姚 瑤，馮綺玲，李永潔，張小云，唐菊英，郭 穎，張少玲，嚴(yán) 勵(lì)

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州，510120）

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）是分泌兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分別起源于腎上腺和腎上腺外的嗜鉻組織。兒茶酚胺分泌過多會導(dǎo)致陣發(fā)性高血壓、心悸、大汗、頭痛等心血管癥狀以及影響糖脂代謝、骨代謝等［1-3］，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多變，易造成診斷延誤，可能引起心、腦、腎等靶器官的致命性損傷［4］。因此，快速、簡便、高效的診斷方法十分必要。傳統(tǒng)的PPGL生化篩查指標(biāo)包括尿液和血漿中的兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）以及尿液中兒茶酚胺的代謝物，如高香草酸、香草扁桃酸。然而，應(yīng)激狀態(tài)下會增加來自交感神經(jīng)兒茶酚胺的釋放，出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。在PPGL 患者中兒茶酚胺分泌是異質(zhì)的，具有多種分泌模式，這些指標(biāo)的準(zhǔn)確度不高。多個(gè)研究表明目前血漿甲氧基腎上腺素（metanephrine，MN）和甲氧基去甲腎上腺素（normetanephrine，NMN），合稱甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（metanephrines，MNs）是診斷PPGL 最優(yōu)的定性診斷指標(biāo)，其靈敏性接近100%、特異性介于85%-95%［5-9］。此外，血漿游離MNs 對于PPGL 的術(shù)前準(zhǔn)備、隨訪監(jiān)測及預(yù)后判斷，也有重要意義［10］。兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的檢測經(jīng)歷了多種方法：生物分析法、熒光法、放射酶法、化學(xué)發(fā)光法均易受到多種其他內(nèi)源性化合物的干擾，操作繁瑣，靈敏性和特異性不能滿足臨床的需求。而液相色譜與電化學(xué)聯(lián)用，雖然靈敏性較高，但耗時(shí)長，也易受到多種物質(zhì)干擾。隨著質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展，高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（liquid chromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）測量血漿MNs 是目前指南推薦的首選生化檢測方式［8，11］，其靈敏性和特異性均高，可應(yīng)用于臨床的大樣本快速檢測。盡管國內(nèi)也已經(jīng)開始使用，但相關(guān)國內(nèi)報(bào)道不多，據(jù)此，本文回顧性分析了孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院108 名PPGL病人，并選取了1 523名非PPGL 病人作為對照，采用LC-MS/MS 檢測血漿游離MNs，回顧性探討其在真實(shí)世界中診斷PPGL的價(jià)值，并分析年齡、腎功能等可能的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2014 年12 月-2020 年12 月因懷疑PPGL 而住院檢查、采用LC-MS/MS 測量血漿游離MNs 的病人，包括健康體檢意外發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)及腹膜后腫瘤；臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高或高血壓和低血壓交替；存在心悸、頭痛、多汗表現(xiàn)，伴或不伴高血壓；既往有PPGL 病史或家族史或攜帶易感基因；年輕的新發(fā)糖尿病伴有高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18 歲；出院時(shí)無明確診斷；資料不完整。所有診斷為PPGL 的患者均為病理確診。非PPGL作為對照組，按“高血壓查因”診斷流程進(jìn)行有關(guān)內(nèi)分泌性高血壓、腎性高血壓、顱內(nèi)腫瘤、大血管性疾病等診斷步驟，最后綜合臨床癥狀、生化檢查和腎上腺影像學(xué)得到明確的臨床診斷，排除PPGL 的診斷（圖1）。本研究經(jīng)患者知情同意，已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

圖1 研究對象的納入與排除Fig.1 Inclusion and exclusion of subjects

1.2 樣本檢測方法

所有研究對象抽血前2 周內(nèi)均未服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥、5-羥色胺再攝取劑、左旋多巴、去甲腎上腺素再攝取劑；抽血前日未服用咖啡、可樂等含有咖啡因的食物，禁食12 h后于前臂靜脈埋置套管針，進(jìn)行抽血；采集全血置于肝素化的試管中，立即分離血漿；或者放置在冰浴中，并須在2 h內(nèi)于4 ℃條件下離心分離血漿，后立即冷藏保存。所有樣本均采集于術(shù)前，當(dāng)天送金域檢驗(yàn)公司采用LC-MS/MS 檢測MN、NMN 的質(zhì)量濃度（正常值參考區(qū) 間MN：0～0.5 nmol/L；NMN：0～0.9 nmol/L）。LC-MS/MS 操作方法：血漿樣本經(jīng)過固相萃取前處理后［12］，采用ABSciexTripleQuad5500LC-MS/MS 進(jìn)行MN、NMN 的檢測。定量限均為0.08 nmol/L，線性范圍分別是0.08～13.23、0.08～13.28，批內(nèi)、批間精密度均在5%以內(nèi)，MN 的加標(biāo)回收率為91.0%～105.0%，NMN 的加標(biāo)回收率為93.8%～105.2%。同時(shí)為保證該項(xiàng)目檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，定期參與了澳洲RCPA組織的EQA項(xiàng)目。

1.3 數(shù)據(jù)收集

錄入研究對象性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index；BMI）、空腹血糖、糖基化血紅蛋白、肝腎功能、甘油三酯、膽固醇、腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）（根據(jù)CKD-EPI 公式計(jì)算）、血漿游離MNs、心電圖、心臟彩超、腎上腺影像學(xué)（彩超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像）、抽血前服藥情況、出院診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布者則采用中位數(shù)（下四分位數(shù)～上四分位數(shù)）M（P25～P75）描述，兩組定量資料比較時(shí)，采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。正態(tài)分布樣本不滿足方差齊性時(shí)則采用校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)；以P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用單因素及多因素的Logistic 回歸分析計(jì)算OR 及95%置性區(qū)間，探索影響血漿游離MNs測量的獨(dú)立因素。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價(jià)診斷靈敏性和特異性。采用Medclae19.0.4比較不同ROC 曲線下面積差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

108 例病理證實(shí)的PPGL 患者和1 523 例診斷明確的非PPGL 患者作為對照組最終入選本次研究。其中對照組患者，包括了原發(fā)性醛固酮增多征、庫欣綜合征、原發(fā)性高血壓、腎上腺無功能腺瘤及腎上腺轉(zhuǎn)移癌。一般情況如表1 所示。兩組的年齡、性別、肌酐、eGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究對象的一般情況Table 1 Patient characteristics ［n/n or M（P25～P75）］

2.2 PPGL患者血漿MNs結(jié)果

PPGL 組血漿游離MNs 明顯高于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MN 0.54（0.17～4.48）nmol/Lvs.0.15（0.11～0.21）nmol/L，P＜0.001，NMN 7.48（2.12～15.01）nmol/Lvs.0.32（0.22～0.46）nmol/L，P＜0.001］。PPGL 組中22 例副神經(jīng)節(jié)瘤病人中12 例表現(xiàn)為僅血漿NMN升高，6例血漿MN和NMN均升高，其余4例表現(xiàn)為生化沉默（本文中定義為2次及以上生化檢測包括血漿游離MNs、24h 尿香草扁桃酸、尿香草扁桃酸/肌酐等兒茶酚胺及其代謝物的檢測均在正常范圍內(nèi)）。86例嗜鉻細(xì)胞瘤中8例為血MN 單項(xiàng)升高，44 例血MNs 均升高，32 例血NMN單項(xiàng)升高，2例生化沉默（圖2）。

圖2 副神經(jīng)節(jié)瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤的兒茶酚胺分泌類型比例Fig.2 Catecholamine secretion types in PPGL

2.3 敏感性和特異性分析

目前臨床上認(rèn)為血漿MNs 測量值超過參考值上限時(shí)即應(yīng)高度懷疑PPGL。本實(shí)驗(yàn)分別選取正常值上限1、2、3、4倍，計(jì)算其靈敏性和特異性（表2）。當(dāng)MNs大于三倍正常上限時(shí)，診斷的特異性100%，假陽性率為0。

表2 MN和NMN的靈敏性和特異性Table 2 Sensitivity and Specificity of MN and NMN for diagnosis of PPGL （%）

2.4 假陽性結(jié)果分析

對照組1 532 例患者中共50 例出現(xiàn)假陽性結(jié)果，一般情況見表3，其MNs 全部為輕度升高（1-3倍參考上限），并以NMN 升高為主，其MN 及NMN結(jié)果 分別 為0.20（0.14～0.33）nmol/L、1.05（0.96～1.24）nmol/L。其中年齡在假陽性和真陰性兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P=0.784）。相較于假陰性組，假陽性組患者的血肌酐更高［93.00（77.45～119.50）μmol/Lvs.80.00（67.00～95.00）μmol/L，P＜0.001］，eGFR 更 低［74.42（51.04～96.96）mL/minvs.88.51（72.80～101.83）mL/min，P=0.001］。

表3 假陽性組和真陰性組的一般情況Table 3 Patient characteristics of false-positive group and true-negative group in the non-PPGL patients［n/n or M（P25～P75）］

在假陽性組中，34%（17/50）的患者eGFR＜60 mL/min，而僅13%（195/1473）的假陰性組患者eGFR＜60 mL/min。在212 例eGFR＜60 mL/min 的 非PPGL 患者中：假陽性率約8%，特異性為92.0%。將血漿MNs 參考區(qū)間上限增加25%時(shí)，其特異性增加至96.7%；參考區(qū)間上限增加50%，特異性為98.6%。相較于1 311例eGFR＞60 mL/min 的患者，血漿NMN 在eGFR＜60 mL/min 的患者中更高［0.43（0.30～0.60）mL/minvs.0.31（0.22～0.44）mL/min，P＜0.001］，而MN 在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［0.15（0.11～0.22）mL/minvs.0.15（0.11～0.21）mL/min，P=0.505］（supplement table）。

2.5 血漿MNs假陽性結(jié)果的多因素分析

在非PPGL 患者的血漿MNs 結(jié)果中，以是否發(fā)生假陽性結(jié)果（是=“1”，否=“0”）為因變量，納入年齡、性別、BMI、血肌酐值、eGFR、空腹血糖、糖基化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、收縮壓、舒張壓、心率、術(shù)前是否使用降壓藥物及臨床表現(xiàn)是否為陣發(fā)性為自變量分別進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，血肌酐（OR=1.003，P=0.001）、eGFR（OR=0.980，P＜0.001）、膽固醇（OR=1.190，P=0.034）、收縮壓（OR=1.024，P＜0.001）、舒張壓（OR=1.004，P=0.058）及臨床表現(xiàn)是否為陣發(fā)性（OR=7.129，P＜0.001）的P值較?。≒＜0.10）。將上述P值較小者納入多因素回歸模型，結(jié)果顯示（表4），患者臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性癥狀、eGFR 降低、收縮壓高及膽固醇高是血漿MNs 在非PPGL 患者中出現(xiàn)假陽性結(jié)果的影響因素（P＜0.05）。

表4 血漿MNs在非PPGL患者中出現(xiàn)假陽性結(jié)果的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors related with false-positive results of plasma MNs in non-PPGL patients

2.6 ROC曲線分析

圖3A 示血漿MN、NMN、MN 聯(lián)合NMN，其診斷PPGL 的ROC 曲線下面積及95%置信區(qū)間分別為0.800（0.743，0.858）、0.959（0.932，0.985）、0.970（0.944，0.996）。MN 與NMN、MN 聯(lián)合NMN 的曲線下面積比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為＜0.001；＜0.001）。而NMN 與MN 聯(lián)合NMN 的曲線下面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。MN的切點(diǎn)值取0.395 nmol/L 時(shí)，診斷靈敏性為60.2%，特異性為97.8%。NMN 切點(diǎn)值為1.105 nmol/L，診斷靈敏性為87.0%，特異性為98.7%。兩者聯(lián)合診斷時(shí)，最優(yōu)靈敏性和特異性分別為91.7%、99.8%。結(jié)合eGFR 分析后（圖3B），血漿MN、NMN、MN 聯(lián)合NMN 診斷PPGL的ROC 曲線，其曲線下面積及95%置信區(qū)間分別為0.835（0.786，0.884）、0.967（0.947，0.987）、0.982（0.966，0.998）。其中，MN、MN 聯(lián)合NMN 納入eGFR 分析前后的曲線下面積相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.01、0.04）。然而，NMN 納入eGFR 分析前后的曲線下面積比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。對于嗜鉻細(xì)胞瘤患者（如圖3C），血漿MN、NMN、MN 聯(lián)合NMN，其診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的ROC 曲線下面積及95%置信區(qū)間分別 為0.848（0.792，0.904）、0.967（0.941，0.992）、0.983（0.960，1.000）。根據(jù)ROC曲線，MN的切點(diǎn)值為0.405 nmol/L，最優(yōu)診斷靈敏性67.4%，特異性為98.0%。NMN 切點(diǎn)值為1.245 nmol/L，診斷靈敏性88.4%，特異性為99.2%。兩者聯(lián)合診斷時(shí)，最優(yōu)靈敏性和特異性分別為97.7%、98.8%。采用血漿MN、NMN、MN 聯(lián)合NMN 分別診斷副神經(jīng)節(jié)瘤時(shí)（如圖3D），其ROC 曲線下面積及95%置信區(qū)間分別 為0.615（0.463，0.767）、0.928（0.848，1.000）、0.925（0.840，1.000）。根據(jù)ROC 曲線MN 的切點(diǎn)值取0.395 nmol/L，診斷靈敏性31.8%，特異性為97.8%。NMN 切點(diǎn)值為1.105 nmol/L 時(shí)，診斷靈敏性81.8%，特異性為98.7%。兩者聯(lián)合診斷的最優(yōu)靈敏性和特異性分別為81.8%、98.1%。

圖3 血漿MNs診斷PPGL的ROC曲線Fig.3 ROC curves of plasma free MNs for diagnosing PPGL

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤是陣發(fā)性或持續(xù)性分泌兒茶酚胺的腫瘤，血尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物是必不可少的診斷指標(biāo)。多項(xiàng)研究表明血漿游離MNs 診斷PPGL 具有較高的靈敏性和特異性［5，13-14］，比尿游離MNs、尿香草基杏仁酸和血兒茶酚胺更具有診斷優(yōu)勢，而聯(lián)合尿和血游離MNs的檢查靈敏性不會增加，反而會減低特異性［7，9，13，15-17］。因此，血漿游離MNs 已經(jīng)成為2021 年NCCN 臨床實(shí)踐指南及2021 年中國嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療專家共識推薦的首選［11，18］。但實(shí)際應(yīng)用上，國內(nèi)報(bào)道不多［19-22］，大部分研究樣本量較少，并未分析臨床上出現(xiàn)假陽性病例的原因。于是，我們回顧性分析了本醫(yī)院108例病理診斷的PPGL病例和1523例非PPGL 病例的臨床資料。結(jié)果表明，本研究血漿MNs 診斷PPGL 的靈敏性和特異性均較高，當(dāng)超過參考上限時(shí)即需高度懷疑PPGL，其特異性接近100%，超過正常上限3 倍時(shí)，幾乎可以診斷為PPGL，對于生化檢測陰性且無影像學(xué)證據(jù)的患者可基本排除PPGL。其中，血漿NMN 的靈敏性、診斷能力均明顯高于血漿MN，在副神經(jīng)節(jié)瘤患者中尤為顯著。聯(lián)合MN和NMN診斷價(jià)值更高，其靈敏性和特異性分別為91.7%和99.8%。本研究的最佳切點(diǎn)也與參考上限大致相仿，與其他研究結(jié)果相一致［5，8-9，23］。結(jié)合eGFR 分析后，血漿游離MNs 的診斷能力進(jìn)一步提高，提示腎功能可能是影響其測量的重要因素，與Bokuda等的研究結(jié)果一致［24］。

血漿MN 和NMN 分別是腎上腺素和去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物。腎上腺素和去甲腎上腺素產(chǎn)生后經(jīng)存儲囊泡中滲漏到細(xì)胞質(zhì)后，嗜鉻組織細(xì)胞膜或PPGL 腫瘤細(xì)胞膜上高濃度的兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（catechol-O-methyltransferase，COMT）將其代謝為游離MN 和NMN。其濃度可達(dá)到血濃度的10 000 倍，而腫瘤細(xì)胞上的COMT 水平明顯高于正常的嗜鉻組織，因此患者的血漿游離MNs主要來源于腫瘤細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚胺激素，這個(gè)過程是持續(xù)且獨(dú)立的［6，17］。所以相較于檢測兒茶酚胺如腎上腺素及去甲腎上腺素，降低了由于交感神經(jīng)興奮引起的生理性升高導(dǎo)致的假陽性率；同時(shí)，MNs 在血漿中半衰期較長，血漿濃度波動較小，影響因素更少，因此可靠性優(yōu)于腎上腺素和去甲腎上腺素。

本研究也發(fā)現(xiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤分泌兒茶酚胺組分比例有較大差異，副神經(jīng)節(jié)瘤約55%的患者以單純分泌去甲腎上腺素，而嗜鉻細(xì)胞瘤中一半同時(shí)分泌去甲腎上腺素和腎上腺素。這是由于發(fā)生在腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤附近有較高的皮質(zhì)醇濃度，可提高甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，將去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素，故MN 水平較高，而副神經(jīng)節(jié)瘤多起源于胸、腹、盆腔，該酶活性低，故以NMN 升高為主［6］。與文獻(xiàn)報(bào)道中的分泌組分比例相一致［14］。當(dāng)然，還有人報(bào)道，基因突變類型也與腫瘤分泌的兒茶酚胺組分有關(guān)［25］。

1 523 例對照組中共50 例患者出現(xiàn)了假陽性結(jié)果，全部表現(xiàn)為輕度升高（1-3 倍參考值上限），并以NMN 升高為主。2021年中國嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診治專家共識中同樣認(rèn)為以NMN 或MN單項(xiàng)升高3 倍做判斷標(biāo)準(zhǔn)則假陽性率降低，目前指南認(rèn)為NMN 或MN 超過1.5～2 倍參考上限時(shí)可提示PPGL 診斷［11，18］。本研究結(jié)果印證了該結(jié)論，對于血MNs 輕度升高的患者（1～3 倍參考上限）需要排除影響檢測的因素，聯(lián)合多次多種其他生化檢測和影像學(xué)檢查避免誤診的發(fā)生。既往有研究證實(shí)不同實(shí)驗(yàn)室測量的方法，年齡，腎功能，體位變化，采血前服用藥物情況，血樣儲存送檢過程也會影響測量值的結(jié)果［26-27］。本研究中出現(xiàn)血漿MNs 異常升高的非PPGL 患者，較MNs 正常的非PPGL 患者，其肌酐更高，eGFR 更低，而年齡在兩組中并未表現(xiàn)出差異。在eGFR＜60 mL/min 的患者中，假陽性率明顯升高，這提示腎功能是導(dǎo)致血漿MNs假性升高的因素之一；此外，詳細(xì)分析這些患者的情況，發(fā)現(xiàn)：其中4 例病理確診為皮質(zhì)腺瘤，其病理免疫組化均有突觸素表達(dá)陽性，具有髓質(zhì)成分，既往有研究證實(shí)腎上腺皮質(zhì)也可分泌兒茶酚胺，這些皮質(zhì)腺瘤具有髓質(zhì)特性的細(xì)胞是否分泌兒茶酚胺，還需要進(jìn)一步研究；1 例假陽性為原醛患者，可能與交感神經(jīng)激活，兒茶酚胺大量增加，進(jìn)而導(dǎo)致血漿MNs升高［28-29］；另有1例為庫欣綜合征患者，有研究證實(shí)皮質(zhì)醇可旁分泌上調(diào)髓質(zhì)細(xì)胞兒茶酚胺的表達(dá)［30］。其他一半以上為血壓明顯升高的原發(fā)性高血壓患者，推測與患者精神緊張、或者采血未能嚴(yán)格按照臥位30 min 后執(zhí)行有關(guān)［27］。單因素及多因素分析假陽性結(jié)果的影響因素，顯示臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性癥狀、收縮壓越高、eGFR 越小時(shí)，更易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。這可能是由于血壓偏高及有陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗等癥狀表現(xiàn)的患者可能長期存在交感神經(jīng)的激活，兒茶酚胺分泌增加；而eGFR的水平可能通過影響血MNs的排泄影響其測量結(jié)果。

PPGL 組病人中也出現(xiàn)6 例出現(xiàn)MNs 兩項(xiàng)均正常（6/108），其中4 例為副神經(jīng)節(jié)瘤，2 例為嗜鉻細(xì)胞瘤。一些研究也表明PPGL 出現(xiàn)類似情況，可能原因如下：腫瘤以分泌多巴胺為主；腫瘤表現(xiàn)為微小復(fù)發(fā)灶［6，23］；腫瘤不能將腎上腺素和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為MNs；攜帶琥珀酸脫氫酶B（succinate dehydrogenase complex iron sulfur subunit B，SDHB）基因突變，導(dǎo)致絡(luò)氨酸羥化酶的缺失，影響兒茶酚胺的合成過程，可能表現(xiàn)為生化沉默［31］，即無過量兒茶酚胺的分泌。這些結(jié)果提示，臨床上高度懷疑PPGL，而生化正常時(shí)，需要聯(lián)合檢測包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及MNs、3-甲氧基酪胺、高香草酸、香草扁桃酸等多種激素及代謝產(chǎn)物，并定期隨訪監(jiān)測。

本研究納入樣本量較大，也采用了國際上公認(rèn)的檢測方法（LC-MS/MS）檢測血漿游離MNs，檢測公司也具備國際認(rèn)證的相關(guān)資質(zhì)（supplement material），得到了國際的認(rèn)證，檢測結(jié)果具有較高的可靠性。本研究也是國內(nèi)首次探討腎功能對血漿MNs測量的影響，并分析了假陽性結(jié)果可能的影響因素，為PPGL臨床診治提供了有價(jià)值的參考意義，也推動PPGL生化檢測技術(shù)的推廣。作為一個(gè)單中心的回顧性研究，本研究也存在著以下不足之處：①PPGL 的發(fā)生與致病基因突變有關(guān)，也影響了MNs分泌種類和水平［4，8］，指南也推薦所有PPGL 患者均應(yīng)到有條件的正規(guī)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行基因檢測，本組PPGL 病例進(jìn)行了基因檢測的例數(shù)較少，無法分析基因突變與血漿MNs 關(guān)系；②PPGL 還有單純分泌多巴胺的類型，本研究中同時(shí)檢測3 甲基-甲氧酪胺（3-methoxytyramine，3-MTY）例數(shù)少，因3-MTY是新近開展的項(xiàng)目，而本組多數(shù)病例在診斷時(shí)還沒此項(xiàng)檢測項(xiàng)目開展，后續(xù)我們將繼續(xù)開展相應(yīng)研究；③血漿游離MNs 的測量還受采血體位、運(yùn)輸儲存條件等其他因素的影響，但本中心一直按照2008 年制定的統(tǒng)一的“高血壓查因”診治流程，包括標(biāo)本送檢的標(biāo)準(zhǔn)流程、在內(nèi)分泌科住院病房完成、均送同一實(shí)驗(yàn)室使用相同方法檢測，能最大限度保證標(biāo)本檢測前影響因素的干擾。當(dāng)然，作為回顧性研究，病歷資料中缺乏關(guān)于采血條件、運(yùn)輸和保存條件的詳細(xì)記錄，因此我們也不能完全排除存在沒有按照規(guī)范化流程采血送檢的可能，不能排除諸如體位、精神緊張、溫度等影響因素。

總之，本研究屬于國內(nèi)較大樣本量的回顧性研究，再次在臨床實(shí)踐中證實(shí)了血漿游離MN 和NMN在診斷PPGL 中具有很高的可靠性，聯(lián)合測定可進(jìn)一步提高診斷靈敏性和特異性，是診斷PPGL 首選指標(biāo)。盡管如此，臨床上仍需要關(guān)注假陽性的情況，特別是合并腎功能不全患者，它們通常都是正常上限3 倍以內(nèi)，對于eGFR＜60 mL/min 的患者，血MNs 參考范圍上限提高25%～50%可保證較高的特異性。未來需進(jìn)一步探索根據(jù)腎功能調(diào)整的血MNs參考值范圍。