王傳光 周建偉 堯銀光 羊麗麗

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療胃癌的常用手段[1]，但患者術(shù)后仍存在復(fù)蘇期間疼痛、低體溫、圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能紊亂（perioperative neurocognitive disorders,PND）等不良反應(yīng)。近年來(lái)，PND被認(rèn)為是影響患者術(shù)后康復(fù)的危險(xiǎn)因素，尤其是老年患者，已成為影響其術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵因素之一[2-3]。因此，亟需找到預(yù)防PND發(fā)生的措施。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block,QLB）是一種軀干神經(jīng)阻滯方法，多在超聲引導(dǎo)下實(shí)施，因其操作簡(jiǎn)便、效果確切、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，常用于腹部手術(shù)圍術(shù)期聯(lián)合鎮(zhèn)痛[4]。然而，QLB阻滯區(qū)域鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者腹腔鏡下胃癌根治術(shù)PND發(fā)生的影響仍未明確。因此，本研究采用超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合靜脈全身麻醉，探討其對(duì)老年患者腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生PND的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年1月至2020年12月麗水市中心醫(yī)院行全麻腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（2）年齡≥65 歲；（3）采用腹腔鏡胃癌根治手術(shù)；（4）無(wú)嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎等疾?。唬?）無(wú)神經(jīng)、精神病史及這類(lèi)疾病藥物的治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）更改麻醉方式者；（2）手術(shù)方式調(diào)整者；（3）嚴(yán)重的心、肝、腎重要臟器疾病史；（4）無(wú)法達(dá)到預(yù)期的阻滯平面者；（5）有精神類(lèi)藥物使用史；（6）穿刺部位解剖變異者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為QLB聯(lián)合靜脈全身麻醉（觀察組）和單純靜脈全身麻醉（對(duì)照組），每組40例。兩組患者一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審（2018）第（68）號(hào)]，所有患者均簽屬知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下QLB操作方法[5]患者取側(cè)臥位，規(guī)范無(wú)菌操作下，選用超聲機(jī)（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：WISONIC北斗）的凸陣低頻頻率為2～5 MHz探頭探查左側(cè)腰方肌，出現(xiàn)“四葉草”結(jié)構(gòu)，即豎脊肌、腰方肌、腰大肌于椎體橫突形成的一個(gè)解剖區(qū)域時(shí)，在短軸平面內(nèi)用20 G穿刺針進(jìn)行腰方肌穿刺定位，注入0.25%羅哌卡因25 ml（中國(guó)宜昌人福藥業(yè)，10 ml/100 mg，批號(hào)：93B11011），超聲圖像顯示有藥液擴(kuò)散的低回聲影，并由10年以上麻醉工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在注藥完成20 min后行溫感測(cè)試評(píng)估區(qū)域感覺(jué)，當(dāng)兩側(cè)腹部出現(xiàn)溫感差異時(shí)提示神經(jīng)阻滯成功。見(jiàn)圖 1、2、3。

圖1 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯解剖定位圖

圖2 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯進(jìn)針定位圖

圖3 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯注藥效果圖

1.2.2 靜脈全身麻醉方法 所有患者均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1 ml/5 mg，批號(hào)：20190613）、丙泊酚 1.5 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20 ml/0.2 g，批號(hào)：BB200325）、舒芬太尼 0.4 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，1 ml/50 μg，批號(hào)：91A11211）、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg（江蘇上藥東英藥業(yè)有限公司，粉劑5 mg/支，批號(hào)：A11191209）行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。設(shè)定潮氣量為 6～8 ml/kg，呼吸頻率 10～12 次/min，吸呼比為 1∶2。麻醉維持使用丙泊酚150～200 μg/（kg·min）、瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·min），順式阿曲庫(kù)銨根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，間斷以0.07～0.1 mg/（kg·30min）維持。在手術(shù)結(jié)束前30 min停藥，整個(gè)過(guò)程均實(shí)施靜脈全身麻醉。術(shù)中保持患者體積描計(jì)指數(shù)（surgical pleth index,SPI）在 20～50，腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index,BIS）在 40～60。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于氣管插管前15 min（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后 72 h（T3）時(shí)點(diǎn)采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination,MMSE）[6]、疼痛數(shù)字評(píng)分（numerical rating scale,NRS）、布魯格曼舒適度（bruggrmann comfort scale,BCS）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能狀態(tài)、疼痛程度、舒適度，并記錄手術(shù)總時(shí)間、出血量、液體輸注量、尿量，丙泊酚、瑞芬太尼用量，術(shù)后患者PND發(fā)生例數(shù)，SPI、BIS監(jiān)測(cè)結(jié)果等。

1.4 外周血血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growthfactors,VEGF）水平檢測(cè) 分別于 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)收集患者外周血4 ml，靜置30 min后，3 000r/min常溫下離心15 min，抽取上清液保存至-20℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定血清VEGF水平，根據(jù)試劑盒操作方法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及PND發(fā)生率的比較兩組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)中總輸液量、術(shù)中總尿量、SPI、BIS的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組PND發(fā)生率為5.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組丙泊酚、瑞芬太尼的總量明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及PND發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NRS、BCS、MMSE評(píng)分的比較 與對(duì)照組比較，觀察組T1時(shí)的NRS評(píng)分和BCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組T2、T3時(shí)的NRS評(píng)分顯著降低，BCS評(píng)分明顯增高（均P＜0.05）。觀察組T2時(shí)MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NRS、BCS、MMSE評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VEGF水平的比較 觀察組T1、T3時(shí)VEGF水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但T2時(shí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VEGF水平的比較（ng/L）

3 討論

PND是指患者在手術(shù)和（或）麻醉后出現(xiàn)的認(rèn)知功能下降，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)和記憶能力受損、語(yǔ)言理解和表達(dá)能力減退等[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉、年齡和手術(shù)是PND發(fā)生的關(guān)鍵因素，其中非心臟手術(shù)老年患者在術(shù)后1周內(nèi)PND的發(fā)生率高達(dá)25.8%，這與老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，影響術(shù)中麻醉用藥，導(dǎo)致術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不佳，從而引起PND發(fā)生[8-9]。因此，亟待開(kāi)展早期干預(yù)、制訂有效措施，減少老年患者PND發(fā)生。已有研究表明局部神經(jīng)阻滯有助于提高全身麻醉鎮(zhèn)痛，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

QLB是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，局部麻醉藥物擴(kuò)散廣，阻滯平面可達(dá)胸椎旁間隙[11-12]，超聲引導(dǎo)下QLB可有效阻滯患者的肋下神經(jīng)、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)等，有效阻滯了腹腔鏡胃癌手術(shù)切口平面，尤其是阻止了內(nèi)臟傳入神經(jīng)，緩解內(nèi)臟疼痛[13-14]。本研究中，觀察組PND發(fā)生率為5.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0%，T2時(shí)起觀察組MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明QLB能有效降低圍術(shù)期內(nèi)老年患者的認(rèn)知功能障礙，降低PND發(fā)生率。在維持全麻患者BIS值40～60與20≤SPI＜50條件時(shí)，觀察組術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量較對(duì)照組顯著降低，這與文獻(xiàn)報(bào)道腹橫肌平面神經(jīng)阻滯能減少丙泊酚和阿片類(lèi)藥物使用量的結(jié)果類(lèi)似[15]。此外，本研究中觀察組患者不僅術(shù)后NRS評(píng)分低，鎮(zhèn)痛效果好，且BCS評(píng)分也隨之增高。這些結(jié)果說(shuō)明了QLB有利于降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，有效減少了術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥物的使用，顯著增加患者復(fù)蘇后的舒適度。

VEGF又稱(chēng)血管通透性因子，可與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體結(jié)合誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖及遷移生長(zhǎng)，從而形成新的血管網(wǎng)。VEGF通過(guò)其相關(guān)的信號(hào)通路可發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增生，增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，進(jìn)一步促進(jìn)新生血管生成，在一定程度上可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，其機(jī)制可能與VEGF屬于一種內(nèi)皮細(xì)胞特異性的絲裂原有關(guān)，研究表明當(dāng)大腦受到各種缺氧及血流動(dòng)力異常等損害時(shí)能引起VEGF上調(diào)，反應(yīng)腦功能改變[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后24 h MMSE評(píng)分和血清VEGF水平低于對(duì)照組，但術(shù)后72 h后，兩組VEGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示QLB聯(lián)合靜脈全麻的麻醉方式有助于減輕老年患者腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后一過(guò)性腦功能損害，隨后VEGF代償性增高，預(yù)防腦功能損害，以降低PND的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合靜脈全身麻醉能減少腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年患者麻醉藥物用量，降低PND發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是一種有效的治療方案。然而，本研究屬于單中心研究，仍存在一些問(wèn)題，包括：（1）病例數(shù)量過(guò)少；（2）存在選擇性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；（3）部分問(wèn)題仍需多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。