李晨光，付義彬，竇文廣，吳清武

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是臨床常見(jiàn)心內(nèi)科疾病，發(fā)病率較高且近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)，心肌缺血是其發(fā)病第一誘因，但臨床癥狀不明確，極易忽略冠心病心肌缺血的發(fā)生[1]。臨床應(yīng)進(jìn)行早期快速篩查，降低高危人群不良心血管事件發(fā)生率。核素心肌灌注顯像(Myocardial Perfusion Imaging，MPI)是冠心病心肌缺血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定輻射性。冠狀動(dòng)脈CT血管成像(Coronary CT Angiography，CCTA)是臨床常用檢查手段，能準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度[2]。動(dòng)態(tài)心電圖(Dynamic electro Cardiogram，DCG)可監(jiān)測(cè)ST段位移情況，完整性、連續(xù)性記錄心臟活動(dòng)[3]。本研究旨在探討CCTA+DCG檢查的診斷準(zhǔn)確率。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院2019年5月～2020年5月收治的疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血患者118例，其中男性61例，女性57例；年齡43～81歲，平均62.59歲；合并疾?。焊哐獕?3例，糖尿病35例，高血脂癥27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有心悸、胸痛、心前區(qū)疼痛、呼吸急促、惡心嘔吐、乏力等癥狀；經(jīng)心電圖、心臟彩超、血尿常規(guī)檢查疑診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、竇房結(jié)病、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等其他因素引起的心功能障礙；合并心肝腎等臟器疾??；合并感染性疾病或腫瘤；伴有支氣管哮喘、狹窄或痙攣等肺部疾??；嚴(yán)重貧血或營(yíng)養(yǎng)不良性疾??；無(wú)法有效控制血壓或血壓<90 mmHg；精神或意識(shí)障礙無(wú)法配合檢查；存在CCTA、DCG、MPI影像學(xué)檢查禁忌證。

1.2方法

1.2.1CCTA檢查 監(jiān)測(cè)心率水平，若心率>70次/min，則服用75 mg酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)，保證心率<70次/min；采用螺旋CT機(jī)螺旋掃描，掃描范圍為氣管隆突至心臟膈面，設(shè)置參數(shù)為螺距=0.275，管電壓=恒定100 kV，采用自動(dòng)管電流，層厚=0.2 mm，轉(zhuǎn)速=0.5 s/圈。

1.2.2DCG檢查 檢測(cè)前禁服影響心臟狀態(tài)的藥物，如洋地黃及阻滯劑等，且避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免人為因素及儀器等外界因素干擾；檢測(cè)1 d的心電圖信號(hào)值，采用DCG系統(tǒng)進(jìn)行分析，對(duì)患者監(jiān)測(cè)期間臨床癥狀進(jìn)行分析。

1.2.3MPI檢查 檢查前12 h禁飲禁食，第1 天進(jìn)行踏車(chē)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，若出現(xiàn)目標(biāo)心率及心絞痛癥狀，則注射藥物740 MBq99Tcm-MIBI；間隔30 min后統(tǒng)一食用脂餐，1 h后采用雙探頭SPECT系統(tǒng)采集圖像，矩陣64×64，旋轉(zhuǎn)1800后設(shè)置為15 %，記錄第1 天數(shù)據(jù)；第2 天進(jìn)行靜息試驗(yàn)，對(duì)左心室短軸、水平與垂直軸掃描心臟斷層圖像，然后根據(jù)MPI檢查心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心肌狀態(tài)進(jìn)行判斷。

1.2.4心肌缺血判定標(biāo)準(zhǔn) (1)CCTA檢查標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行左心室垂直、短軸及水平長(zhǎng)軸進(jìn)行測(cè)試，若收縮末期感興趣區(qū)域CT值>周?chē)Ｐ募≡鰪?qiáng)CT值，舒張末期CT值無(wú)差異則判定為心肌缺血。(2)DCG檢查標(biāo)準(zhǔn)：同等單位基線比較，若存在ST段下移>0.1 mV，且下移時(shí)間>1 min，2次間隔時(shí)間>1 min，則判定為心肌缺血。(3)MPI檢查標(biāo)準(zhǔn)：若心肌呈階段性放射分布缺損，靜息心肌伴有放射性填充為可逆性灌注減少區(qū)域；若心肌出現(xiàn)階段性反射，但靜息心肌無(wú)放射性填充為固定性灌注缺損區(qū)域。(4)CCTA+DCG檢查標(biāo)準(zhǔn)：以CCTA、DCG檢查任一心肌缺血均為心肌缺血。

1.3觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)MPI檢查結(jié)果；(2)對(duì)比CCTA、DCG檢查對(duì)心肌灌注異常區(qū)域及病變冠脈血管檢測(cè)結(jié)果；(3)對(duì)比CCTA、DCG及CCTA+DCG檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血的診斷結(jié)果；(4)對(duì)比CCTA、DCG及CCTA+DCG檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血的診斷效能(靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MPI檢查結(jié)果 118例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者經(jīng)MPI檢查出心肌缺血74例，非心肌缺血44例；其中心肌缺血患者包括86個(gè)心肌灌注異常區(qū)域，包括可逆性灌注減少區(qū)域72個(gè)，固定性灌注缺損區(qū)域14個(gè)；還包括93支病變冠脈血管，其中右冠狀動(dòng)脈32支，左回旋支31支，左前降支30支。

2.2CCTA、DCG檢查結(jié)果 CCTA檢查固定性灌注缺損、病變冠脈血管右冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左前降支，檢出率與DCG檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CCTA檢查心肌可逆性灌注減少，檢出率高于DCG檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CCTA、DCG檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.3CCTA、DCG及CCTA+DCG診斷結(jié)果 CCTA檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血陽(yáng)性67例，陰性51例；DCG檢查陽(yáng)性62例，陰性56例；CCTA+DCG檢查陽(yáng)性83例，陰性35例。見(jiàn)表2。

表2 CCTA、DCG及CCTA+DCG診斷結(jié)果(n=118)

2.4CCTA、DCG及CCTA+DCG診斷效能 CCTA+DCG檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血靈敏度、準(zhǔn)確度高于CCTA及DCG檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CCTA、DCG檢查與CCTA+DCG檢查特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CCTA、DCG及CCTA+DCG診斷效能[%(n/N)]

3 討論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄及心肌缺血，心臟供氧、血液灌注減少，導(dǎo)致心肌能量代謝異常，影響心臟正常功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。臨床應(yīng)進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷，有助于治療方案的制定。

MPI是診斷冠心病心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，能獲取心肌灌注功能學(xué)信息及冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)成像信息。本研究中118例疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血患者經(jīng)MPI檢查出心肌缺血74例，非心肌缺血44例。但MPI檢查具有一定輻射性，患者接受度較低，臨床推廣應(yīng)用受到一定限制。因此，臨床應(yīng)積極尋找對(duì)患者影響小、診斷準(zhǔn)確度高的檢查手段。研究表明，CCTA與DCG用于冠心病心肌缺血診斷具有較高價(jià)值，準(zhǔn)確率較高[5]?；诖耍狙芯坎捎肅CTA+DCG檢查。CCTA檢查心肌可逆性灌注減少檢出率高于DCG檢查，并且CCTA屬于無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈血管造影檢查技術(shù)，通過(guò)采集圖像、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存計(jì)算、圖像顯示，利用計(jì)算機(jī)快速完成圖像重建，清晰顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄與否、狹窄程度與范圍，對(duì)心肌可逆性灌注減少檢出率較高[6]。DCG能長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)性記錄機(jī)體活動(dòng)與安靜狀態(tài)下心臟心電變化，ST段下降表明心肌缺血的存在，并通過(guò)其下降程度的評(píng)估判定病情嚴(yán)重程度，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖難以確認(rèn)的無(wú)癥狀、短暫性心肌缺血，降低心肌缺血發(fā)生的危險(xiǎn)性[7]。但CCTA獲取信息具有一定局限性，對(duì)心肌缺血產(chǎn)生的其他原因重視度較低，無(wú)法精確顯示冠脈斑塊及微循環(huán)完整性等影響心肌血流情況因素[8]；而DCG易被患者狀態(tài)及周?chē)娮觾x器干擾，診斷結(jié)果會(huì)出現(xiàn)一定偏差，導(dǎo)致假陽(yáng)性假陰性的發(fā)生，影響診斷準(zhǔn)確率[9]。二者聯(lián)合診斷能在傳統(tǒng)診斷基礎(chǔ)上彌補(bǔ)單一檢查不足，全面掌握冠心病心肌缺血狀況。本研究結(jié)果顯示CCTA+DCG檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血靈敏度95.95 %、準(zhǔn)確度87.29 %，高于CCTA檢查75.68 %、75.42 %，DCG檢查70.27 %、72.88 %，表明CCTA+DCG檢查能提高診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

綜上所述，CCTA、DCG檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血可準(zhǔn)確判斷心肌灌注異常區(qū)域及病變冠脈血管，且CCTA+DCG聯(lián)合診斷可提高靈敏度、準(zhǔn)確度，有助于臨床病情的評(píng)估，并指導(dǎo)治療方案的制定。