肝內(nèi)膽管結(jié)石(IBDS)是臨床常見(jiàn)的結(jié)石類型，且隨著人們生活飲食改變，其發(fā)病率日益增加，可引起膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等并發(fā)癥，已成為危害我國(guó)人們健康的重要疾病

。目前，腹腔鏡下肝葉切除術(shù)是IBDS常用的治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其臨床療效已逐漸被認(rèn)可；但其傳統(tǒng)肝葉切除過(guò)程中，主要為單純地切除、剝離肝葉，易對(duì)肝臟及其周圍組織造成較大的損傷，影響手術(shù)療效，故如何更安全、更有效地完成肝葉切除術(shù)是人們關(guān)注的熱點(diǎn)

。而近年來(lái)，相關(guān)研究報(bào)道IBDS的結(jié)石病灶多沿膽管束呈階段性分布，通過(guò)設(shè)計(jì)合適的切除方案并依此進(jìn)行肝葉切除，可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，有助于提高手術(shù)質(zhì)量而受到關(guān)注和重視

。本研究通過(guò)給予IBDS患者腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)治療，并探討其療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年9月黃石市中心醫(yī)院IBDS患者160例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、病史、CT或超聲等檢查為IBDS

；②年齡>18歲，無(wú)精神病病史，無(wú)腎結(jié)石、泌尿道結(jié)石等其他非IBDS結(jié)石疾病，且既往無(wú)手術(shù)取石史；③結(jié)石均沿肝內(nèi)膽管樹(shù)局限性分布于一個(gè)肝葉內(nèi)、Child分級(jí)A-B級(jí)；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝硬化、肝門部膽管狹窄等其他肝??；②有嚴(yán)重出血傾向、免疫或神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重??；③有心、肺、腎等嚴(yán)重?。虎苋焉锲?、哺乳期女性或有惡性腫瘤。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，見(jiàn)表1。

當(dāng)前我國(guó)乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率是非常高的，這會(huì)在一定程度上影響到女性的身心健康，及時(shí)為其作出快速的診斷，并給予有效的治療具有非常重要的意義。將BI-RADS應(yīng)用于超聲領(lǐng)域，不僅能夠提升其診斷準(zhǔn)確率，還因?yàn)槠渚哂胁僮鞅憬菘焖俚奶攸c(diǎn)，使得其在臨床上具有廣泛的應(yīng)用[1]。本文就主要對(duì)BI-RADS分類在乳腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用予以探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備，觀察組和對(duì)照組患者均通過(guò)CT、超聲等評(píng)估結(jié)石病灶的解剖位置并依此制定肝葉切除方案，取仰臥位、消毒鋪巾、氣管插管、全麻等準(zhǔn)備。觀察組患者給予腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)治療，即于臍上中線位3～4 cm切口為主操作孔及副操作孔，于兩側(cè)腋前線下緣切1.5～2.0 cm切口為輔助操作孔，置入腹腔鏡及相關(guān)手術(shù)器械并在腹腔鏡下探查結(jié)石病灶(見(jiàn)圖1A)，于近肝實(shí)質(zhì)處分離出Glisson蒂右前、右后支、阻斷右前支、顯現(xiàn)肝右前葉界線、暴露肝臟及膽總管后(見(jiàn)圖1B、C)，在盡量保留肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償下，以肝段為單位標(biāo)記需切除的病變肝段(包括完整的病變膽管及所其引流肝組織、擴(kuò)張的膽管及狹窄部位等)，在邊切除邊止血下沿著肝組織解剖紋理線進(jìn)行解剖性切除(見(jiàn)圖1D)。對(duì)照組患者給予腹腔鏡非解剖性肝葉切除術(shù)治療，即肝葉切除術(shù)前操作孔建立、腹腔鏡置入、暴露肝臟及膽總管等操作均同觀察組，完畢后僅依據(jù)結(jié)石病灶位置采用鉗夾法大塊鉗夾肝組織并切除病變肝段，且切除時(shí)不以肝段、肝葉為單位實(shí)施切除，不做肝門部脈管的細(xì)致解剖，以取石鉗經(jīng)擴(kuò)張膽管殘端向肝門方向膽管溝通并通過(guò)灌洗器反復(fù)沖洗、清潔肝內(nèi)膽管。術(shù)畢，觀察組和對(duì)照組患者在肝葉切除后，均經(jīng)肝總管及斷面膽管殘端分別置入膽道鏡，探查是否存在殘余結(jié)石，對(duì)有殘石者于膽道鏡下取石并于肝總管置入T形管引流，對(duì)無(wú)殘石者行圓針絲線單獨(dú)間斷縫閉肝斷面主要膽管斷端，確認(rèn)切除干凈、無(wú)活動(dòng)性出血后，常規(guī)沖洗、縫合、引流、預(yù)防感染等處理。

2.4 復(fù)發(fā)率比較 對(duì)照組患者患者術(shù)后6，12個(gè)月分別復(fù)發(fā)2，8例，復(fù)發(fā)率為12.5%，觀察組12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)為2.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

使用空三加密成果輸出DEM和DOM產(chǎn)品，完成接邊、分幅等工作。DOM制作完成以后，使用三種方法對(duì)DOM進(jìn)行精度檢測(cè)：

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組和對(duì)照組患者均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量和肝功能恢復(fù)、下床、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況，記錄術(shù)中出血量和術(shù)后、肝功能恢復(fù)、下床、住院時(shí)間等，其中肝功能指標(biāo)為血清學(xué)檢測(cè)中肝常規(guī)檢查的肝功能指標(biāo)；②創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，于術(shù)前術(shù)后分別抽取外周靜脈血3 ml并分離血清(3 000 r/min、10 min)后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(COR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?；③并發(fā)癥情況，包括膽漏、胸腔積液、肝創(chuàng)面滲血、切口感染等；④復(fù)發(fā)情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月通過(guò)電話、復(fù)診等進(jìn)行隨訪并記錄復(fù)發(fā)情況。

2.2 E、COR、CRP檢測(cè)水平比較 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后E、COR、CRP水平明顯高于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后E、COR、CRP水平明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，見(jiàn)表3。

IBDS是我國(guó)高發(fā)疾病之一，可累及多肝段，以左肝外葉膽管出現(xiàn)結(jié)石的發(fā)生率最高，因結(jié)石長(zhǎng)期的機(jī)械刺激可導(dǎo)致膽道感染、膽汁淤積等，進(jìn)而引起病變肝組織發(fā)生不同程度的纖維化、萎縮，嚴(yán)重影響患者的身體健康

。

人民一直是社會(huì)主義事業(yè)建設(shè)的主體力量，習(xí)總書(shū)記在十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)要依靠人民群眾創(chuàng)造歷史偉業(yè)。這一人民群眾的范疇內(nèi)蘊(yùn)含著為社會(huì)主義建設(shè)貢獻(xiàn)力量的所有集體，即依靠他們進(jìn)行社會(huì)主義政治、經(jīng)濟(jì)、文化、生態(tài)、社會(huì)建設(shè)。新時(shí)代下，社會(huì)主義現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)體系的建立、社會(huì)主義民主政治的發(fā)展、社會(huì)主義文化的繁榮興盛、社會(huì)治理的創(chuàng)新以及美麗中國(guó)的建設(shè)，都離不開(kāi)人民群眾主體性和能動(dòng)性的發(fā)揮。因而，重視并堅(jiān)持人民主體地位是中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)持續(xù)推進(jìn)的應(yīng)有之義。

說(shuō)明低磷環(huán)境抑制了苦蕎根系生長(zhǎng)，不耐低磷苦蕎受影響更嚴(yán)重。同時(shí)，各苦蕎幼苗莖葉干重的變化大于根系干重，這是根冠比值上升的主要原因。與正常供磷濃度(P1)相比，P2濃度下，除‘KQ10-11’外，其它基因型苦蕎根冠比均有升高；P3濃度下，各基因型苦蕎根冠比顯著升高，而‘KQ10-11’的根冠比卻顯著降低。說(shuō)明不耐低磷苦蕎品種‘KQ10-11’的根系對(duì)低磷脅迫更敏感，受低磷脅迫影響程度更大。

3 討論

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

<0.05)，見(jiàn)表4。

目前，外科手術(shù)是IBDS的主要治療方法，其傳統(tǒng)術(shù)式為開(kāi)腹肝葉切除術(shù)，但術(shù)中會(huì)給患者帶來(lái)較大的傷害，且術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后康復(fù)

。而腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡肝葉切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于IBDS治療中，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其臨床療效已逐漸被認(rèn)可，并成為IBDS的優(yōu)選術(shù)式

。

本研究結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組患者均成功完成手術(shù)、無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，這可能與本研究納入的對(duì)象有關(guān)，即IBDS患者結(jié)石均沿肝內(nèi)膽管樹(shù)局限性分布于一個(gè)肝葉內(nèi)，其病情較輕，手術(shù)難度較低，也可能與現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)較為成熟有關(guān)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和肝功能恢復(fù)、下床、住院時(shí)間低于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后E、COR、CRP水平高于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組患者(

<0.05)，表明腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)能夠有效減輕IBDS患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，有利于患者身體康復(fù)。這可能是由于手術(shù)對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生刺激而引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)(調(diào)節(jié)機(jī)體生理病理功能變化的重要基礎(chǔ))，其中COR、E是機(jī)體常見(jiàn)的腎上腺皮質(zhì)激素，在交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中具有重要的作用，可使機(jī)體在壓力狀態(tài)下維持正常生理機(jī)能；CRP則是一種主要由肝臟細(xì)胞合成和分泌的超早期敏感性急時(shí)相蛋白，可反映組織損傷時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)程度；因此，E、COR、CRP水平可有效反映IBDS患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)

。有研究報(bào)道，在腹腔鏡肝葉切除術(shù)臨床應(yīng)用中，為達(dá)去除病灶、解除梗阻、通暢引流等作用，其常采用大范圍直接切除肝葉的方式，易造成肝創(chuàng)面及周圍組織的廣泛創(chuàng)傷和滲血，易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者的身體恢復(fù)

。因此腹腔鏡肝葉切除術(shù)中，采取非解剖性、大范圍直接切除肝葉的方式

，可能會(huì)對(duì)IBDS患者肝組織及周圍組織造成較大的創(chuàng)傷，造成的廣泛創(chuàng)傷和滲血，嚴(yán)重?fù)p傷患者肝臟而引起劇烈的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)

，表現(xiàn)為術(shù)后E、COR、CRP水平升高，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏、胸腔積液、肝創(chuàng)面滲血、切口感染等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的術(shù)后康復(fù)、下床及住院時(shí)間。近年來(lái)，有研究報(bào)道，IBDS病變肝組織與正常肝組織會(huì)形成分界線，且病變肝段多沿膽管束呈階段性分布，通過(guò)肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)及病變肝組織分界線對(duì)肝臟組織進(jìn)行解剖性切除，可有效減少對(duì)患者肝組織及周圍組織的損傷，有利于患者的術(shù)后康復(fù)

。因此本研究腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)中，可能由于仔細(xì)評(píng)估IBDS患者肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)及病變肝組織分界線，有助于明確病變肝段與肝內(nèi)膽管系統(tǒng)、門靜脈及肝臟動(dòng)靜脈的解剖位置關(guān)系，制定創(chuàng)傷性較小的解剖性肝葉切除方案，且借助腹腔鏡視野放大的功能能夠仔細(xì)辨別肝膽的解剖位置和結(jié)構(gòu)，從而精確、規(guī)則、解剖地切除病變的肝組織

，有效減少肝葉切除手術(shù)操作對(duì)患者肝組織及周圍組織的損傷，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)

，表現(xiàn)為觀察組患者術(shù)后E、COR、CRP水平升高但低于對(duì)照組患者，確保手術(shù)的準(zhǔn)確精細(xì)、安全無(wú)誤并盡量保留肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償，減少膽漏、胸腔積液、肝創(chuàng)面滲血、切口感染等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的術(shù)后康復(fù)提供良好的條件，縮短患者肝功能恢復(fù)、下床及住院時(shí)間。此外，本研究發(fā)生膽漏、胸腔積液、肝創(chuàng)面滲血、切口感染等并發(fā)癥的IBDS患者，經(jīng)引流、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等對(duì)癥處理后均緩解治愈。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(

<0.05)，此結(jié)果與既往研究基本一致，表明腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)能夠有效減少IBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)。而12例出現(xiàn)IBDS復(fù)發(fā)患者中，左外葉8例、左后葉1例、右后葉3例，復(fù)發(fā)患者均有不同程度的膽管狹窄，4例患者伴結(jié)石殘留，2例患者伴膽管硬化。這可能是由于IBDS病灶不僅包括結(jié)石、狹窄的膽管，還包括病變肝組織，腹腔鏡非解剖性肝葉切除術(shù)，不僅會(huì)對(duì)IBDS患者肝組織及周圍組織造成較大的創(chuàng)傷，還影響患者肝功能的恢復(fù)

，導(dǎo)致術(shù)后肝膽組織持續(xù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，不利于肝膽管蠕動(dòng)而影響其對(duì)膽汁的排出，肝組織損傷、膽汁淤積、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)又互為因果而導(dǎo)致IBDS復(fù)發(fā)

。而本研究腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)中，可能由于有效減輕了IBDS患者手術(shù)創(chuàng)傷及其所致的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)

，有助于患者肝功能的恢復(fù)而利于肝膽管蠕動(dòng)并排出膽汁，從而有效減少IBDS復(fù)發(fā)。

此外，本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者(

<0.05)，這可能是由于本研究腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)中需嚴(yán)格評(píng)估IBDS患者肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)及病變肝組織分界線，其對(duì)肝臟及其周圍解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度的要求較高，對(duì)術(shù)者的操作要求較高，故手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)。但本研究認(rèn)為，通過(guò)加強(qiáng)術(shù)者對(duì)腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)的相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，應(yīng)能夠有效克服上述困難、提高術(shù)者技術(shù)水平而縮短手術(shù)用時(shí)。

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