路小偉 李智智 白呦呦 王 強(qiáng) 殷克敬

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院殷克敬工作室，陜西咸陽 712000

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“腎痹”“脊強(qiáng)”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”等范疇，其主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)，并伴發(fā)不同程度的眼、呼吸、皮膚黏膜、胃腸道等多系統(tǒng)損害的一種慢性、全身性炎癥疾病。嚴(yán)重者可致脊柱畸形和僵直，致殘率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)調(diào)查顯示[2]，AS 平均發(fā)病年齡為25 歲，15～35 歲為發(fā)病高峰，我國的總體發(fā)病率為0.3%。西醫(yī)治療主要有保守治療和手術(shù)治療[3]，著重于緩解癥狀，減慢疾病進(jìn)展，療效泛泛[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有多處“脊強(qiáng)反折”“脊以代頭”等AS 癥狀的描述，并在針刺治療方面提出取穴及針刺方法，如《素問·骨空論》所載：“督脈生病治督脈，治在骨上?！鼻已芯勘砻鱗5-6]針?biāo)幗Y(jié)合治療AS 的效果確切。殷克敬教授是國家級名老中醫(yī)，中國中醫(yī)科學(xué)院師承博士生導(dǎo)師，全國第二、五、六批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗師承導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥臨床、科研和教學(xué)近六十載，善用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在痛癥治療方面針?biāo)幗Y(jié)合，效果顯著，現(xiàn)將治療AS經(jīng)驗介紹于下。

1 病因病機(jī)

殷教授認(rèn)為陽虛失蘊(yùn)、寒濕浸淫、瘀阻經(jīng)絡(luò)為AS的主要病機(jī)，其致腎陽虛衰，督脈虛寒，經(jīng)絡(luò)瘀滯發(fā)為該病。腎主骨藏精，因先天稟賦不足，或后天過勞，腎精損傷，骨骼失養(yǎng)，而腰脊強(qiáng)痛。《內(nèi)經(jīng)·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，素體陽氣虛弱，外邪易襲，自身正氣不足，抗邪無力，導(dǎo)致邪氣久留不去，進(jìn)一步影響筋脈關(guān)節(jié)。正如《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！憋L(fēng)寒濕邪侵襲，氣血運行失常，經(jīng)氣不達(dá)，阻于腰脊部，屈伸不利，不通則痛?；蛴舳療?，關(guān)節(jié)重脹熱痛。寒邪凝滯成瘀、熱邪耗灼津液成瘀，病久筋脈阻滯，氣血不通，瘀阻經(jīng)絡(luò)。殷教授指出該病以陽虛為本，痹阻、瘀血為標(biāo)，腰脊背部為病之所。由腎及他臟出現(xiàn)肝腎虧虛、氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)、易感外邪等臨床特點。其正虛邪戀，瘀滯經(jīng)脈，痹阻關(guān)節(jié)，使骨弱筋攣，腰骶部疼痛難忍，屈伸受限，更甚如《素問·痹論》中所提到：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！盵7]

2 治法

殷教授不拘經(jīng)方時方，采眾家之長，治療AS 以溫腎通督、活血止痛為主。結(jié)合AS 患者的特殊體質(zhì)，認(rèn)為其無論何時都強(qiáng)調(diào)溫腎散寒之重，以調(diào)治腎陽為要，且認(rèn)為運用大量祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)之品恐有耗血動血之弊，故配以滋陰養(yǎng)血之品以緩其燥，療效較好。

2.1 溫腎散寒，通督止痛

殷教授尊崇《素問·痹論篇》中所描述的“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕氣也”，其致正氣虛耗，正虛無法抵御外邪，形成惡性循環(huán)，故提出“溫陽散寒，通督止痛”是治療AS 的重要原則，并貫穿于AS 治療的各個階段，且已有相關(guān)研究加以佐證[8]。殷教授始終強(qiáng)調(diào)溫陽止痛之法，其促使正氣恢復(fù)以抵御外邪，提高患者的生活質(zhì)量，即前人所謂“元氣實，邪自去”也?！岸矫}為病，脊強(qiáng)反折”，主要強(qiáng)調(diào)病變部位，應(yīng)以溫腎強(qiáng)脊為主，常選用督脈穴位以通督強(qiáng)脊[9]?！妒?jì)總錄》中描述“勞傷之人，腎氣既衰，陽氣不足”出現(xiàn)“腰髖強(qiáng)直而痛，不能俯仰”，故注重運用狗脊、淫羊藿、韭菜子以溫腎助陽，再佐以巴戟天、仙茅等祛風(fēng)濕藥物，以祛邪通絡(luò)。

2.2 滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和中焦

AS 病程長，久病耗血，氣血不足，不能養(yǎng)肝柔筋[10]?！案沃鹘睢保钍羌怪顒拥闹匾蛩?，且肝體陰而用陽、藏血，肝血充足，肌肉得養(yǎng)，能束骨利關(guān)節(jié)，而伸縮活動自如。“上下交損，治在中焦”，《素問·經(jīng)脈別論篇》也提到“脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”，脾運化水谷精微，生化氣血，滋養(yǎng)骨骼經(jīng)脈，以活動自如。腎氣得養(yǎng)，脾氣得運，則水土合德[11]。滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和中焦以柔其筋骨，補(bǔ)其氣血，滋其骨骼。殷教授認(rèn)為，治療AS 常選用通絡(luò)、活血等藥物，恐有耗血動血之弊，故常用補(bǔ)益中焦之品以潤其燥。針刺常用太沖、足三里等穴，以滋補(bǔ)中焦、疏肝通絡(luò)。常用的藥物有續(xù)斷、杜仲取其補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之功；配以黃精、山藥、紅景天、靈芝片以補(bǔ)益中焦，調(diào)和氣血，也可緩藥性之燥。

2.3 病癥兼夾，靈活用方

AS 病程長，久病入絡(luò)，痼疾必瘀[12]。日久氣血運行受阻，筋脈阻滯致瘀血內(nèi)停，臨床多呈針刺樣疼痛，以夜間尤甚[13]，正如《醫(yī)林改錯》中所描述“痹證有瘀血說”；風(fēng)寒濕邪侵襲，可見關(guān)節(jié)酸痛，以邪實為主，先應(yīng)驅(qū)邪外出，以免閉門留寇，邪氣內(nèi)陷，損傷骨質(zhì)。殷教授指出由于素體陽虛失蘊(yùn)，又遭瘀血、寒濕等實邪侵害，以補(bǔ)為主，加以活血化瘀、散寒祛濕，補(bǔ)中兼消。用藥常以當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯；加以姜黃、土鱉蟲、透骨草以活血止痛、祛風(fēng)除濕。針刺常用三陽絡(luò)、列缺、華佗夾脊穴等穴位以疏通氣機(jī)?；钛铕鲐灤┲委熓冀K，攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪方得真要。

2.4 針?biāo)幉⒂?，通絡(luò)止痛

經(jīng)絡(luò)別通是殷教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開、闔、樞”理論所提出的辨經(jīng)取穴的方法，是除同名經(jīng)和表里經(jīng)之外的一種聯(lián)系[14]。認(rèn)為無論是太陰、太陽的“開機(jī)”，厥陰、陽明的“闔機(jī)”，還是少陰、少陽的“樞機(jī)”，均存在互為病理因果關(guān)系，一方失常，則可相互傳變，故可互相為治[15]。采用經(jīng)絡(luò)辨證，明確病因，投中治的。而督脈“夾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”，其與腎密切相關(guān)，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，加之督脈總督陽經(jīng)，溝通全身陰陽，故選用督脈穴位治療AS。用藥則以生黃芪為君藥，升陽補(bǔ)氣兼行氣活血，補(bǔ)而不滋膩，《日華子諸家本草》中稱黃芪“助氣，壯筋骨，長肉，補(bǔ)血，破癥癖……”，配以杜仲、狗脊、骨碎補(bǔ)、血竭，以補(bǔ)肝強(qiáng)腎，祛瘀通絡(luò)，散寒除濕。再佐以補(bǔ)益中焦之藥，以固之本。針?biāo)幗Y(jié)合，各持所長，內(nèi)外通達(dá)，共奏補(bǔ)益肝腎，通督止痛之功。

3 病案舉隅

患者，男，27 歲，2021 年5 月16 日初診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院殷克敬工作室。主訴：腰背部疼痛伴僵硬18 年，加重1 年。早年曾于外院診斷為AS，其父親、祖父均患有該病，8 歲起開始出現(xiàn)腰背部疼痛，晨起背部僵痛，12 歲起開始用藥，長期服用雙醋瑞因膠囊、來氟米特片、雙氯芬酸鈉腸溶片、鹽酸氨基葡萄糖膠囊，注射益賽普治療，具體劑量不詳。多年來病情反復(fù)，近半年由于學(xué)習(xí)壓力大、作息不規(guī)律、情緒不佳加重?，F(xiàn)癥見：腰背部疼痛，夜間加劇，不能久坐，彎腰困難，晨起發(fā)僵明顯，自訴需2～3 h 才能慢慢坐起，活動后好轉(zhuǎn)，枕墻距＞6 cm，指地距＞85 cm，怕冷，自汗惡風(fēng)，偶感雙下肢不適、胸前肋骨疼痛，口干口苦，夜休尚可，二便調(diào)。四診合參，辨證論治，為腎督虧虛所致，證屬腎督虛寒證。治則：溫腎陽，壯督脈，通經(jīng)絡(luò)。予以針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，選用：生芪15 g、靈芝片15 g、續(xù)斷9 g、杜仲（炒）15 g、狗脊9 g、骨碎補(bǔ)15 g、透骨草12 g、紅景天15 g、黃精15 g、白術(shù)（炒）15 g、片姜黃9 g、龍葵9 g、仙茅9 g、巴戟天9 g、淫羊藿12 g、雞血藤15 g、通關(guān)藤15 g、山藥（炒）30 g，7 劑，水煎，1 劑/d，100 ml/次，早晚分服。配合血竭粉1.5 g/次一同服用。針刺取穴：華佗夾脊、列缺、身柱、筋縮、命門、志室、太沖均雙側(cè)取穴，以毫針行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。身柱、命門、志室予留針拔罐，留針30 min，拔罐10 min，隔天治療1 次。

二診：2021 年5 月30 日?；颊呤鲫P(guān)節(jié)疼痛有所減輕，夜間翻身疼痛較前有所緩解，自汗、納眠可，大便稀溏；舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。再繼予上藥基礎(chǔ)上加絡(luò)石藤15 g、山萸肉15 g、土鱉蟲6 g、浮小麥30 g。7 劑，煎服法同前，其余治療方案不變。

三診：2021 年6 月7 日?；颊呓鼇黻P(guān)節(jié)疼痛較前改善，病情平穩(wěn)，自汗較前好轉(zhuǎn)，食納一般，夜休可，大便時干時稀，小便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)濡。再繼予上藥基礎(chǔ)上去浮小麥。14 劑，煎服法同前，其余治療方案不變。

由于疫情的影響，患者不能及時來醫(yī)院，期間與殷教授電話復(fù)診，述病情平穩(wěn)，西藥已停，中藥繼原方繼續(xù)服用。5 個月后患者前來復(fù)診，述堅持服用中藥、針刺治療后，各種癥狀明顯好轉(zhuǎn)?；颊叻从朝熜л^好，行動較前靈活，病情得到有效控制。為更好地鞏固療效，將所用方藥制成水丸后，日3 次口服，每次9 g。

按語：該患者因先天稟賦不足，脾腎虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，經(jīng)輸不利，阻滯脈絡(luò)、筋骨，督脈不通，而腰脊疼痛，不能輾轉(zhuǎn)；脾胃虛弱，運化無力，故納差便溏。此為腎督虛弱，脾氣虧虛之象。治療應(yīng)從督脈著手，尤以補(bǔ)脾腎為主，以“溫脾腎，壯督脈，通經(jīng)絡(luò)”為原則治療。方中重用黃芪升陽氣、補(bǔ)脾氣、生氣血、除痹痛，黃芪味甘性微溫，入脾、肺二經(jīng)，補(bǔ)脾益氣兼行氣，其補(bǔ)而不滯，以為君藥。有研究證實[16]黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抗病能力；狗脊、杜仲取其強(qiáng)腰膝、補(bǔ)肝腎之意。且現(xiàn)代藥理研究表明[17-18]兩者均具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用；配以少量仙茅、巴戟天以溫腎陽、強(qiáng)筋骨而祛寒濕；骨碎補(bǔ)可溫補(bǔ)腎陽、活血通經(jīng)、強(qiáng)筋健骨，并可抗炎、減少關(guān)節(jié)軟骨的破壞[19]；透骨草可舒筋活血、祛濕除痹；淫羊藿可補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕，現(xiàn)代藥理研究表明其可通過抑制軟骨細(xì)胞凋亡等機(jī)制修復(fù)關(guān)節(jié)炎軟骨組織[20]。雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，具有造血、免疫調(diào)節(jié)作用[21]；姜黃、龍葵、續(xù)斷三者合用，活血祛風(fēng)、疏通經(jīng)絡(luò)、消瘀止痛。上述藥物均為臣藥，以協(xié)助君藥，溫腎陽、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)。佐以白術(shù)、紅景天、靈芝片、山藥以健脾益氣；黃精健脾益腎，以緩腹瀉、納差、便溏之癥。通關(guān)藤可祛風(fēng)濕通絡(luò)，引藥入絡(luò)而為使藥，研究表明通關(guān)藤具有抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[22]。配以血竭化瘀生新止痛，現(xiàn)代藥理研究表明血竭可糾正非正常的免疫功能，利于組織的修復(fù)及炎癥的消除[23]。諸藥合用，補(bǔ)其腎陽、通其筋脈、消其瘀血、健其脾胃，共奏溫腎通督止痛，健脾益胃止瀉之功。二診時，患者自汗加浮小麥；便溏加山萸肉；加絡(luò)石藤、土鱉蟲以通絡(luò)活血。三診時，患者自汗減輕，去浮小麥。后守方治療，患者無不適。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核（LW2022001）。

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論，太陽、太陰為“開”，《靈樞·經(jīng)脈》中描述“項如拔，脊痛，腰似折”則以足太陽經(jīng)用之，志室又名精宮，有描述稱“腰痛脊急，脅中滿，小腹堅急，志室主之”。且能補(bǔ)腎壯腰，通絡(luò)止痛；足太陽經(jīng)與手太陰經(jīng)相別通，取之陰開。肺主皮毛，可抵御外邪，列缺為手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴，針刺列缺可通絡(luò)止痛、宣肺衛(wèi)表、疏風(fēng)散寒[24]。少陰、少陽為“樞”，足少陰腎與三焦經(jīng)相別通，取之樞，三陽絡(luò)為手三陽經(jīng)之會，可收引寒濕之氣，舒筋通絡(luò)、溫陽止痛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“凡人身之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之。”針刺穴位身柱、筋縮、命門疏通督脈氣機(jī)，溫陽散寒止痛。早在《針灸甲乙經(jīng)》中記載“脊急強(qiáng)，目轉(zhuǎn)上插，筋縮主之”，兩者伍之，可舒筋通絡(luò)，治療背部強(qiáng)直；華佗夾脊穴為經(jīng)外奇穴，刺之疏通背部氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，溫腎強(qiáng)脊[25]?！峨y經(jīng)·六十八難》中有載“俞主體重節(jié)痛”，“肝主筋”為其本，能“筋束骨，骨張筋”，且該患者情志焦慮，太沖為肝經(jīng)腧穴、原穴，刺之疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，通絡(luò)止痛。

4 小結(jié)

疼痛和腰背部強(qiáng)直多由經(jīng)絡(luò)氣血變化而成，故遣方用藥首先要根據(jù)其外在表現(xiàn)而“司外揣內(nèi)”，殷教授臨證多重視臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為該病以督脈虛寒、腎陽虧虛為主，以藥對相用，效如桴鼓；選用經(jīng)絡(luò)別通理論取穴，循經(jīng)而刺，加以督脈穴位相配，以達(dá)通絡(luò)止痛的目的。陽虛痹阻是AS 發(fā)病之本，溫腎強(qiáng)脊貫穿用藥取穴始終，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)量體裁方。以補(bǔ)為通，遣方用藥，配以針刺，通絡(luò)止痛，為臨床提供新診療思路。