王錦棟 孫雪梅 徐挺立

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是ICU患者在機(jī)械通氣治療期間的常見并發(fā)癥，主要是由外源性氣管插管及機(jī)械通氣導(dǎo)致，不僅嚴(yán)重影響ICU患者治療效果，同時(shí)也大大增加患者病死率[1-2]。目前約50%的ICU機(jī)械通氣患者使用抗生素后發(fā)生VAP，若防控得當(dāng)可在一定程度上降低VAP發(fā)生率和病死率[3]。因此，研究影響VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)于疾病防控及早期治療具有重要意義。由于2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）患者血管通透性改變及免疫力低下等原因，成為醫(yī)院感染的高發(fā)人群[4]?；诖?，本研究重點(diǎn)探討合并T2DM的ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，為制定防范措施提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2018年10月至2020年10月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院136例合并T2DM的ICU住院期間行機(jī)械通氣治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T2DM診斷均符合《2017年版中國(guó)2型糖尿病防治指南》[5]；（2）臨床資料完整，年齡≥18歲的患者；（3）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣前已存在肺部感染的患者；（2）氣管插管或器官切開接受機(jī)械通氣時(shí)間不足48 h的患者；（3）無(wú)自主呼吸，依賴呼吸機(jī)維持生命的患者；（4）氣管插管后短期死亡的患者。根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組和對(duì)照組。VAP組60例，男32例，女28例，年齡35～79（64.79±12.37）歲，BMI（23.89±4.52）kg/m2；對(duì)照組 76例，男 42 例，女 34 例，年齡 36～85（65.38±12.48）歲，BM（I24.56±4.16）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州市恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的 VAP診治標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）呼吸機(jī)通氣48 h后發(fā)生；（2）胸部X線檢查可見新生或進(jìn)展性浸潤(rùn)陰影；（3）同時(shí)至少滿足以下2項(xiàng)：體溫高于38.0℃或低于36.0℃，WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，排除其他肺部疾病。

1.3 呼吸道分泌物病原菌檢測(cè) 采用一次性痰液收集器經(jīng)人工氣道由呼吸道深部吸取痰液，經(jīng)鏡檢篩選（低倍視野中，白細(xì)胞數(shù)＞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)＜10個(gè)），按照標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法[7]進(jìn)行定量及定性培養(yǎng)，應(yīng)用IGL-800全自動(dòng)細(xì)菌檢測(cè)儀（天津喜諾生物醫(yī)藥有限公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定，同一例患者相同培養(yǎng)菌株不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

1.4 臨床資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、鼻飼、原發(fā)性疾病等情況，記錄患者ICU住院時(shí)間、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score,GCS）及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間。所有患者于機(jī)械通氣48 h后抽取靜脈血3 ml，平均分為2份。1份抗凝后取全血用于檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1C），采用全自動(dòng)HbA1C分析儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：G8）；另1份以3 000 r/min離心15 min后分離上清液，-20℃保存，用于檢測(cè)隨機(jī)血糖，采用日立全自動(dòng)生化分析儀（北京泰林東方商貿(mào)有限公司，型號(hào)：7600）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者資料的比較 兩組患者鼻飼、顱腦外傷、急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病患者比例及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。VAP 組患者隨機(jī)血糖、HbA1C、APACHE Ⅱ評(píng)分及高血壓、心腦血管疾病比例、ICU住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間均高于對(duì)照組，但GCS評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 VAP患者呼吸道分泌物檢出病原菌構(gòu)成 60例VAP患者的呼吸道分泌物中共培養(yǎng)出病原菌117株，其中革蘭陽(yáng)性菌25株（21.4%），革蘭陰性菌74株（63.3%），真菌 18株（15.4%），見表 2。

表2 VAP患者呼吸道分泌物檢出病原菌的構(gòu)成

2.3 合并T2DM的ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素分析 以合并T2DM患者是否發(fā)生VAP為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明HbA1C、GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間是ICU機(jī)械通氣合并T2DM患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 合并T2DM的ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素分析

2.4 合并T2DM的ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型及驗(yàn)證 列線圖及模型驗(yàn)證見圖1。由列線圖模型可知，隨著HbA1C、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間的增加，GCS評(píng)分的降低，列線圖模型相應(yīng)評(píng)分也越高，則表明ICU機(jī)械通氣合并T2DM患者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)上升。對(duì)模型進(jìn)一步驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值基本一致，見圖2。列線圖預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的 ROC 曲線顯示，AUC 為 0.884（95%CI：0.830～0.938），可見列線圖模型具有良好區(qū)分度，見圖3。

圖1 合并2型糖尿病的ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

圖2 預(yù)測(cè)合并2型糖尿病的ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)合并2型糖尿病的ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

T2DM患者往往伴有心血管疾病等血管病變，導(dǎo)致血流減慢，組織器官供血減少，妨礙粒細(xì)胞動(dòng)員，白細(xì)胞等殺傷力減弱，抗體、免疫球蛋白等免疫活性物質(zhì)分泌減少，因此患者多處于免疫力低下狀態(tài)[8]?，F(xiàn)有研究表明，T2DM住院患者較非T2DM患者更易受到感染[9]。若此類患者入住ICU，機(jī)械通氣作為其重要的搶救及治療措施，雖可極大地改善患者預(yù)后，但伴隨著VAP等并發(fā)癥出現(xiàn)，使得患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，分析影響T2DM患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素對(duì)臨床預(yù)防VAP具有重要有意義。

T2DM患者呈高血糖狀態(tài)，有利于細(xì)菌繁殖，增加患者的感染機(jī)會(huì)[10]。本研究結(jié)果表明，VAP組患者高血壓、心腦血管比例顯著升高，與張家浩等[11]研究結(jié)果一致，可能因此類患者疾病免疫功能降低，更易發(fā)生VAP。有文獻(xiàn)報(bào)道，T2DM患者較血糖正常患者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)增加了1.2倍[12]。本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，VAP組患者隨機(jī)血糖、HbA1C、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間顯著升高，GCS評(píng)分降低，表明T2DM患者的隨機(jī)血糖水平越高，整體抵抗力下降，若血糖控制不佳，可能加大ICU機(jī)械通氣患者對(duì)細(xì)菌的易感性，加重患者病情，進(jìn)而增加住院時(shí)間。且機(jī)械通氣中行氣管插管可能影響患者進(jìn)食等正常生理活動(dòng)，因此多數(shù)患者多留置胃管，而胃管留置導(dǎo)致的食管反流等可能將細(xì)菌定植于肺部，進(jìn)一步引起VAP[13]。研究結(jié)果顯示，VAP組氣管插管時(shí)間顯著升高，與邢飛等[14]研究結(jié)果相一致。

本研究通過檢測(cè)VAP患者病原菌，結(jié)果顯示發(fā)生VAP患者以革蘭陰性菌感染為主，與劉維高等[15]研究結(jié)果一致：革蘭陰性菌VAP在機(jī)械通氣過程中耐藥發(fā)生率最高，推測(cè)可能與本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多使用針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌藥物，最終導(dǎo)致與致病菌譜變化有關(guān)。提示在抗感染治療中應(yīng)選用針對(duì)病原菌的有效藥物，避免使用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。為明確伴T2DM患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，本研究應(yīng)用logistic 回歸分析顯示，HbA1C、GCS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間是ICU機(jī)械通氣合并T2DM患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，另構(gòu)建列線圖模型發(fā)現(xiàn)隨著HbA1C、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間的增加，GCS評(píng)分的降低，列線圖模型相應(yīng)評(píng)分也越高，則表明合并T2DM患者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)上升，且經(jīng)列線圖預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線顯示，列線圖模型具有良好區(qū)分度。因此，本結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)高血糖、高APACHE Ⅱ評(píng)分及長(zhǎng)期氣管插管、住院時(shí)間等具有高危因素的患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，選用合適抗菌藥物，及早介入治療，降低VAP發(fā)生率，避免不良預(yù)后。

綜上所述，隨著HbA1C、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院及氣管插管時(shí)間增加，GCS評(píng)分降低，合并T2DM患者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)對(duì)此類患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，降低VAP發(fā)生率以改善預(yù)后。但本研究因選擇病例數(shù)較少，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚；且未對(duì)病原菌鑒定的詳細(xì)種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將在后續(xù)研究中繼續(xù)深入探討。