趙國(guó)強(qiáng) 丁鋒 劉益 施少杰 劉向東 趙文爽 王星星 張思佳 宋應(yīng)亮

種植修復(fù)治療是修復(fù)缺牙的重要治療方案[1]。目前，種植體植入的金標(biāo)準(zhǔn)是延期種植，即在拔牙窩愈合3～6 個(gè)月后進(jìn)行兩步法的種植體植入、二期手術(shù)、修復(fù)等治療步驟[2]。由于牙齒缺失后拔牙窩周圍牙槽骨會(huì)出現(xiàn)不可避免的改建和吸收[3]，在種植體植入時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)種植位點(diǎn)骨量不足的情況[4]，進(jìn)而需進(jìn)行骨增量操作而增加了手術(shù)創(chuàng)傷；另一方面，患者通常希望盡快完成種植修復(fù)治療，縮短缺牙時(shí)間[5]。即刻種植可縮短治療周期、減少手術(shù)次數(shù)、充分利用余留的軟硬組織，同時(shí)減少牙槽骨吸收和軟組織退縮[6]?，F(xiàn)有研究提示，即刻種植在嚴(yán)格控制適應(yīng)證并且細(xì)致地實(shí)施治療方案的前提下，可滿足臨床需求[7]。

二型糖尿病(Type 2 diabetes, T2DM)是糖尿病的一種亞型，多發(fā)于中老年人，又稱非胰島素依賴型或成人型糖尿病，其特征是胰島素抵抗和代償性的胰島素分泌增多，在所有糖尿病患者中約占90%～95%[8]，對(duì)患者的口腔健康，尤其是牙周組織健康有著重要影響[9]。在種植修復(fù)治療中，T2DM患者體內(nèi)高血糖環(huán)境會(huì)損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)破骨細(xì)胞分化、抑制成骨細(xì)胞增殖分化進(jìn)而影響種植體形成骨結(jié)合[10]。目前大量的臨床研究表明T2DM的患者在規(guī)范化的種植修復(fù)治療中可獲得理想的臨床效果[11]。同時(shí)，目前已有在T2DM患者群體中應(yīng)用即刻種植治療的報(bào)道，但仍缺乏評(píng)價(jià)T2DM患者即刻種植預(yù)后的研究。

本研究通過(guò)回顧對(duì)比T2DM與全身健康患者即刻種植后2 年的各項(xiàng)臨床指標(biāo)及其變化，評(píng)價(jià)T2DM患者即刻種植的臨床效果及改善預(yù)后的可能因素，為臨床中進(jìn)一步提高T2DM患者即刻種植的治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

納入2010 年1 月～2019 年12 月所有第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院種植科進(jìn)行即刻種植治療的患者，收集患者病歷信息。研究已通過(guò)單位倫理委員會(huì)審批(批號(hào)： IRB-REV-2019045)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 術(shù)區(qū)存在殘冠、殘根等無(wú)法保留的患牙，并在術(shù)中拔除后即刻植入種植體； (2) 未在術(shù)中合并Onlay植骨、骨劈開等骨增量手術(shù)(僅應(yīng)用GBR術(shù)輪廓調(diào)整者除外)； (3) 患者口內(nèi)無(wú)活動(dòng)性炎癥及黏膜疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 患者合并有其他未控制的全身系統(tǒng)性疾病(高血壓、骨質(zhì)疏松等)； (2) 患者血糖控制不良(HbA1c>8.0%)[12]或具有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，如血管病變、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；(3) 吸煙、嚼檳榔等不良習(xí)慣； (4) 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、雙膦酸鹽類藥物； (5) 影像學(xué)資料不全。

通過(guò)患者既往史及化驗(yàn)指標(biāo)(空腹血糖、糖化血紅蛋白)判斷其是否為T2DM患者，患有T2DM的患者為T2DM組，其余患者為對(duì)照組。判斷T2DM的標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L；患者確診T2DM、且服用藥物控制血糖水平良好的患者也納入T2DM組。

1.2 臨床步驟

患者一期手術(shù)時(shí)進(jìn)行拔牙術(shù)及種植體同期植入，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行清理消毒后，局麻下微創(chuàng)拔除患牙，使用探針探查骨壁，檢查拔牙窩的完整性；全層翻瓣，充分暴露術(shù)區(qū)，大球鉆平整骨面，逐級(jí)預(yù)備窩洞，完成種植體植入，必要時(shí)通過(guò)GBR進(jìn)行牙槽嵴輪廓調(diào)整，并通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)種植體植入的方向和位置。 6 個(gè)月后復(fù)診進(jìn)行影像學(xué)檢查，如骨結(jié)合形成良好則進(jìn)行二期種植手術(shù)，預(yù)約1～2 個(gè)月后復(fù)診完成后續(xù)修復(fù)步驟，在完成修復(fù)體戴入后，囑患者在種植術(shù)后1 年、 2 年進(jìn)行復(fù)診并進(jìn)行影像學(xué)檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 種植體邊緣骨吸收 邊緣骨水平的穩(wěn)定是評(píng)價(jià)種植體成功的重要標(biāo)準(zhǔn)[13]。本研究中，患者復(fù)診的影像學(xué)資料為采用平行投照技術(shù)拍攝的X線片，并且以鄰牙為參照，每次復(fù)診拍攝前參考上一次拍攝位置，該法操作難度相對(duì)較高，但準(zhǔn)確率較高，圖像失真度小，有利于保證數(shù)據(jù)測(cè)量的準(zhǔn)確性[14]。在測(cè)量邊緣骨高度時(shí)，選擇種植體近遠(yuǎn)中與牙槽骨最冠方接觸點(diǎn)與種植體根尖的垂直距離作為邊緣骨高度，此種測(cè)量方法可減小誤差[10]。圖 1所示，在種植體根部頂點(diǎn)做與種植體長(zhǎng)軸垂直的線段作為基線，標(biāo)注種植體近遠(yuǎn)中與牙槽骨接觸的最冠方接觸點(diǎn)，以種植體的實(shí)際長(zhǎng)度與圖片中測(cè)量長(zhǎng)度的比值作為比例尺，分別測(cè)量并計(jì)算近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)至所作基線垂直距離的實(shí)際長(zhǎng)度，即為不同時(shí)間點(diǎn)種植體近遠(yuǎn)中的邊緣骨高度。同一種植體兩時(shí)間點(diǎn)近邊緣骨高度的差值即為邊緣骨吸收(marginal bone loss, MBL)。為保證盲法原則，影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量由不參與病例分組的另一名研究者進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量三遍取平均值。

圖 1 種植體邊緣骨高度的測(cè)量

1.3.2 種植體成功率及并發(fā)癥發(fā)生率 按照1986年Albrektsson等[15]提出的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估成功率，即種植體無(wú)松動(dòng)、種植體周圍無(wú)透影區(qū)、種植體負(fù)載1年后垂直方向的骨吸收小于每年0.2 mm；種植后無(wú)持續(xù)性或不可逆的并發(fā)癥等。復(fù)查期間，針對(duì)可能出現(xiàn)的種植體術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行排查，其中對(duì)種植體周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為探診出血、種植體周袋內(nèi)有溢膿、探診深度≥5 mm以及影像學(xué)顯示邊緣骨喪失≥2 mm[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 納入病例基本信息

本研究初步篩選出符合條件患者193 例，其中未嚴(yán)格按照6、 12、 24 個(gè)月的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)診的患者12 例，未完成二期手術(shù)或修復(fù)戴入的失訪患者8 例，進(jìn)行修復(fù)體戴入1 年后未復(fù)查患者10 例，影像學(xué)檢查未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)拍攝導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量者7 例，最終納入患者156 例，共計(jì)植入185 枚種植體，其中2型糖尿病患者21 例，血糖正常患者135 例。如表 1所示，所植入的種植體中，骨組織水平種植體和軟組織水平種植體的數(shù)目分別為151 枚和34 枚； 90 枚種植體進(jìn)行了單冠修復(fù)， 87 枚進(jìn)行聯(lián)冠修復(fù)， 2 枚為單端橋修復(fù)，剩余6 枚種植體為覆蓋義齒修復(fù)。在修復(fù)體固位方式方面， 154 枚種植體為粘接固位，25 枚種植體為螺絲固位， 6 枚為桿卡或球帽附著體固位。

表 1 納入病例的基本信息

2.2 MBL值比較

T2DM組和對(duì)照組在各時(shí)間段的MBL值分析結(jié)果如表 2所示，各組數(shù)據(jù)P值均>0.05，即兩組間各時(shí)間段的MBL值不存在顯著性差異。

表 2 T2DM組與對(duì)照組的MBL值

對(duì)所納入的病例按照種植體類型、修復(fù)方案、修復(fù)體固位方式進(jìn)行分組，按照上述的分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如表 3～5所示。

如表 3所示，在不同種植體平臺(tái)類型的對(duì)比中，軟組織水平種植體在大多數(shù)時(shí)間段的MBL值均低于骨水平種植體，二者間存在顯著性差異，即在即刻種植的種植體中，軟組織水平種植體相比于骨水平種植體，其邊緣骨吸收相對(duì)較小。在T2DM組和對(duì)照組的組內(nèi)分析中，兩種種植體平臺(tái)類型間的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果與整體分析一致。

表 3 不同種植體平臺(tái)類型分組的MBL值

如表 4所示，由于對(duì)照組內(nèi)應(yīng)用覆蓋義齒修復(fù)的病例僅有1 例，因此采用LSD法進(jìn)行兩兩比較時(shí)忽略該樣本。由表 4中數(shù)據(jù)可知，在不同修復(fù)方案中，單端橋修復(fù)的MBL值(近中6 月后、遠(yuǎn)中12 月后)相比于其他修復(fù)方案存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他三種修復(fù)方案之間無(wú)顯著差異。T2DM組和對(duì)照組的組內(nèi)分析結(jié)果與整體分析一致。

表 4 不同修復(fù)體分組的MBL值

如表 5所示，由于對(duì)照組內(nèi)應(yīng)用覆蓋義齒修復(fù)的病例僅有1 例，無(wú)法應(yīng)用LSD法進(jìn)行兩兩比較，因此忽略該樣本，僅進(jìn)行單因素方差分析。數(shù)據(jù)顯示，在T2DM組內(nèi)采用螺絲固位修復(fù)的種植體在12～24 月期間的MBL值與粘接固位及附著體固位相比均存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余時(shí)間段的MBL值無(wú)顯著差異。

表 5 不同固位方式分組的MBL值

2.3 種植體成功率及并發(fā)癥發(fā)病率

在所納入的所有病例中T2DM組的2 枚種植體與對(duì)照組的9 枚種植體出現(xiàn)了種植體周圍炎，其發(fā)病率分別為8.83%、5.60%，在進(jìn)行局部沖洗上藥的治療后，所有患者的種植體周圍炎均得到了控制。在復(fù)查期間，T2DM組與對(duì)照組均未出現(xiàn)種植體失敗，即成功率均為100%。按照種植體類型、修復(fù)方案、修復(fù)體固位方式進(jìn)行分組后的種植體成功率及種植體周圍炎發(fā)病率如表 6～8。

表 6 種植體平臺(tái)類型分組的種植體周圍炎發(fā)病率 (%)

表 7 修復(fù)體設(shè)計(jì)分組的種植體周圍炎發(fā)病率 (%)

表 8 固位方式分組的種植體周圍炎發(fā)病率 (%)

3 討 論

與延期種植相比，即刻種植的優(yōu)點(diǎn)包括縮短治療周期、減少手術(shù)次數(shù)、充分利用余留的軟硬組織，減少牙槽骨吸收和軟組織退縮，進(jìn)而簡(jiǎn)化軟硬組織增量等手術(shù)[6]。然而，由于T2DM患者骨結(jié)合形成較慢[17]，且有研究提示T2DM患者拔牙窩愈合時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至4～6 月再行種植體植入術(shù)[18]，即刻種植應(yīng)用于T2DM患者群體的預(yù)后仍待探究。本研究通過(guò)回顧T2DM患者與全身健康患者應(yīng)用即刻種植后2年內(nèi)的臨床預(yù)后，并分析其有無(wú)差異，并探討其中影響預(yù)后的可能因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，T2DM組與對(duì)照組各時(shí)間段的MBL值無(wú)顯著差異，但T2DM組的種植體周圍炎發(fā)病率略高于對(duì)照組，提示血糖控制良好的T2DM患者在嚴(yán)格控制適應(yīng)證、規(guī)范治療操作的情況下，應(yīng)用即刻種植可獲得與全身健康患者相近的臨床效果。

按照種植體平臺(tái)類型分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，軟組織水平種植體相比于骨水平種植體表現(xiàn)出更小的邊緣骨吸收，提示即刻種植治療中軟組織水平種植體可以取得更穩(wěn)定的治療效果。Axiotis等[19]的研究表明，光滑頸圈的軟組織水平種植體周圍的軟硬組織更為穩(wěn)定，同時(shí)抑制菌斑聚集，降低種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于牙齒缺失后，拔牙窩愈合期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)牙槽骨骨改建吸收，而即刻植入種植體并不能防止這種骨質(zhì)吸收[20]，因此在即刻種植的應(yīng)用中，軟組織水平種植體有著更好的預(yù)后。在不同修復(fù)方案分組的MBL值的分析中，單端橋修復(fù)的種植體與其他修復(fù)方案相比存在顯著差異，且出現(xiàn)種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，提示即刻種植的種植體應(yīng)盡量避免單端橋修復(fù)。

為達(dá)到合適的功能與良好的美學(xué)效果，種植體植入位置的準(zhǔn)確和軟硬組織的充足至關(guān)重要。本研究的結(jié)果提示，在即刻種植中，骨水平種植體應(yīng)植入至牙槽骨平面以下1～2 mm、軟組織水平種植體應(yīng)盡量平齊牙槽骨平面，以代償后期的邊緣骨吸收；同時(shí)，有研究表明即刻種植中種植體植入骨平面以下可減少后期的邊緣骨吸收[21]。

4 結(jié) 論

本研究結(jié)論提示，在血糖控制良好、嚴(yán)格控制適應(yīng)證、規(guī)范治療操作的前提下，T2DM患者進(jìn)行即刻種植可獲得與全身健康患者相近的預(yù)后。在各項(xiàng)影響因素方面：軟組織水平種植體在即刻種植中可能有著更好的穩(wěn)定性，修復(fù)體應(yīng)盡量避免單端橋修復(fù)，聯(lián)冠修復(fù)體建議采用螺絲固位。在即刻植入種植體時(shí)，骨水平種植體應(yīng)植入至牙槽骨平面以下1～2 mm、軟組織水平種植體應(yīng)盡量平齊牙槽骨平面，以代償后續(xù)的骨吸收。針對(duì)本文發(fā)現(xiàn)的相關(guān)影響因素，仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床探索。