張艷梅， 王 迪， 曹漢忠， 朱 珊， 陳小紅， 張 慧

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1.麻醉科；2.檢驗(yàn)科，江蘇 南通 226361

肺癌男性患者多于女性，受吸煙、環(huán)境因素等影響，可引發(fā)諸多臨床癥狀，對(duì)患者的健康和生命造成極大威脅[1]。肺癌根治術(shù)應(yīng)用普遍，可明顯控制病情的發(fā)展，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，然而其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛程度較大[2]。疼痛會(huì)誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，刺激炎癥因子釋放，抑制免疫反應(yīng)，提高不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。右美托咪定具有顯著的抗交感神經(jīng)興奮作用，是高選擇性的α腎上腺素受體激動(dòng)劑[4]。羥考酮是唯一可用于臨床的雙受體激動(dòng)劑，具有劑量相等、不良反應(yīng)少、效果快、作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究探討了右美托咪定結(jié)合羥考酮復(fù)合麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)后痛敏反應(yīng)及免疫應(yīng)答的影響，旨在為臨床肺癌根治術(shù)的麻醉藥物選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2018年1月至2021年1月收治的160例肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)和病理檢查確診為原發(fā)性肺癌；腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis，TNM)分期Ⅰ～Ⅱ期；未發(fā)生轉(zhuǎn)移；肺癌根治術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期進(jìn)行過(guò)相關(guān)治療；伴有循環(huán)和免疫系統(tǒng)疾??；存在藥物濫用史；對(duì)本研究的麻醉藥物過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(n=78)與B組(n=82)。A組：男性44例，女性34例；年齡40～65歲，平均年齡(60.13±5.22)歲；TNM分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期35例。B組：男性50例，女性32例；年齡40～67歲，平均年齡(61.22±5.17)歲；TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期42例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食12 h，禁飲6 h，入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、心電圖和靜脈血壓。局部麻醉下，行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓與腦電雙頻指數(shù)。兩組患者均于術(shù)前15 min行麻醉誘導(dǎo)并行高氧濃度面罩通氣，麻醉誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.40～0.60 μg/kg、丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130537)1.00～2.00 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.20 mg/kg，依次靜脈注射。誘導(dǎo)完成后行氣管插管，插管成功后使用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min，呼吸比1.0∶1.5，氧流量2 L/min，氧濃度40%。A組患者麻醉維持：瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)，順式阿曲庫(kù)銨0.10 mg/(kg·h)。右美托咪定0.50 μg/(kg·h)，丙泊酚100.00 μg/(kg·min)。B組患者麻醉維持：瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)，順式阿曲庫(kù)銨0.10 mg/(kg·h)，右美托咪啶0.50 μg/(kg·h)，鹽酸羥考酮0.01 mg/(kg·h)。術(shù)中靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，維持腦電雙譜指數(shù)為40～55。術(shù)后，兩組患者均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，所用藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)4 μg/kg，輸注速度2.0 ml/h，自控鎮(zhèn)痛量1.5 ml，鎖定時(shí)間10 min，術(shù)后48 h撤除鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組患者肘靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)患者血清β-內(nèi)啡肽、前列腺素E2(prostaglandin E2，PEG2)、P物質(zhì)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分評(píng)估兩組患者的疼痛程度，總分10分。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛因子水平比較 兩組患者術(shù)后β-內(nèi)啡肽、PEG2、P物質(zhì)水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后β-內(nèi)啡肽、PEG2、P物質(zhì)水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛因子水平比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 兩組患者術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，CD8+水平高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于A組，CD8+水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后VAS評(píng)分(2.28±0.22)分低于A組的(2.81±0.23)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組：呼吸抑制7例，呼吸暫停3例，惡心嘔吐12例。B組：呼吸抑制4例，呼吸暫停2例，惡心嘔吐4例。A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為28.21%(22/78)，顯著高于B組的12.20%(10/82)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肺癌根治術(shù)是肺癌治療的首選。肺癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)[6]。手術(shù)過(guò)程中需要大量使用麻醉藥，容易引起術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏、認(rèn)知功能障礙以及免疫抑制等諸多不良反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后非常不利[7]。右美托咪定激活交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2腎上腺素能受體[8]。α2腎上腺素能受體具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗應(yīng)激、易蘇醒等作用，能緩解患者的不良情緒，有助于其保持安靜，減少術(shù)后躁動(dòng)，呼吸抑制較弱[9]。鹽酸羥考酮是一種u、k雙受體激動(dòng)劑[10-13]。右美托咪定和鹽酸羥考酮是兩種作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，作用于不同的疼痛反射弧部位，二者的結(jié)合能產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后疼痛因子、炎癥因子水平和術(shù)后VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，右美托咪定結(jié)合羥考酮復(fù)合麻醉可有效減輕肺癌根治術(shù)患者術(shù)后的痛敏反應(yīng)。β-內(nèi)啡肽、PEG2及P物質(zhì)能激活大量的傷害感受器，加重疼痛程度[15]。炎癥反應(yīng)是另一種應(yīng)激反應(yīng)，創(chuàng)傷可打破促炎與抗炎的動(dòng)態(tài)平衡，使IL-6、TNF-α、hs-CRP等促炎因子水平升高，這些因子之間相互作用，形成長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的炎癥反應(yīng)，加重創(chuàng)傷，增加疼痛[16]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于A組，CD8+水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，右美托咪定結(jié)合羥考酮復(fù)合麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)后免疫功能的影響較小，可避免免疫抑制。分析認(rèn)為CD3+、CD4+、CD8+是胸腺免疫細(xì)胞的早期分化抗原標(biāo)志物，只有成熟的胸腺細(xì)胞才能進(jìn)入外周血，CD3+、CD4+是非常重要的輔助抗腫瘤細(xì)胞，CD3+、CD8+是主要的腫瘤殺傷細(xì)胞。羥考酮作為阿片類(lèi)藥物，免疫抑制作用較弱，對(duì)外周血免疫功能影響不大，可預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，提高免疫力。此外，A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為28.21%(22/78)，顯著高于B組的12.20%(10/82)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，羥考酮復(fù)合右美托咪啶的麻醉用藥方式能有效降低手術(shù)過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，右美托咪定結(jié)合羥考酮復(fù)合麻醉可有效減輕肺癌根治術(shù)患者術(shù)后的痛敏反應(yīng)，對(duì)術(shù)后患者的免疫功能影響較小，可避免免疫抑制，且安全性較高。