馬傳真，葛君業(yè)，鐘敬泉，2△

(1.山東大學齊魯醫(yī)院 心血管內(nèi)科，教育部與國家衛(wèi)健委心血管重構與功能研究重點實驗室，濟南 250012；2.山東大學齊魯醫(yī)院(青島院區(qū)) 心血管內(nèi)科，青島 266035)

引言

室性早搏(premature ventricular contractions，PVC)是一種常見的心律失常類型，其在標準12導聯(lián)心電圖中的發(fā)生率約為1%，而常規(guī)24 h動態(tài)心電圖中的發(fā)生率約為40%～75%，且發(fā)病率隨年齡的增長呈上升趨勢[1-3]。室性早搏可引起左室收縮功能障礙、導致室性早搏相關性心肌病并影響患者生活質(zhì)量，因此需高度重視[4-5]。室性早搏的癥狀包括心悸、無脈、氣促、疲勞、暈厥、慢性咳嗽、吞咽困難、間歇性跛行、閃光和中風樣癥狀等[6-9]。然而在臨床實踐中，有些頻發(fā)室性早搏患者卻并未表現(xiàn)出明顯癥狀，而有些患者室性早搏負荷較小，卻出現(xiàn)了明顯癥狀。目前關于室性早搏相關癥狀產(chǎn)生的機制尚不明確，相關癥狀與室性早搏的治療方案及預后關系的研究較少。本文從室性早搏的心電圖、超聲心動圖等研究進展出發(fā)，總結(jié)并分析了影響室性早搏的重要因素，對室性早搏研究提出了新的思路及方向。

1 室性早搏與心肌病的關系

目前已有研究結(jié)果表明，頻發(fā)室性早搏、無癥狀狀態(tài)、較長病史、長期心悸、QRS寬度、起源部位等是室性早搏相關性心肌病的危險因素[10-16]，其中無癥狀狀態(tài)對室性早搏相關性心肌病的OR值為2.1[4]。Del Carpio Munoz等[17]曾報道，心悸和頭暈癥狀在左室射血分數(shù)正常的患者中明顯多于心肌病患者。Park等[18]回顧性納入801例頻發(fā)室性早搏(大于5%或1 000次/天)的患者，根據(jù)有無心悸和無脈分為癥狀組和無癥狀組，對比兩組的臨床資料、心電圖和超聲心動圖特征，結(jié)果顯示，相比癥狀組，無癥狀組患者更易出現(xiàn)左室功能障礙(3.0% VS 10.5%，P<0.001)?？紤]原因為無癥狀室性早搏患者病程較長、未能及時就醫(yī)，以早期發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌病的存在，導致治療延誤。因此，在診療中應提高對無癥狀室性早搏患者的重視，盡早行心臟彩超評估心臟功能，并在必要時給予相應治療。

2 癥狀性室性早搏的心電圖特征

有研究表明，起源部位、竇性心搏和室性早搏之間的耦合間隔(coupling interval，CI)及室性早搏負荷是影響血流動力學的重要因素[16,19-21]。與發(fā)生在左室的室性早搏相比，發(fā)生在右室的室性早搏由于傳導至左心室的時間更晚，使得左室充盈時間更長，對血流動力學影響較小。由于室性早搏激動異常改變了正常的房室收縮順序，起源于流出道的室性早搏的收縮順序是由流出道至左心尖和側(cè)壁，與正常血流方向相反，因此，其對血流動力學影響較起源于左心尖的室性早搏更大。發(fā)生在短CI之后的室性早搏，由于室性早搏時心臟過早收縮，造成舒張期心室充盈量明顯減少，根據(jù)Frank-Starling機制，導致更大程度的收縮期每搏輸出量減少，因此對血流動力學影響更大[22]。2015年一項納入109例特發(fā)性流出道性室性早搏患者的前瞻性研究顯示，與無癥狀組患者相比，表現(xiàn)出心悸、心臟脫漏搏動癥狀患者的CI比更高(60±15)% VS(49±22)%，P=0.01)[22]。然而，2019年一項納入109例頻發(fā)單形性室性早搏患者的回顧性研究顯示，癥狀組和無癥狀組患者的CI和CI比均無顯著性差異，考慮其原因與研究納入人群不同有關[3]。室性早搏負荷與癥狀之間有著較強的相關性，有研究表明，當室性早搏負荷超過10%，可能會產(chǎn)生疲勞和勞力性呼吸困難，而當室性早搏負荷超過20%時，可導致心肌病及心力衰竭的發(fā)生[23]。多項研究也揭示了頻發(fā)室性早搏與疲勞和勞力性呼吸困難等癥狀之間的關系[24-26]。

血流動力學變化可能與患者心悸、無脈等癥狀的產(chǎn)生有關。當血流動力學變化較大、每搏輸出量過低時，在橈動脈觸摸不到心室激動，甚至不被計數(shù)。李中健等[27]探究室性早搏提前率和橈動脈圖面積之間的關系，結(jié)果顯示，室性早搏提前率越大，對血流動力學影響越大，橈動脈圖面積減小。但單次心動周期中動脈壓力的改變，可能對全身血流動力學影響不大，只有心臟節(jié)律不齊、心肌收縮力的變化等引起患者伴發(fā)心悸等不適癥狀[28]。Niwano等[29]的研究也發(fā)現(xiàn)，過早的室性早搏不能產(chǎn)生有效的心輸出量，導致脈搏頻率低于心搏頻率，患者會喪失幾乎三分之一的有效心輸出量，并可能出現(xiàn)與病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導阻滯相似的癥狀。上述研究表明，在臨床工作中脈搏頻率與心搏頻率間的關系及脈搏頻率的大小對于患者的正常生活具有重要作用，也可作為臨床及時干預的指征。

3 癥狀性室性早搏的超聲心動圖特征

經(jīng)胸超聲心動圖中的某些指標可以闡明室性早搏的血流動力學變化。Takahashi等[3]研究顯示，室性早搏時，E峰流量的減少與患者的心悸、脈搏短絀、氣短等癥狀有關?？紤]原因與發(fā)生在舒張早期的室性早搏有關，由于心室提前收縮、二尖瓣關閉，導致由左心房流入左心室的血流減少，即E峰流量減少，左心房容量負荷增加、壓力增大而引起反流入肺靜脈的血流增多。該研究認為，癥狀的產(chǎn)生與左心房和肺靜脈容量負荷增加而導致左心房和肺毛細血管壓力升高有關。Laurent等[30]的研究亦支持該觀點，通過研究證明，室上性心動過速患者所出現(xiàn)的“頸部搏動征”或“襯衫擺動征”與左心房壓力升高和肺靜脈反流有關。

室性早搏后竇性心搏的左室流入量和每搏量的增加也是由室性早搏引起的重要血流動力學改變的癥狀。Brener等[31]在2021年報道1例84歲男性，在因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時，于左心尖放置導管，通過壓力-容積分析用以評估心臟收縮力的變化，在此過程中，患者有室性早搏四聯(lián)律的發(fā)作。通過分析壓力-容積的變化，發(fā)現(xiàn)室性早搏發(fā)生時左心室壓力明顯下降，而室性早搏后竇性心搏的左室壓力顯著上升，并且高于室性早搏前末次竇性心搏的壓力。以上變化考慮原因為以下兩方面：一方面由于代償間期的存在，使得室性早搏后的竇性心搏與室性早搏的間隔更長、左室充盈更充分導致壓力增加；另一方面與室性早搏后鈣恢復機制引起的收縮力改變有關。左室充盈引起的前負荷增加，加之心肌收縮力增強導致每搏輸出量在室性早搏后的竇性心搏有所增加。然而也有研究顯示，癥狀組患者室性早搏后竇性心搏的E峰流量并未高于無癥狀患者[3]，有癥狀的患者室性早搏后竇性心搏的每搏輸出量低于無癥狀組[32]。因此，室性早搏血流動力學變化特征和機制及其與癥狀的關系仍有待進一步研究。

B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)和更敏感的氮-末端proBNP (N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP)常被用來監(jiān)測心力衰竭的嚴重程度。然而，在有癥狀的特發(fā)性室性早搏患者中，有研究發(fā)現(xiàn)BNP水平升高[33]。刺激NT-proBNP分泌的主要因素是心肌壁壓力的增加[34]。此外，超聲心動圖上的環(huán)向收縮末期室壁應力(circumferential end-systolic wall stress，CESS)也被認為是室壁應力的標志物[35]。van Huls van Taxis等[9]發(fā)現(xiàn)在接受室性早搏消融治療的無左室功能障礙的患者中，疲勞癥狀可能是由室性早搏引起的室壁應力增加引起，其表現(xiàn)為較高的NT-proBNP濃度和超聲心動圖上CESS的增加。該研究有助于提高臨床醫(yī)師對NT-proBNP水平升高，且癥狀表現(xiàn)為疲勞的患者的認識，研究表明，無典型的室性早搏相關癥狀或左心功能不全時，也可進行消融治療。

4 室性早搏的血流動力學與肺毛細血管楔壓之間的關系

Kuroki等[36]根據(jù)有無室性早搏引發(fā)的肺毛細血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)增加將31例特發(fā)性、頻發(fā)室性早搏患者分為兩組，結(jié)果顯示，室性早搏后PCWP增加可能是頻發(fā)室性早搏患者血流動力學惡化的主要機制，原因可能與左室充盈減少引起的左房壓力升高、血液反流進入肺靜脈有關；而室性早搏后PCWP增加的患者進行射頻消融治療后，相關血流動力學指標恢復的程度更大，即此類患者介入治療更加有效。

Thibodeau等[37]曾報道1例向前彎腰動作誘發(fā)氣短的患者，考慮與彎腰動作導致胸腔內(nèi)壓力升高、左室充盈壓和PCWP增加有關。這表明PCWP的增加可能和心律失常的癥狀也有相關性。

5 其他影響癥狀性室性早搏產(chǎn)生的因素

不當?shù)乃幬飸每赡苁菍е掳Y狀性室性早搏發(fā)生的原因。Winkens等[23]報道了1例癥狀與美托洛爾劑量成正相關的病例，隨著美托洛爾劑量的減少，患者癥狀逐漸消失。這可能與藥物減少導致的醫(yī)源性心動過緩有關。不當?shù)摩率荏w阻滯劑的使用會導致心輸出量及心率下降，同時導致有效心搏量降低，這也可能是產(chǎn)生癥狀的原因。對于室性早搏患者，β受體阻滯劑多用于負荷超過10%且心率超過70次/分的患者。

6 總結(jié)

目前已有較多研究探索室性早搏血流動力學與心電圖、超聲心動圖等相關指標的關系，并提出能夠預測室性早搏不良后果的相關因素，但對于室性早搏癥狀、血流動力學參數(shù)之間的關系，國內(nèi)外研究較少。利用癥狀作為研究因素進行判斷心律失常的嚴重程度及預后存在部分局限性。癥狀極具主觀性，其描述因人而異、易受自主神經(jīng)張力和情緒狀態(tài)的影響[38-39]；大多研究將癥狀組患者定義為在心電圖或超聲心動圖檢查中發(fā)現(xiàn)室性早搏的同時表現(xiàn)出心悸等，而在其他時刻表現(xiàn)出的癥狀可能與心律失常有關，但被歸為無癥狀組，這可能會使得研究結(jié)果存在偏差。今后仍需進一步研究癥狀性室性早搏的血流動力學特點和機制，為室性早搏的診斷及預后提供判斷依據(jù)。