植物狀態(tài)，但是考慮到鑒定過程中委托方的實(shí)際辦案需求，可依照后面提到的至少超過90天來定，而在本案鑒定過程中也應(yīng)用了這一解釋。

（四）鑒定注意事項(xiàng)

在鑒定實(shí)踐中，為避免鑒定意見對雙方當(dāng)事人有失公正，同時也為了避免給委托方及案件后期處理造成不必要的麻煩，筆者認(rèn)為此類案件應(yīng)注意：

鑒定時應(yīng)詳細(xì)了解案情、發(fā)生事故的經(jīng)過，特別是受傷當(dāng)時傷者的狀態(tài)、作用力的部位、力度等情況。同時在給出鑒定意見時不能草率、武斷、片面，要全面綜合分析問題，如遇原發(fā)性損傷與其神經(jīng)癥狀和體征等不相符時，不能只考慮一方面而忽略另一方面，而應(yīng)慎重思考，通過更有效的輔助檢查等手段找到真正的原因。由于MRI檢查對彌漫性軸索損傷的診斷敏感性優(yōu)于CT，MRI能夠顯示更小和改變更輕微的病灶，特別是對胼胝體和顱后窩的觀察更是CT所不能及，所以在對彌漫性軸索損傷持懷疑態(tài)度時，應(yīng)復(fù)查MRI加以明確，以免診斷不準(zhǔn)確，最后導(dǎo)致鑒定意見不準(zhǔn)確。鑒定時機(jī)也是考慮的問題，如若原發(fā)性損傷診斷明確，就要根據(jù)并發(fā)癥確定鑒定時機(jī)，待鑒定時機(jī)到了后，一定再次進(jìn)行復(fù)查，明確最后的診斷，才可以有效準(zhǔn)確地下結(jié)論，得出最后的鑒定意見。