姚紅亮，安書強，信學禮，劉繼攀，王成君

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1-2]。在我國中低位直腸癌患者多見，部分患者病變屬晚期或伴有梗阻，需行永久性結腸造口術，而永久性結腸造口術式的合理選擇有助于減少術后并發(fā)癥，提高患者生存質量[3-4]。本研究以行永久性結腸造口術的低位直腸癌合并2型糖尿病患者為研究對象，旨在比較隧道式腹膜外結腸造口術與腹膜內結腸造口術兩種術式的優(yōu)劣性，隨訪觀察患者術后生存質量，為臨床提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2020年10月衡水市人民醫(yī)院收治的168例低位直腸癌(腫瘤距肛門<5 cm)合并2型糖尿病為研究對象，排除患有嚴重心肺疾病者，納入患者均可耐受手術治療，糖尿病病史1～10年，圍術期均規(guī)律監(jiān)測并采用胰島素控制血糖，術后定時監(jiān)測空腹血糖，目標血糖控制在8 mmol/L以下。根據手術方式不同將患者分為觀察組88例和對照組80例。觀察組男48例，女40例；年齡28～70(45.24±4.85)歲；病程7 d～36(22.4±7.6)個月；其中腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(Miles手術)68例(腔鏡輔助42例)，直腸癌切除遠端封閉近端造口術(Hartmann手術)20例(腔鏡輔助8例)；結合術后病理，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期48例，Ⅲ～Ⅳ期40例；病理類型均為腺癌，其中高分化12例，中分化48例，低分化28例。對照組男42例，女38例；年齡26～68(48.32±5.16歲)；病程3 d～48(26.8±8.4)個月；Miles手術72例(腔鏡輔助28例)，Hartmann手術8例(腔鏡輔助4例)；結合術后病理，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期38例，Ⅲ～Ⅳ期42例；病理類型為腺癌，高分化14例，中分化38例，低分化28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 觀察組行隧道式腹膜外結腸造口術。采用腹腔鏡或開腹手術，均為乙狀結腸造口，術前結合患者具體情況選擇造口位置，一般選取臍與左髂前上棘1/3～1/2腹壁平坦位置，做一直徑2～3 cm圓形切口(結合乙狀結腸管徑、腹壁肌肉、皮膚情況)，切去皮膚及皮下脂肪，顯露并分離腹直肌前鞘、腹直肌(鈍性游離，注意保護肌纖維完整性)，在腹直肌后鞘外側游離至腹膜外，于腹膜外鈍性隧道式分離與腹腔內側腹膜相通，根據腸管及系膜情況適當調整隧道寬度，沿隧道將乙狀結腸引出，重塑乙狀結腸生理彎曲度，保留其儲存大便功能，確保腸系膜無扭曲打折，腹腔內造口腸管張力適中，必要時松解側腹膜，造口腸管與腹直肌前鞘、皮下組織、皮膚真皮間斷縫合，外敷造瘺袋固定。對照組行腹膜內結腸造口術。選取臍與左髂前上棘1/3～1/2為造口位置，切除直徑2～3 cm皮膚及皮下脂肪，逐層切開至腹膜層，切開長度可容2～3橫指，將乙狀結腸引出，松緊適度，分層將腸管與腹壁固定。

1.3觀察指標 ①手術相關指標：觀察兩組造口手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間等情況。②血白細胞及C反應蛋白(CRP)：觀察比較兩組術前24 h及術后24、48、96 h血白細胞及CRP水平，取靜脈血2 ml，采用XE5000全自動血細胞分析儀檢測白細胞水平，采用散射比濁法測定CRP水平(試劑盒購自深圳國賽生物技術有限公司)。③切口愈合情況:比較兩組術后空腹血糖水平對切口愈合的影響。④隨訪指標：對患者進行6個月～2年的隨訪(通過復診、電話隨訪等)，觀察造口相關并發(fā)癥。⑤造口功能評價：對患者進行控便能力調查，通過記錄術后3、6個月便前出現排便信號(腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動感)、區(qū)分排氣或排便、感知排便全程3個方面來評價造口功能。

2 結果

2.1手術相關指標比較 觀察組造口手術時間、首次排氣時間、首次排便時間均長于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 行不同結腸造口術低位直腸癌合并2型糖尿病兩組手術相關指標比較

2.2血白細胞及CRP水平比較 術前24 h，兩組血白細胞和CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后24、48、96 h，兩組血白細胞和CRP水平較術前24 h增高(P<0.05)。觀察組術后48 h血白細胞水平低于對照組，術后24、48、96 h CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 行不同結腸造口術低位直腸癌合并2型糖尿病兩組血白細胞及CRP水平比較

2.3術后空腹血糖水平對切口愈合的影響 術后患者均采用胰島素泵控制血糖，術后空腹血糖水平<8 mmol/L患者切口愈合甲、乙、丙級分別為78例、10例、4例，8～10 mmol/L患者分別為32例、18例、6例，>10 mmol/L患者分別為6例、6例、8例。隨著血糖水平增高，能一定程度影響患者切口愈合，不同術后空腹血糖水平組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4造口相關并發(fā)癥比較 觀察組造口旁疝發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組造口分離、造口周圍皮炎、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生32例次，對照組發(fā)生56例次。見表3。

表3 行不同結腸造口術低位直腸癌合并2型糖尿病兩組造口相關并發(fā)癥比較(例)

2.5造口功能比較 術后3個月，兩組在便前出現排便信號、區(qū)分排氣或排便、感知排便全程例數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，觀察組在便前出現排便信號、區(qū)分排氣或排便、感知排便全程例數多于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 行不同結腸造口術低位直腸癌合并2型糖尿病兩組術后3、6個月造口功能比較(例)

3 討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，手術仍是目前治療直腸癌的主要方式[5-6]。隨著外科手術技術的發(fā)展，尤其是腹腔鏡技術和吻合器在直腸癌手術中的應用[7-10]，使部分直腸癌患者實現保肛的愿望，但腫瘤下緣到肛門的距離仍是評估能否保肛的重要指標。Miles手術或Hartmann手術是治療低位直腸癌及肛管癌主要的術式[11-12]，且部分直腸腫瘤無法手術切除且伴有梗阻的患者，需行永久性結腸造口術緩解梗阻癥狀，解決患者排泄問題。多項研究對比發(fā)現，乙狀結腸造口較回腸造口、橫結腸造口有一定優(yōu)勢，回腸造口因排出消化液較多伴有一定的腐蝕刺激性，且無大腸儲存功能多數大便不成形，排便次數多且控便能力差，易致造口周圍皮炎，如護理不及時易污染衣物，給患者帶來一定心理負擔；橫結腸雙腔造口，位置相對較高，個人護理相對困難，且有部分腸內容物排泄到遠端結腸刺激病變腸管引起相應癥狀，患者生活質量不高；乙狀結腸造口相對位置較低，保留了結腸儲存吸收功能，大部分為成形糞便，在自我感知便意及排便后護理相對容易，部分患者可自行更換造瘺袋，患者心理接受度相對較高[13-16]。本研究均采用乙狀結腸造口，通過隨訪觀察，患者感知以及控便能力相對較好。結合本研究分析隧道式腹膜外結腸造口術的優(yōu)點如下：①該術式使腹腔內臟器作用在腹壁上的壓力得到分散緩沖，減少造口旁疝發(fā)生，本研究觀察組造口旁疝發(fā)生率明顯少于對照組。②該術式結腸位于預置的隧道內，減少了結腸與腹壁之間的位移，在一定程度上也能減少疝的發(fā)生。③造口腸管與管周組織逐漸形成粘連，使得腸管位置較固定，減少脫垂的發(fā)生，且管周組織對造口腸管有一定壓力，易于提高日后控便能力。手術治療直腸癌除挽救患者的生命外，更應該關注患者術后生存質量。本研究結果顯示，術后6個月，觀察組在感知及控制造口排便功能方面良好，能有效改善患者生存質量。

造口旁疝為結腸造口術患者術后相對嚴重的并發(fā)癥，應根據疝環(huán)及疝內容物情況，采取不同治療措施，部分嚴重者需行疝修補手術[17]。由于疝環(huán)大、組織強度薄弱、補片植入異物反應等因素，加之切口易被污染常致手術失敗，且術后復發(fā)率相對較高。造口旁疝嚴重者甚至出現腸梗阻，二次手術創(chuàng)傷較大，治療費用增加，會進一步加重患者的心理負擔。因此，在行永久結腸造口術時，采取有效措施減少造口旁疝的發(fā)生對臨床具有重要的指導意義。造口旁疝發(fā)生率各家報道并不一致[18-19]，分析其形成原因：①造口脫出腹壁的方式，研究顯示經腹膜外造口的發(fā)生率最低，其次為經腹直肌造口，經腹直肌旁造口的發(fā)生率最高。②手術方面原因，如切口長度過大、術中肌肉或血管破壞致肌肉萎縮導致腹壁強度減弱等；另外，造口操作不規(guī)范，未形成統(tǒng)一標準，也會增加造口旁疝發(fā)生率。③腹壓增高，結腸造口多位于左下腹，部分患者合并基礎病所致腹壓升高，站立或活動時腹壓過高，尤其是當切口過大時更易形成造口旁疝。因此，部分外科醫(yī)師預先在造口處肌層放置補片以預防造口旁疝的發(fā)生[20-21]。但因補片為異物，存在感染的可能，再加上植入補片增加治療費用，腹腔鏡手術操作相對繁雜，對手術醫(yī)師技術要求高，實用性不強。本研究發(fā)現，行隧道式腹膜外結腸造口術患者的造口旁疝發(fā)生率低，與相關文獻報道類似[22-23]。其原因可能為造口隧道后壁有堅韌的腹直肌后鞘及部分腹直肌，造口腸管不直接穿出腹壁，而是沿著側腹壁預置隧道引出，減緩了腹內壓對造瘺口的直接沖擊；另外，隧道壁與造口腸管間可形成粘連固定，很大程度減少造口旁疝發(fā)生。

多項研究證實，糖尿病患者患結直腸癌的風險增高，且糖尿病是直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素[24-26]。糖尿病患者糖代謝紊亂，加之圍術期胰島素抵抗等因素導致體內高糖環(huán)境，為細菌增殖提供條件，會增加切口軟組織感染機會，影響患者切口恢復及預后[27-30]。本研究圍術期間采用胰島素控制血糖，并定時監(jiān)測血糖水平，發(fā)現隨著血糖水平增高，能一定程度影響患者切口愈合，不同術后空腹血糖水平組間比較差異有統(tǒng)計學意義。提示圍術期血糖控制不佳會影響切口愈合。因此，圍術期監(jiān)測并有效控制患者血糖有益于切口愈合，減少相關并發(fā)癥。本研究常規(guī)監(jiān)測術后血白細胞及CRP水平，CRP為反映急性炎癥的敏感指標，其升高多提示炎癥或感染。本研究結果提示，手術應激、炎癥反應導致術后血白細胞及CRP水平升高，并對切口炎癥反應有一定提示作用，在炎癥得到有效控制后，其水平多恢復正常，對臨床用藥有很好指導作用 。

近年來，隨著外科腹腔鏡技術的廣泛應用及發(fā)展，結直腸癌腹腔鏡手術操作越來越成熟、規(guī)范。本研究發(fā)現，低位直腸癌合并2型糖尿病患者采用隧道式腹膜外結腸造口術，收到了較好的效果，該造口術可作為Miles手術的常規(guī)造口方式。但仍待進行大樣本的前瞻性隨機對照研究證實。隧道式腹膜外結腸造口術在有效可以減少相關并發(fā)癥，且術后控便能力相對較好，能有效提高患者的生存質量。