趙玉堂，吳 杰，邢 榕，張雨涵，張志彬，王清河，高占華

（承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，河北承德 067000）

辨證論治是中醫(yī)的診療特點(diǎn)，但對于辨證論治的內(nèi)涵，各醫(yī)家頗有爭議[1,2]，在第一部辨證論治專著《傷寒論》第16條，關(guān)于太陽病變證的治則中提出：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”學(xué)界公認(rèn)此十二個字為辨證論治的具體描述[3]。下面將這十二個字做以下分析。

觀其脈證一般認(rèn)為是通過四診搜集疾病相關(guān)資料。這里的證應(yīng)該和癥同義。知犯何逆是通過觀其脈癥而得出“何逆”，而“逆”字在中醫(yī)理論中沒有作為專用名詞而出現(xiàn)，逆字在《增韻》迕也，拂也，不順也?！夺屆纺?，遌也。不從其理，則逆遌不順也。《注》言悖善從惡也[4]。從這些解釋可以看出逆字的主要意思是不順從，有背常理。在內(nèi)經(jīng)里也多次出現(xiàn)“逆”字，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》“此陰陽反作，病之逆從也[4]”。何逆可以理解為哪不正常啊。大家對“隨證治之”的理解爭議最大，但從這句“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”話中可以看出：因脈癥而得出“何逆”，而“治”應(yīng)是針對“何逆”與“隨證”的。錢基博在《國文法研究》中說：“中國文章，字之精神，寄于句；句之精神，寄于篇章”[5]。黎錦熙把漢語“章法決定句法”[6]作為語言分析的一個重要原則。在此原則的指導(dǎo)下，須從《傷寒論》的治法中探討“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”內(nèi)涵。

1 從治法中探討病機(jī)的涵義

1.1 針對病機(jī)而治

在53條中，“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！睆拇藯l可以看出，主癥就是自汗出，自汗的病機(jī)是營衛(wèi)不和，治法就是通過發(fā)汗達(dá)到調(diào)營衛(wèi)的目的。此條可以看出：是病機(jī)引起的主癥，治療的要點(diǎn)在于病機(jī)而非主癥。也可以說脈癥是自汗出，營衛(wèi)不和為何逆，要達(dá)到的目的是營衛(wèi)和，方藥用桂枝湯。

《傷寒論》第12條，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”這是太陽中風(fēng)證，一般認(rèn)為病機(jī)為風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽不固，營陰外泄，營衛(wèi)失和，治法為解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝湯。一般認(rèn)為，先明確說太陽中風(fēng)，然后有發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，是因中于風(fēng)邪，因風(fēng)性開泄，而造成腠理疏松，而引起汗出。而第2條中，“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者名為中風(fēng)?！焙茱@然，是因?yàn)橛猩鲜霭Y狀才命名為中風(fēng)，即因有汗出才命名為中風(fēng)，可以認(rèn)為并非因中自然界之風(fēng)而令汗出，而是因?yàn)橛泻钩霾琶麨橹酗L(fēng)，這就是辨證求因。而這里的“風(fēng)”一般作為病因解[5]，但并不準(zhǔn)確。而在第34條中，“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！痹诮忉屵@一條時，一般認(rèn)為開始是風(fēng)寒表證，因誤下表邪入里從陽化熱，熱迫大腸致下利[3]，可這里辨證求出的“寒”與“熱”如作病因令人費(fèi)解。這里辨證求出的因作病機(jī)解就更易于理解了，最初如風(fēng)寒侵襲了人體表，造成了營衛(wèi)失和這樣一個異常的機(jī)能狀態(tài)，誤下后，病機(jī)發(fā)生了就像寒邪入里化熱一樣的變化，最終的機(jī)能狀態(tài)是像熱邪下迫大腸一樣。可見熱迫大腸這是人體一種異常的機(jī)能狀態(tài)，這就是通常所說的病機(jī)，而這種異常的機(jī)能狀態(tài)是動態(tài)的。熱迫大腸中的“熱”為了準(zhǔn)確描述異常機(jī)能狀態(tài)性質(zhì)的，可見通求辨證得出的“因”不是致病因素而是病機(jī)中的一部分，即病性，這里就是中醫(yī)思維的一大特點(diǎn)，取類比類，也是賈春華老師所說的隱喻。故12條中的中風(fēng)也應(yīng)理解病機(jī)而非病因。病機(jī)一般是包括病位和病性的，如太陽傷寒的病機(jī)是風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，病位在營衛(wèi)，病性為寒，如腎陽虛，病位在腎，病性為陽虛。

在《傷寒論》第90條中“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！睆臈l文可以看出，這是有兩個癥狀，一是下利清谷，病機(jī)為脾腎陽虛，一是身疼痛，病機(jī)為表寒束表?？梢娺@里的病機(jī)也為兩個，因脾腎陽虛急重為病之關(guān)鍵，所以先治脾腎陽虛而得解后再治表證?！秱摗分械?1條，“下之后復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰锊坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！辈C(jī)為陽氣暴脫，陰寒內(nèi)盛，治法為急救回陽，方用干姜附子湯治療，干姜附子湯治療這一陽氣暴脫的病人肯定是有效的，可這干姜附子湯能不能把病人治愈，答案是否定的，這是一個少陰病的重癥，除陽氣暴脫，陰寒內(nèi)盛的病機(jī)，病人同時還有陰陽氣血的不足的病機(jī)的存在，只是陽氣暴脫極易致病人陰陽離絕而死亡，此時保命是最關(guān)鍵的，急救回陽，當(dāng)挽救殘陽于未亡之傾刻是當(dāng)務(wù)之急，只好用干姜附子湯以續(xù)生命。當(dāng)陽氣暴脫的問題得以解決，而陰陽氣血不足的病機(jī)仍然存在，后續(xù)可根椐具體的情況采取相對的補(bǔ)益的方法治療。由此可見病人的病機(jī)可能是一個也可能是幾個，在治療時應(yīng)根據(jù)這些病機(jī)的輕重緩急，先針對關(guān)鍵的病機(jī)進(jìn)行治療。

1.2 針對病因而治

《傷寒論》第20條桂枝加附子湯證，“太陽病，發(fā)汗后，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝俗C公認(rèn)的病機(jī)是表邪未解，陰陽兩虛，而治法是扶陽解表，這與病機(jī)并不是完全對應(yīng)的，究其原因，遂漏不止會使陽氣和陰液持續(xù)外泄而加重病情，故汗漏不止是癥狀又是病因，汗漏不止是本病的關(guān)鍵，而汗漏不止的原因是陽虛不固和營衛(wèi)失調(diào)，故用桂枝加附子湯，用桂枝湯調(diào)營衛(wèi)，用附子重在溫陽止汗以除病因。就本證來看，致病因素，可以認(rèn)為有三個，一是受寒，二是發(fā)汗，三是汗漏不止，而前兩個和現(xiàn)在的病人之間已不再發(fā)生關(guān)系，可認(rèn)為是誘因，即對病人現(xiàn)在的病機(jī)影響不大，只有持續(xù)作用于人體的致病因素對病機(jī)影響極大，必須針對性治療的。就病因和病機(jī)的關(guān)系來看，是因病因引起的病機(jī)，而持續(xù)作用于人體的病因，會加重病機(jī)或使病機(jī)發(fā)生變化而引起病情加重，因此持續(xù)作用于人體的病因是治療的重中之重，所以治療也一定要先針對這種病因治療，持續(xù)性病因解除后再考慮病機(jī)。

1.3 針對病勢而治

《傷寒論》第254條中“發(fā)汗后，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”針對此條公認(rèn)的解釋是指太陽病發(fā)汗后不解，竟直傳于里。腹?jié)M且痛，可見陽明腑實(shí)已成，傳變迅急，不可等閑視之，須急下之，宜大承氣湯。如單憑癥狀“腹?jié)M且痛”本應(yīng)用小承氣湯，本條之所以用急下之，用大承氣湯，就是因?yàn)閭髯冄该?，為挫其發(fā)展之勢而急下之，用大承氣湯。就本條可以看出在治療上，在病機(jī)的基礎(chǔ)上又強(qiáng)調(diào)了病勢。病勢迅猛，病情隨時可能進(jìn)一步惡化，控制病勢是當(dāng)務(wù)之急，所以對病勢采取了針對性的治療。

1.4 采取最佳方法而治

在熱入血室證中的第143條中，“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而治之?！?45條“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈?！敝嗅t(yī)辨證來看，熱入血室的病機(jī)為血熱互結(jié)，治療理應(yīng)清熱涼血活血，而在143條中提出的治法是當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而治之，郝萬山授課時提出，這里的隨其實(shí)而治之，是指期門穴有靜脈怒張，此時點(diǎn)刺放血療效甚佳。如此看，治療一個病有幾個治療方法，這里針對的是能夠治好病人的最佳方法進(jìn)行治療。

綜合以上的治療來看，有針對病機(jī)的，有針對病因的，有針對病勢的，有提出治療中關(guān)鍵位置的，而病因、病機(jī)、病勢都和逆相關(guān)。可以梳理一下，53條中治療是針對病機(jī)，90條的兩個病機(jī)中針對的是關(guān)鍵的病機(jī)進(jìn)行治療。61條同樣也是針對病機(jī)中最主要的病機(jī)進(jìn)行治療。20條中病因和病機(jī)同時存在時，因病因更關(guān)鍵，而采取針對病因治療。254條因病勢速猛為病之關(guān)要，所對采取了針對性治療。而143條只指出了最佳的治療方法。從這些治療可以看出，都是針對關(guān)鍵的因素治療。這個關(guān)鍵的因素可以用一個字來概括，就是“機(jī)”。從秦漢出土的兵器弓及弩的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：“機(jī)”是弩結(jié)構(gòu)中的一部分，機(jī)是弩的發(fā)射裝置，由“牙、望山、郭、懸刀”等所組成，“牙”是用來掛住拉開的弦的突起，其作用是鉤著勁張的弦使之固定；“望山”是瞄準(zhǔn)器；“郭”是外殼；“懸刀”是板機(jī)?！皺C(jī)”的整體作用為鉤住弓弦及主導(dǎo)扣發(fā)，是使弓箭適時射出的重要機(jī)制[6]，所以“機(jī)”是主導(dǎo)發(fā)動巨大變化的重要核心。如張景岳謂：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！薄秲?nèi)經(jīng)》中談“機(jī)”的內(nèi)容主要集中在針刺、運(yùn)氣兩個領(lǐng)域，這似乎顯示以小制大(針刺)與執(zhí)要御繁(運(yùn)氣)的道理，正是“機(jī)”的特殊處?？梢姴C(jī)的內(nèi)涵更廣泛，應(yīng)該指疾病的關(guān)鍵[7]。從傷寒論的治療來看，是針對病機(jī)的，為了與病機(jī)指機(jī)能狀態(tài)相區(qū)別，可以認(rèn)為機(jī)能狀態(tài)為狹義的病機(jī)，而廣義的病機(jī)包括狹義的病機(jī)、病因、病勢及最佳治療方法等。為此可以理解“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為辨病機(jī)而治之。

2 從傷寒條文中探討證的內(nèi)涵

古代漢語中“證”字有多種涵義，其中有諫諍的意思即“直爽地說出他人的錯誤以利于改正”[4]，而這個諫諍意義和中醫(yī)學(xué)的病機(jī)相吻合。下面從傷寒論原文中去探討一下“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。中的“但見一證便是”的證明顯是指癥狀。那柴胡證，肯定不是癥狀的意思，否則就矛盾了。在53條中，“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”也可以有說脈癥是自汗出，何逆為營衛(wèi)不和，要達(dá)到的目的是營衛(wèi)和，方藥用桂枝湯。在這里也可以稱之為營衛(wèi)不和證，而營衛(wèi)不和也可以視為諫諍的內(nèi)容，即病人的問題是營衛(wèi)不和。而在《傷寒論》里面121處出現(xiàn)了證字。常接在不同的詞后面組成固定詞語。接在方劑后的有59處。如桂枝湯證。桂枝湯證，可以直譯為桂枝湯能解決的問題。接在病位后面有30處，如表證，可以直譯為問題在表。還有11處接在病名后面，太陽證，可以直譯問題隸屬于太陽病。拓展一下：營衛(wèi)不和證，即問題是營衛(wèi)不和，這個證加上去，和不加證影響不大，加上了就強(qiáng)調(diào)了這個問題的重要性。如腎陽虛和腎陰虛證也是一樣。如此可推廣下，證前接的是一個完整的病機(jī)，那這個證字加與不加影響不大，只是強(qiáng)調(diào)這個病機(jī)的重要性。而正常生理后是不會接證字的，如從未見有營衛(wèi)調(diào)和證的說法。可見這個證是指人體出現(xiàn)問題。這與“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”中的逆字是相對應(yīng)的。而“隨證治之”的“隨”是順從的意思。何逆是反義詞，那么隨證治之，可以理解為使證隨以治之。傷寒論條文中“凡云可發(fā)汗，無湯者，丸散亦可用，要以汗出為解，然不如湯隨證良驗(yàn)?！边@個隨證良驗(yàn)，隨證可理解為使證隨《，傷寒論》中53條“，病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！币部梢杂姓f脈癥是自汗出，營衛(wèi)不和為何逆，證是營衛(wèi)不和，要達(dá)到的目的是營衛(wèi)調(diào)和，方藥用桂枝湯?？梢娮C就是逆，就是諍諫的意思。即指出人體出現(xiàn)的問題，而出現(xiàn)了什么問題我們一般用病機(jī)來表示。

總之“，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”即四診搜集資料，分析資料得出病機(jī)，即證，然后為解決病機(jī)這一問題而采取相應(yīng)的治療。辨證論治也可以理解為辨病機(jī)而治。