張秀明 劉穎 霍艷紅

錦州市第二醫(yī)院手足踝骨科 121000

由于人體足踝部位皮下肌肉及脂肪組織較少，肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)及骨骼等深部組織直接位于皮膚下層，加之受足踝解剖學因素影響，該部位局部血液供應較少，因此在發(fā)生軟組織缺損時極易導致骨及肌腱等組織外露并形成較大面積的創(chuàng)面〔1〕。負壓封閉引流技術(VSD)〔2〕作為目前臨床常用治療方法，能夠有效清除創(chuàng)面或腔隙中的壞死組織及分泌物，促進大面積軟組織缺損創(chuàng)面的恢復，進而為后續(xù)植皮及皮瓣移植等治療提供良好的條件，但張曉峰〔3〕等指出，VSD成功的關鍵為能夠為患者提供持續(xù)有效的負壓，且該治療措施與護理工作質(zhì)量密切相關。臨床護理路徑作為較為完善的護理模式，以時間為橫軸，以為患者提供的相應護理措施為縱軸，通過制定日程計劃表，為患者提供科學、系統(tǒng)、連續(xù)的干預措施〔4〕。為探究臨床護理路徑在足踝軟組織損傷經(jīng)VSD治療患者中的應用效果，特選取2018年3月至2019年9月在該院進行治療的78例足踝軟組織損傷患者開展對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年9月在該院進行治療的78例足踝軟組織損傷患者，納入標準：①患者癥狀符合足踝軟組織損傷相關標準；②患者符合VSD治療指征；③患者認知及溝通能力正常，能夠配合相應護理措施；④患者對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：①患者肢體廣泛壞死，已達到截肢標準；②患者伴有凝血功能異?；蛱悄虿〉葘謴痛嬖谟绊懙募膊。虎刍颊甙橛邢轮o脈病變或嚴重器質(zhì)性病變；④患者伴有嚴重意識障礙或精神類疾??；⑤患者對手術治療不耐受。將患者隨機分為常規(guī)組及研究組，每組患者39例，其中男45例，女33例，年齡19～63歲，平均(37.98±11.71)歲，創(chuàng)面數(shù)量：1處63例、2處及以上15例，創(chuàng)面面積：6.1 cm×5.4 cm～22.1 cm×12.3 cm；平均(112.67±56.42)cm2，合并癥：肌腱外露33例、肌腱斷裂11例、骨或關節(jié)外露17例，且全部創(chuàng)面均伴有不同程度的污染。兩組患者基礎資料及病情經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料及病情比較

1.2 研究方法

1.2.1清創(chuàng)及VSD治療 對兩組患者均進行清創(chuàng)及VSD治療，具體措施包括：①清創(chuàng)，根據(jù)患者具體情況采取全身麻醉后局部麻醉，并使患者保持合適體位，按照雙氧水、生理鹽水、Ⅲ型安爾碘、生理鹽水的順序?qū)?chuàng)面進行反復序貫沖洗，之后由淺至深對創(chuàng)面異物、炎性肉芽組織及壞死軟組織等進行清除，至可見新鮮滲血后停止，對伴有肌腱外露的患者，應對其腱鞘及筋膜間隙進行詳細探查，以免出現(xiàn)異物殘留等不良情況，并在精密止血后再次序貫沖洗創(chuàng)面；②VSD治療，對創(chuàng)面進行酒精清洗、脫碘、脫脂處理后，根據(jù)創(chuàng)面?zhèn)€數(shù)、形狀及面積裁剪能夠完全覆蓋創(chuàng)面的VSD敷料，對創(chuàng)面過大的患者，可通過串聯(lián)專用引流管將兩塊敷料串聯(lián)后使用；將半透膜對敷料進行固定處理，封閉整個創(chuàng)面，并使用敷料將引流管端孔及側(cè)孔進行完全包裹并從創(chuàng)面處直接引出。連接負壓，調(diào)整壓力為-16.7kPa至-20.0kPa，首次清創(chuàng)引流時間為3～4 d，之后根據(jù)潰瘍深度、創(chuàng)面面積及滲出量等情況考慮是否需更換VSD敷料，更換敷料時采用蠶食法對壞死組織進行清除，之后覆蓋創(chuàng)面并在此使用半透膜進行封閉處理，負壓引流時間為7 d。

1.2.2護理措施 對常規(guī)組患者行常規(guī)護理，包括：①健康教育，治療前告知患者手術方式、方法及術后注意事項；②基礎干預，包括生命體征監(jiān)護、術后抗感染治療、體位干預、飲食運動指導等；③引流管干預，常規(guī)開展巡查工作，及時更換已被污染的引流管。

對研究組患者行臨床護理路徑干預，其具體措施包括：①組建臨床路徑護理小組，由科室護士長及4名具有護師執(zhí)業(yè)資格的護理人員組成臨床路徑護理小組，由護士長任組長，負責制定臨床護理路徑表；組織護理人員參加VSD及臨床護理路徑干預相關培訓，以提高護理人員業(yè)務能力及護理意識；監(jiān)督臨床護理路徑模式的順利實施。②臨床路徑護理表的制定，通過查閱相關文獻，并結合我院實際護理工作流程，制定臨床路徑護理表，該表格覆蓋患者入院至出院的全過程，干預內(nèi)容包括病情評估、健康宣教、手術及治療配合、生命體征監(jiān)護等內(nèi)容，具體措施見表2。

表2 臨床護理路徑具體措施

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛程度 采用視覺模擬評估法(VAS)〔5〕對患者術前、術后1 d及術后3 d疼痛情況進行評價，其評分為0～10分，分數(shù)越高表明患者疼痛程度越強。

1.3.2足踝關節(jié)功能 采用Kofoed足踝關節(jié)評分量表〔6〕對患者術前及術后2 w、1個月及2個月足踝功能進行評價，該量表包括疼痛、關節(jié)功能及關節(jié)活動度3個維度，總分為100分，評分越高表明患者足踝關節(jié)功能越高。

1.3.3恢復情況 比較兩組患者住院時間、清創(chuàng)至植皮時間，同時記錄兩組患者治療期間換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 比較兩組患者疼痛程度

術前，兩組患者疼痛程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在術后1 d及術后3 d，研究組患者VAS評分分別為(3.31±0.47)分及(1.81±0.26)分，顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度(分，

2.2 比較兩組患者足踝關節(jié)功能

術前，兩組患者Kofoed評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2 w及術后1個月，研究組患者Kofoed評分分別為(35.56±4.46)分及(46.59±4.52)分，顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，至術后2個月，兩組患者Kofoed評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者Kofoed評分(分，

2.3 比較兩組患者恢復情況

研究組患者住院時間、清創(chuàng)至植皮時間及換藥次數(shù)分別為(16.51±3.23)d、(7.15±2.15)d及(1.76±0.76)次，均顯著少于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者恢復情況

3 討論

足踝部軟組織損傷后，因清創(chuàng)難度較大，導致患者后期植皮或皮瓣修復治療成功率較低，因此，臨床多采用VSD技術對患者進行治療，該技術通過生物半透膜對創(chuàng)面進行完全封閉，之后進行負壓引流，一方面保證了創(chuàng)面的清潔，抑制創(chuàng)面周圍組織細菌的繁殖，同時也促進了創(chuàng)面血液循環(huán)，加快了肉芽組織的生長〔7〕。臨床研究表明〔8〕，VSD的治療效果與持續(xù)有效的負壓之間存在密切關聯(lián)，因此，需在患者治療期間提供有效、連續(xù)的護理干預。

臨床護理路徑干預模式能夠根據(jù)患者具體情況，由醫(yī)護人員一同對患者進行科學、有序的治療及干預計劃，進而促進患者的康復〔9〕。本次研究結果顯示，術前兩組患者疼痛程度及足踝關節(jié)功能評分差異均無統(tǒng)計學意義，術后1 d及3 d研究組患者VAS評分顯著低于常規(guī)組，術后2 w及術后1個月Kofoed評分顯著高于常規(guī)組，這是由于臨床護理路徑能夠以患者疾病診斷及治療方案為基礎，制定個性化干預措施，并由護理人員按照臨床護理路徑表對患者開展護理干預，進而提高了護理工作的針對性及護理質(zhì)量〔10〕，同時，在該模式中，護理人員通過查閱相關文獻資料，有效提高了護理工作的程序化、合理化，且以時間為軸制定循序漸進的護理措施，為患者提供全程護理干預，有效保證了護理工作的持續(xù)性及系統(tǒng)性，能夠顯著改善患者術后出現(xiàn)的不良情況〔11〕；張慶芬〔12〕等指出，患者治療后的疼痛主要出現(xiàn)在術后1～2 d，主要原因為此時麻醉效果以逐漸減退，且患者在體位改變時常導致患肢出現(xiàn)牽拉痛等情況，因此將鎮(zhèn)痛護理主要安排在術后1～3 d，能夠有效達到鎮(zhèn)痛效果，而在常規(guī)護理中，護理人員更多地在患者出現(xiàn)明顯疼痛感后在采取干預措施，增加了患者疼痛程度〔13〕；另外，對患者實施臨床護理路徑干預，能夠在更為合適的時機對患者進行健康宣教，術前，患者不良情緒主要由對疾病及治療的恐懼導致，因此對術后干預措施及注意事項等內(nèi)容關注程度較低〔14〕，而在術后，由于已完成主要治療，因此在此時對患者進行康復指導意義重大，而常規(guī)護理中，多數(shù)護理人員僅在術前對患者進行指導，進而影響了患者對術后康復知識的理解程度，導致患者自我護理能力降低，最終影響患者恢復，本次研究中研究組患者足踝功能顯著提高側(cè)面證實了該情況。而研究組患者住院時間、清創(chuàng)至植皮時間及換藥次數(shù)均顯著少于常規(guī)組，也證實了臨床護理路徑模式能夠提高患者恢復程度。

綜上所述，對足踝軟組織損傷經(jīng)VSD治療患者實施臨床護理路徑模式干預，能夠有效降低患者術后疼痛程度，同時對提高患者足踝功能恢復及縮短治療時間具有重要意義，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突