李 茜 陳志剛 張 昶 任 珊

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科，北京 100078；3.航天中心醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100049

快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是以快速眼動(dòng)（rapid eye movement，REM）期發(fā)生的肌肉遲緩喪失及異常行為為特征的疾病，主要表現(xiàn)為REM 期與暴力夢(mèng)境演繹有關(guān)的異常肢體活動(dòng)[1]，包括過多的肢體動(dòng)作、異常發(fā)聲等[2]，運(yùn)動(dòng)可以表現(xiàn)為踢打、從床上滾落等，異常發(fā)聲可以表現(xiàn)為尖叫、呻吟、哭笑等[3]。RBD 常與神經(jīng)系統(tǒng)變性病關(guān)系密切[1，4]，80%～90%的RBD 患者隨疾病進(jìn)展轉(zhuǎn)化為神經(jīng)退行性疾病[5-6]，如帕金森?。≒arkinson disease，PD）、路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）和多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）。RBD 是相關(guān)疾病病程快速進(jìn)展的一個(gè)重要標(biāo)志，是決定疾病預(yù)后的重要因素之一[7-8]。

陳志剛教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科主任，博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五”“十一五”“十二五”腦病重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人，北京市中醫(yī)腦病診療中心負(fù)責(zé)人。擅長(zhǎng)治療中樞神經(jīng)變性病，收治國(guó)內(nèi)外的神經(jīng)系統(tǒng)變性病患者達(dá)數(shù)百例。陳志剛教授認(rèn)為RBD 屬中醫(yī)“寐亂”范疇，病機(jī)關(guān)鍵在于神，病位在腦。由于RBD 高發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變性病，結(jié)合其原發(fā)病的臨床特點(diǎn)，陳志剛教授認(rèn)為，本病發(fā)病與腎密切相關(guān)，當(dāng)從腦髓-神-氣體系探討核心病機(jī)。腦髓是基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，腦氣是維持腦功能活動(dòng)的物質(zhì)之一，腦神是腦功能的外在體現(xiàn)，腦髓損傷，腦氣不足，則神亂夢(mèng)魘。

1 中醫(yī)對(duì)RBD 的記載與現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)于RBD 病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不完善，中醫(yī)典籍中對(duì)RBD 的癥狀描述較少，各醫(yī)家多認(rèn)為此種睡夢(mèng)癥狀多與“魂魄”相關(guān)，如《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》曰：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)?！薄吨夂髠浼狈健吩唬骸棒|臥寐不寤者，皆魂魄外游，為邪所執(zhí)?！薄堆C論》中“魄為病，則夢(mèng)驚怪、鬼物、爭(zhēng)斗之事”，較為形象地描述了RBD 的生動(dòng)夢(mèng)境。中醫(yī)病機(jī)方面，或因虛勞，或因失血，精血虧虛，魂魄不攝，發(fā)為此病，如《素問·方盛衰論篇》中言：“少氣之厥，令人妄夢(mèng)，其極至迷?！薄吨T病源候論》曰：“夫虛勞之人，血?dú)馑p，臟腑虛弱，易傷于邪……魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安，喜夢(mèng)?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝血腎精無藏，陽(yáng)乏依附，多夢(mèng)紛紜，皆陽(yáng)神浮越?！敝委煼矫妫杜R證指南醫(yī)案》指出“腎精血內(nèi)奪，神魂不主依附”，治療當(dāng)用血肉有情之品充養(yǎng)精血，同時(shí)填補(bǔ)下焦?！夺t(yī)宗必讀》提出，治療夢(mèng)中斗爭(zhēng)恐怖，可選用鹿角膠，取其峻補(bǔ)精血，血旺則神自安。

RBD 目前并無對(duì)應(yīng)病名，有學(xué)者將其歸于“不寐”“不得臥”范疇[9]，但以上歸類不能全面地概括其病癥特點(diǎn)，陳志剛教授認(rèn)為，根據(jù)RBD 患者在睡眠中表現(xiàn)出的夢(mèng)境演繹癥狀，應(yīng)歸于“魘寐”“魘夢(mèng)”“寐亂”，以腎精虧虛，腦神失養(yǎng)，神亂夢(mèng)魘為特點(diǎn)。現(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)于睡眠障礙與夢(mèng)境異常有不同的觀點(diǎn)。關(guān)東升等[9]認(rèn)為，RBD 是由于腎精受損，肝腎虧虛，氣血匱乏，神明得擾，伴內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血等；董興魯?shù)萚10]認(rèn)為，臥寐的異常以神為主導(dǎo)，以魂魄為基礎(chǔ)；曾永青等[11]認(rèn)為其主要病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、神元失養(yǎng)、邪擾神動(dòng)。

2 腦髓-神-氣體系與RBD 的關(guān)系

2.1 腦失所養(yǎng)，神亂魘寐

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為心主神，睡眠障礙如失眠、早醒多從養(yǎng)心安神論治。《血證論》中提出：“主魂魄者。則神也。”RBD 臥寐異常、魂魄為病，其病機(jī)關(guān)鍵在于神。陳志剛教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在此類疾病中，僅安神往往不能獲得很好的效果，因其病位并非在心，而是在腦。腦為奇恒之腑，有其特殊的生理結(jié)構(gòu)與病理特點(diǎn)。陳志剛教授收治神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患者眾多，包括PD、MSA 等。根據(jù)臨床觀察，陳志剛教授認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)變性病當(dāng)從腦髓-神-氣3 個(gè)方面探討其核心病機(jī)。在生理狀態(tài)下，腦髓是腦的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)之一，腦氣是維持腦功能活動(dòng)的物質(zhì)之一，腦神是腦功能的外在體現(xiàn)。在病理狀態(tài)下，腦髓發(fā)生病變，是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，以致腦氣的功能活動(dòng)不能正常進(jìn)行，表現(xiàn)為諸多與腦神疾病相關(guān)的癥狀，如認(rèn)知障礙、RBD 等。

根據(jù)RBD 患者睡眠過程中出現(xiàn)的與夢(mèng)境相關(guān)的肌肉遲緩喪失及喊叫等癥狀，中醫(yī)上應(yīng)將其歸于腦神病。陳志剛教授認(rèn)為，RBD 與神經(jīng)退行性疾病關(guān)系密切，此類疾病在中醫(yī)病機(jī)及臨床表現(xiàn)上存在一定的相似性，結(jié)合中醫(yī)“辨證論治”的思想，應(yīng)當(dāng)以原發(fā)疾病為基礎(chǔ)探討RBD 的核心病機(jī)，治療上?？色@得滿意效果。中醫(yī)方面雖然針對(duì)RBD 的相關(guān)研究不多，但近年來針對(duì)PD、MSA、DLB 等疾病的中醫(yī)藥研究逐漸深入，神經(jīng)退行性病變常責(zé)之于腎，伴有陰陽(yáng)失調(diào)或痰瘀等證候要素。

2.2 腦髓消減是RBD 發(fā)病基礎(chǔ)

REM 睡眠的控制結(jié)構(gòu)位于腦干[12]，影像檢查可見廣泛腦結(jié)構(gòu)改變，如神經(jīng)元丟失、神經(jīng)膠質(zhì)增多及路易體分布[13-14]。陳志剛教授認(rèn)為，腦髓消減是RBD 發(fā)病的基礎(chǔ)，腎藏精，精生髓，髓生腦，腎-髓-腦具有密切的聯(lián)系[15]?！吨T病源候論》曰“腎主骨髓，而藏于精”，《素問·五臟生成篇》曰“諸髓者皆屬于腦”，腎精虧虛，腎氣不足，腦髓不能得以充養(yǎng)，腎虛致腦髓不充是RBD 相關(guān)神經(jīng)退行性病變發(fā)生的基礎(chǔ)。如PD 病性要素中本虛以腎虛髓減較多[16]，病位要素以腦、髓、腎為主[17]。陳志剛教授團(tuán)隊(duì)在對(duì)167 例MSA 患者的觀察中同樣發(fā)現(xiàn)，MSA 核心病機(jī)為腎陽(yáng)虛，因此治療應(yīng)以溫腎助陽(yáng)為法[18]。由于腎-腦密切相關(guān)，腦髓消減的患者除先天不足的因素外，常因后天失養(yǎng)或飲食勞倦，致肝、脾、腎虧虛，腎精不足，髓?？仗摚罟乔甯[失養(yǎng)[19]，故此類患者多為虛證，可見虛實(shí)夾雜，虛證以腎虛為主，陰陽(yáng)失調(diào)，可大致歸為腎陽(yáng)虛、腎陰虛[20]，隨著疾病發(fā)展而致陰陽(yáng)俱虛，諸臟不足。

2.3 腦氣不足則腦竅俱損、神衰夢(mèng)亂

氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是升降出入的精微物質(zhì)。在以往的中醫(yī)理論中，“腦氣”一詞提及較少，《醫(yī)林改錯(cuò)》曾指出，腦的正常生理功能，必須有充足的腦氣循行于腦髓之中，填補(bǔ)腎精則能資充腦氣[21]。結(jié)合臨床觀察，陳志剛教授認(rèn)為，除五臟六腑外，腦中亦有氣，腦氣是連接腦神與腦髓的橋梁，腦的正常功能活動(dòng)需要腦氣的推動(dòng)。腦髓不充，腦不能發(fā)揮正常功能，是腦氣虧損的外在表現(xiàn)。RBD 患者影像檢查中可見膽堿能等神經(jīng)元區(qū)域的減小[22]，多巴胺能水平降低[23]等，因此有學(xué)者提出腦氣絡(luò)是腦功能賴以實(shí)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[24]，現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)實(shí)質(zhì)是大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[25]。但陳志剛教授認(rèn)為，腦氣生理功能的內(nèi)涵不僅包括大腦神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)正常轉(zhuǎn)運(yùn)，還應(yīng)包括腦竅清明，眼、耳、鼻等官竅的通利。生理狀態(tài)下，良好的睡眠可以幫助人體恢復(fù)精力，緩解疲勞，亦是人體中的氣得到充養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。RBD 患者腦氣既虧，出現(xiàn)夜間睡眠障礙，睡眠障礙進(jìn)一步使腦氣不能充養(yǎng)，更易見白日疲乏感，甚至清陽(yáng)不升，腦竅不利，認(rèn)知減退，出現(xiàn)呆傻愚笨；此外，神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病常見目不明、言語(yǔ)含糊、嗅覺減退等，均是腦氣不充，官竅失養(yǎng)的表現(xiàn)。

2.4 腦神亂是RBD 發(fā)病直接原因

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為心主神，《內(nèi)經(jīng)》中僅將腦歸為奇恒之腑，《素問》中曰：“頭者精明之府?！钡窃谀承┡c腦部病變相關(guān)的疾病中，?？梢娀颊叱霈F(xiàn)情感障礙、性格改變、認(rèn)知功能下降、晝夜節(jié)律紊亂等神志異常，由此可見，腦與神聯(lián)系密切，元代李時(shí)珍提出腦主元神，王清任認(rèn)為“靈機(jī)記性不在心而在腦”。結(jié)合臨床實(shí)際，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，神亂的表現(xiàn)常常較為復(fù)雜，心主神明的傳統(tǒng)理論往往不能涵蓋疾病特征。任繼學(xué)認(rèn)為，腦之元神統(tǒng)御五神之主，腦髓內(nèi)寓元神，為一身之主宰[26]。因此，陳志剛教授認(rèn)為，腦神是腦功能活動(dòng)的外在體現(xiàn)，生理狀態(tài)下，腦髓充，腦氣運(yùn)行，腦神則可統(tǒng)領(lǐng)一身進(jìn)行日?；顒?dòng)及思考學(xué)習(xí)。

RBD 患者睡眠中的行為舉止異常，是寐中神亂，其核心病機(jī)在于腦神被擾，神亂又可變生他證。如RBD患者常伴隨執(zhí)行功能和語(yǔ)言記憶受損[27]，或情感障礙、疲乏等[28-29]。是以腦髓消、腦氣減、腦神亂而變見諸證。正如《類證治裁》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也?！?/p>

3 病案舉隅

患者，女，69 歲，主因“雙下肢無力2 年”于2020 年11 月17 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院?；颊哂?018 年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，2019 年患者出現(xiàn)行動(dòng)困難，需人攙扶或拐杖輔助，后患者逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳，2020 年患者行走困難加重，助步器輔助下可行走400～500 米，同時(shí)出現(xiàn)尿頻急及尿失禁，夜尿4～5 次，便秘?？滔掳Y見：雙下肢無力，走路困難，右側(cè)肢體僵硬，精細(xì)動(dòng)作完成較差，言語(yǔ)含糊，飲水嗆咳，時(shí)有頭暈，與姿勢(shì)改變相關(guān)，無體位性低血壓，全身自覺燥熱，手腳心明顯，尿頻急、尿失禁，便秘。患者既往RBD 病史5 年，就診前3 個(gè)月開始癥狀加重，每晚喊叫、踢打。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查體可見：輪椅位，步態(tài)障礙，步基增寬，走直線困難，起步及轉(zhuǎn)身緩慢，右上肢肌張力略高，四肢腱反射增強(qiáng)，雙手輪替笨拙。輔助檢查如下，2019 年MRI 示：十字征Ⅱ期，腦橋中度萎縮，小腦蚓部萎縮，四腦室擴(kuò)大，腦白質(zhì)改變。結(jié)合病史、癥狀及輔助檢查，考慮診斷：MSA 小腦共濟(jì)失調(diào)型+帕金森型，以小腦共濟(jì)失調(diào)型癥狀為主。處方：鹿角30 g、龜甲10 g、熟地12 g、山萸肉25 g、五味子12 g、楮實(shí)子15 g、菟絲子30 g、鎖陽(yáng)35 g、金櫻子30 g、制首烏10 g、肉蓯蓉30 g、巴戟天15 g、黃芪30 g、黃精30 g、紅參6 g、石菖蒲12 g、靈芝12 g、肉桂3 g、三七3 g、丹皮9 g。患者服藥1 個(gè)月后復(fù)診，訴RBD 癥狀頻率下降，但行走困難較前加重，伴疲乏感，肌肉酸痛感，在前方基礎(chǔ)上加肉桂6 g、淫羊藿12 g、生地15 g。服藥3 個(gè)月后患者來診，訴RBD癥狀改善，肌肉酸痛較前好轉(zhuǎn)，飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn)，余運(yùn)動(dòng)癥狀較穩(wěn)定，囑患者堅(jiān)持服藥，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，如八段錦、太極等，定期來診。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（JDF-IRB-2018035602）。

按語(yǔ)：本例患者原發(fā)疾病為MSA，MSA 屬神經(jīng)系統(tǒng)變性病之一，屬罕見病、難治病，本病患者常見RBD癥狀。MSA 多發(fā)于中老年人，常有腎精不足、腎氣虧虛，本例患者核磁檢查可見十字征、腦橋及小腦蚓萎縮及腦白質(zhì)改變，是腎虛髓減證，病位在腦。腎精虧損，髓失所養(yǎng)，因腦為髓之海，骨者髓之府，故患者以RBD 為起病癥狀，以雙下肢無力為主要癥狀；腎氣不足，腦氣亦損，腦竅不明，則時(shí)有頭暈，官竅不利，則言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳，陰竅失司，則二便障礙。除RBD 癥狀外，MSA 患者亦常見疲乏、焦慮抑郁、認(rèn)知障礙，均為髓減氣損而神亂，生活不能自理或?qū)W習(xí)思考。遣方用藥方面，以溫腎健腦，滋腎益髓為法，處方中以鹿角為君滋養(yǎng)精血，龜甲、熟地、山萸肉、黃精為臣，旨在填精益髓；方中巴戟天、鎖陽(yáng)、首烏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，取少火生氣之意，黃芪、紅參益腦氣，配以五味子等“子”類藥物，共奏補(bǔ)虛勞之功，髓充氣盛，則神清竅利；在此基礎(chǔ)上，選用石菖蒲開竅寧神，靈芝保神補(bǔ)虛，改善患者夜間神亂之癥；三七、丹皮活血化瘀；少量肉桂為使，引火歸原，藥達(dá)命門，則髓生神安。此外，根據(jù)患者其他癥狀進(jìn)展可加減用藥，如金櫻子固精縮尿，肉蓯蓉補(bǔ)陽(yáng)潤(rùn)腸等。復(fù)診患者訴RBD 癥狀好轉(zhuǎn)，而四肢疲乏，是腎氣仍虛，加淫羊藿、肉桂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，肌肉酸痛，是陰虧不能濡養(yǎng)，加生地養(yǎng)陰。本方長(zhǎng)期服用對(duì)于MSA 患者具有改善生活質(zhì)量，延緩疾病發(fā)展的作用，若配以太極、八段錦等運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)一步輔助患者養(yǎng)心安神，強(qiáng)身健體。

4 小結(jié)

RBD 是神經(jīng)退行性疾病中常見的臨床癥狀，影響疾病預(yù)后及發(fā)展，同時(shí)影響患者的生活質(zhì)量。由于神經(jīng)退行性疾病多有相似的癥狀表現(xiàn)，如認(rèn)知下降、睡眠障礙、直立性低血壓等，中醫(yī)診療或可從整體出發(fā)。本病核心病機(jī)為腎虛髓減，歸于腦神、腦髓病，治療可考慮從腎-髓-腦論治，補(bǔ)腎益髓健腦改善整體癥狀。陳志剛教授治療此類神經(jīng)退行性疾病，方選自擬溫腎健腦方，其藥物包括肉桂、附子、熟地黃、鹿角片、巴戟天等藥物，在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，予以調(diào)氣安神。臨床實(shí)踐中，中藥治療改善患者睡眠癥狀常取得較好反饋。

RBD 的出現(xiàn)意味著腦部廣泛的病變，涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)。西醫(yī)藥物治療主要采用氯硝西泮或褪黑素，但是研究數(shù)據(jù)依然有限，同時(shí)更容易受副作用的影響[30]；中醫(yī)對(duì)于RBD 的認(rèn)識(shí)并也尚不完善，古今鮮有醫(yī)者對(duì)其進(jìn)行深入研究，此領(lǐng)域仍存在較大空白，探索RBD 的中醫(yī)病機(jī)及中藥用藥對(duì)于改善RBD 患者生存質(zhì)量有很大空間及價(jià)值。