李卓才 羅海英 陳一鑫 陳小莉

(1 平南縣第二人民醫(yī)院，廣西平南縣 537307；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021；3 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧市 530010)

【提要】 膝骨關節(jié)炎是老年人常見的慢性病，以膝關節(jié)腫痛、行走活動障礙、關節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)，是困擾老年人健康的一大難題。目前其治療方法較多，但隨著手術技術的不斷進步，微創(chuàng)治療成為膝骨關節(jié)炎治療的主要手段之一，其主要包括脛骨高位截骨術、單髁關節(jié)置換術、關節(jié)鏡手術、中醫(yī)微創(chuàng)治療技術等。

2020年全國第七次人口普查結果顯示[1]，我國60歲及以上人口數(shù)為26 402萬(占全國總人口數(shù)的18.70%)，與2010年相比上升5.44個百分點，表明我國人口老齡化情況日益加重。膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是老年人常見的慢性病，流行病學調查結果顯示，我國老年人群KOA的發(fā)病率為21.51%[2]，嚴重困擾著老年人的健康。KOA的病因包括肥胖、雌激素改變、過度勞損等，病理表現(xiàn)主要是滑膜炎癥、關節(jié)代謝異常、關節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨硬化、關節(jié)骨質增生，以膝關節(jié)腫痛、行走活動障礙、關節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)[3]。目前KOA的治療方法較多，主要包括消炎止痛藥物、關節(jié)腔注射、關節(jié)置換手術、關節(jié)鏡手術等[4]，各種治療方法都各有優(yōu)劣。當前微創(chuàng)治療理念不斷深入，治療KOA的常見微創(chuàng)方法主要有脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)、單髁關節(jié)置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、關節(jié)鏡手術、中醫(yī)微創(chuàng)治療技術等，本文就KOA的上述微創(chuàng)治療的研究進展進行總結。

1 HTO

1.1 理論依據(jù)及適應證 HTO是對脛骨近端進行高位截骨以治療KOA的一種微創(chuàng)手術。鄭占樂等[5]的“不均勻沉降”理論認為，由于脛骨平臺周圍缺乏肌肉韌帶等堅強軟組織包繞，人體的重量大部分集中在膝關節(jié)內(nèi)側，導致內(nèi)側間室壓力大，且受力分布不均勻，同時老年人多合并骨質疏松，常發(fā)生關節(jié)微骨折，故常出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側沉降現(xiàn)象；相比之下，脛骨外側平臺的受力較小，同時其有腓骨的支撐，故發(fā)生沉降的概率較低。膝關節(jié)脛骨平臺的不均勻沉降是膝關節(jié)發(fā)生退變的重要因素，也是KOA發(fā)生的始動因素和關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關鍵因素。因此，如果將下肢力線從膝內(nèi)側間室轉移到膝外側間室，可以調整膝關節(jié)承受重力的力線，起到減緩退變、緩解關節(jié)疼痛的作用，甚至可以延長膝關節(jié)壽命。近期研究證實，HTO可對膝關節(jié)的力線進行重新調整，糾正明顯的內(nèi)翻畸形，促進關節(jié)骨與軟組織的修復[6]。甚至有研究發(fā)現(xiàn)，手術患者內(nèi)側間室磨損的軟骨可以再生，雖然HTO術后的新生軟骨為纖維軟骨，且新生的纖維軟骨與天然的透明軟骨在生化特性上存在差異，但是通過HTO可以阻止內(nèi)側間室軟骨退化[7]。

把握手術適應證是取得良好療效的關鍵。有學者認為HTO的適應證包括：男性患者<65歲，女性患者<60歲，關節(jié)活動度基本正常，屈曲畸形角度<10°；脛骨骨內(nèi)翻畸形角度>5°，內(nèi)側脛骨近端角<85°，外側軟組織正常(主要是半月板和軟骨)[8]。隨著臨床研究的不斷深入，該術式的適應證不斷完善，李朋斌等[9]認為，HTO主要適用于伴有內(nèi)翻畸形的膝關節(jié)內(nèi)側單間室KOA患者，尤其是出現(xiàn)脛骨近端內(nèi)翻畸形患者，以及膝關節(jié)內(nèi)翻畸形≤20°、屈曲>90°、交叉韌帶功能正常的患者，對于患者的年齡，其認為一般要<65歲，但可根據(jù)患者的一般狀況及其臟器功能靈活決定。

1.2 手術方式 HTO截骨方式較多，文獻報道常用的有外側閉合截骨術、內(nèi)側開放楔形截骨術、穹頂樣截骨術和脛骨髁外翻截骨術。其中外側閉合截骨術是在KOA治療中開展最早的術式[8]，該術式截除外側高位的一個楔形骨塊，從而減輕關節(jié)內(nèi)側間室的壓力，進而緩解關節(jié)軟骨的退變，改善膝關節(jié)功能。該手術具有早期穩(wěn)定性較好、患者能早期負重、早期愈合快、無需進行植骨等優(yōu)點[10]。但該手術對術者的技術要求相對較高，且有明顯并發(fā)癥，如腓總神經(jīng)麻痹、脛腓骨分離、筋膜間室綜合征、外側副韌帶損傷、矯形角度大時不利于關節(jié)置換等。特別是截骨后需要進行內(nèi)固定術固定，常見的固定材料有鋼板、螺釘、鋼絲等[11]，拆除內(nèi)固定需要行二次手術，這些都影響了外側閉合截骨術的發(fā)展。內(nèi)側開放楔形截骨術主要應用于內(nèi)側單間室KOA，雖然該術式的手術切口較外側閉合截骨術大，但其術中能在直視下精確調整冠狀位和矢狀位的力線，對近端脛腓關節(jié)不造成破壞，并可避免腓總神經(jīng)損傷，更容易轉換到關節(jié)置換術[12]。該術式主要是在脛骨干骺端的內(nèi)側面到脛骨近端外側上脛腓關節(jié)上緣水平方向進行楔形截骨，而關節(jié)外側的骨質進行不完全截開，然后將截開的間隙撐開，形成開放楔形的間隙。

2 UKA

對于保守治療效果不好的終末期KOA患者，常需進行關節(jié)置換，而UKA作為一種微創(chuàng)手術，是治療單間室KOA常用的方法[13]。對手術適應證把握不好、假體設計不合理、技術缺陷、術后假體脫落骨折等問題，限制了UKA的發(fā)展[14]。近年來，隨著假體設計技術的成熟、手術技術的進步，UKA技術得以快速發(fā)展，其具有術中出血少、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)勢，成為終末期KOA的首選治療方法[15-16]。

2.1 適應證與禁忌證 施行UKA需要把控好嚴格的適應證，主要包括單間室骨關節(jié)炎、年齡≥60歲、體重<82 kg、內(nèi)外翻畸形角度<15°、屈曲攣縮角度<5°、膝關節(jié)活動范圍≥90°[17]。同時，由于UKA對患者的創(chuàng)傷較其他KOA微創(chuàng)治療大，故其禁忌證也較多，主要包括交叉韌帶損傷或斷裂、骨質嚴重疏松；內(nèi)側間室退變或髕股關節(jié)退變嚴重者；非退變關節(jié)病變等[18]。但隨著手術技術及假體設計技術的不斷成熟，UKA的適應證不斷增多，禁忌證減少，例如Carlo等[19]對151例因膝關節(jié)內(nèi)側單室KOA伴有髕股退變的患者進行UKA治療，患者手術時的平均年齡為54.3歲，進行5年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分患者(87.7%)在UKA術后可恢復運動，因此髕股關節(jié)退變及年齡并非絕對禁忌證。

2.2 與其他方式的聯(lián)合應用 近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，逐漸成為KOA患者更容易接受的治療方式，而如何讓UKA更具有微創(chuàng)特性，成為眾多學者不斷追求的目標。微創(chuàng)理念下的UKA要求不切開股四頭肌等，盡可能保留軟組織，以減輕患者疼痛、減少出血量，縮短治療時間，而微創(chuàng)理念下的一系列要求讓假體安放位置的準確性成為一大難題。在機器人引導下的UKA，能解決微創(chuàng)UKA假體安放位置不準確的缺陷。國外研究表明，UKA無論是采用人工輔助還是機器人輔助，都具有相當高的成功率，然而，與單純手工操作相比，機器人輔助UKA具有可縮短住院時間、降低術后疼痛評分、改善關節(jié)活動功能等優(yōu)點[20]。UKA聯(lián)合關節(jié)鏡在治療KOA中具有明顯優(yōu)勢，主要是因為關節(jié)鏡不僅可以清理關節(jié)腔，同時還可以探查關節(jié)。比如關節(jié)鏡能在鏡下觀察到KOA患者十字韌帶損傷、關節(jié)間室嚴重退變、半月板損傷情況等，同時還可以利用關節(jié)鏡對關節(jié)腔進行有效清理，這在一定程度上彌補了UKA的不足[21]。

3 關節(jié)鏡手術

關節(jié)鏡手術常用于KOA患者的治療中，是最常用的外科微創(chuàng)手術。據(jù)報道，僅美國每年使用關節(jié)鏡治療KOA的費用就高達300億美元，其膝關節(jié)鏡手術超過70萬次/年，而英國則超過15萬次/年[22]。骨科微創(chuàng)時代到來的標志是將關節(jié)鏡技術運用到關節(jié)疾病的治療中，在治療KOA時可以利用關節(jié)鏡對膝關節(jié)進行精準、有效地清理，甚至修復半月板和韌帶等[23]。許偉鵬等[24]回顧分析108例KOA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)關節(jié)鏡治療后患者的血清基質金屬蛋白酶、軟骨寡聚基質蛋白、白介素-1、一氧化氮和血沉水平較治療前顯著降低，認為早中期KOA施行關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射，能在短期內(nèi)緩解疼痛、減少炎癥物質釋放，進而改善軟骨代謝，緩解關節(jié)退變。

然而，以往治療KOA都是在關節(jié)鏡下對滑膜組織進行大范圍的清理及對半月板組織進行過度修整清理，容易導致正常組織被清除，不可避免地損傷一些軟組織，延長切口愈合時間和住院時間，顯示不了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。張軍[25]將95例KOA患者分為對照組與觀察組，對照組采用關節(jié)鏡下廣泛清理術治療，觀察組采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術治療，結果顯示觀察組的總住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，治療后觀察組患者的美國紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示關節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術在KOA患者治療中的療效明顯，患者的膝關節(jié)功能更好、安全性高。其原因主要是關節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術對患者關節(jié)內(nèi)組織的創(chuàng)傷較小，縮短了愈合時間，減輕了患者的術后疼痛。

3.1 適應證與禁忌證 隨著內(nèi)窺鏡技術的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡手術適應證不斷擴大，其適應證包括懷疑有半月板損傷、膝關節(jié)交鎖征、有癥狀的“關節(jié)鼠”(關節(jié)內(nèi)游離體)、滑膜病變、已知或疑似化膿性關節(jié)炎。關節(jié)鏡不僅是一項治療KOA的措施，同時也是一項檢查手段，對于MRI不能明確的或懷疑有關節(jié)病變者都是關節(jié)鏡手術的適應證[26]。

關節(jié)鏡手術在KOA治療中的應用一直是研究的熱點，在其禁忌證方面，美國國立臨床研究所在2014年發(fā)布的骨關節(jié)炎臨床指南中指出：不推薦關節(jié)鏡下治療作為KOA的常規(guī)治療措施[27]。但是歐洲的專家們對這一指南提出了質疑，特別是對于有明顯癥狀的患者，為此歐洲運動創(chuàng)傷學、膝關節(jié)外科和關節(jié)鏡學會制定了進一步幫助臨床醫(yī)生做出決策的指南，建議KOA Ⅲ級和Ⅳ級骨關節(jié)炎仍然適合采用關節(jié)鏡治療，但同時其也建議應該實施高質量的保守治療，以進一步減少不必要的手術干預[28]。研究表明，采用關節(jié)鏡手術治療KOA患者的退行性變半月板撕裂可能并沒有讓患者臨床獲益[29]。

3.2 與其他方式的聯(lián)合應用 關節(jié)鏡不僅是一項治療措施，同時也是一項重要的檢查手段，其創(chuàng)傷小，常與其他治療方法聯(lián)合應用。李照文等[30]對108例KOA患者進行回顧性分析，對照組單純采用關節(jié)鏡清理術治療，觀察組采用關節(jié)鏡清理聯(lián)合靶向消融術治療，術后隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組的Lysholm評分、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分均顯著高于對照組，由此認為關節(jié)鏡清理聯(lián)合靶向消融術治療早中期KOA的療效明顯，能減輕患者疼痛并改善關節(jié)活動度。范玉偉等[31]將80例KOA患者分為關節(jié)鏡清理術組、關節(jié)鏡清理+微骨折術組，各40例，結果顯示治療后關節(jié)鏡清理+微骨折術組的Tegner評分、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分均高于關節(jié)鏡清理術組，而VAS評分及關節(jié)周徑低于或小于關節(jié)鏡清理術組，由此認為膝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合微骨折術治療KOA能減輕患者的膝關節(jié)炎癥反應，改善關節(jié)功能。

4 中醫(yī)微創(chuàng)治療技術

中醫(yī)微創(chuàng)治療技術是在中醫(yī)理論指導下治療疾病的方法，主要包括小針刀、刃針、內(nèi)熱針、針刀鏡等，無論何種方法均有一定的治療效果。石先明等[32]將120例KOA患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用小針刀治療，對照組進行玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療，治療后觀察組的臨床總有效率高于對照組(90.91%vs. 77.78%)，西部安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分高于對照組，超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平的改善情況優(yōu)于對照組，由此認為小針刀治療KOA的效果顯著，能緩解疼痛和關節(jié)僵硬癥狀，改善膝關節(jié)活動功能，減少炎癥物質水平。程少丹等[33]將150例KOA患者隨機分為治療組、對照組，治療組在局麻下行針刀鏡治療，對照組經(jīng)內(nèi)、外膝眼及局部壓痛點進行針刀松解，治療后1個月，治療組的膝關節(jié)疼痛積分、關節(jié)僵硬積分、日?；顒庸δ苁芟拊u分均優(yōu)于對照組，由此認為針刀鏡治療KOA具有損傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，臨床療效滿意，值得推廣。中醫(yī)微創(chuàng)技術治療KOA的療效也在動物實驗中得到進一步證實。陳嘉等[34]通過對兔KOA模型進行研究，發(fā)現(xiàn)刃針療法能夠抑制兔膝關節(jié)軟骨組織中過度活躍的黏著斑激酶/絲裂原活化蛋白激酶信號通路，從而促進關節(jié)軟骨修復。

5 小結與展望

對于KOA患者的治療應該遵循規(guī)范化治療的原則，早期患者可進行物理治療、藥物治療、關節(jié)腔注射等保守治療，越早干預越有利于延長關節(jié)壽命。而對于中晚期患者，如經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的保守治療仍不見緩解，可以考慮手術治療，包括微創(chuàng)手術及終末期的關節(jié)置換術。機器人輔助技術、計算機導航技術等的普及，促進了骨科微創(chuàng)手術向更精準、更有效的方向發(fā)展，微創(chuàng)保膝日益成為KOA的治療目標，當前HTO、UKA、膝關節(jié)鏡手術及中醫(yī)微創(chuàng)治療技術是KOA的主流治療方法，同時多種微創(chuàng)方法聯(lián)合治療也是研究的熱點。總之，延緩膝關節(jié)的退行性病變，保護軟骨，改善疼痛，提高患者的生活質量始終是治療KOA的目標。