王麗芳，劉 偉，宋 慧

SAPHO綜合征即滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎綜合征，是一種以骨關節(jié)和皮膚損傷為特征的慢性炎癥性疾病[1]。該病為罕見病，臨床癥狀表現(xiàn)多樣且病程反復遷延，極易誤診[2-3]。本文總結2013年6月—2020年11月我院住院部收治的32例SAPHO綜合征的臨床特征、就醫(yī)行為及誤診情況，分析誤診病例的誤診原因及防范措施，以提高SAPHO綜合征的臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共32例，其中男16例，女16例；年齡14～64(45.25±13.57)歲；病程3個月～35年。1例無皮疹，其余31例(96.88%)皮疹病程為2個月～24年。脊柱受累21例(65.62%)，脊柱癥狀病程為1個月～35年。骨受累12例(37.50%)，骨病病程為7 d～10年，主要累及胸骨2例(占骨受累患者的16.67%)、鎖骨1例(占骨受累患者的8.33%)、胸壁9例(占骨受累患者的75.00%)。關節(jié)受累27例(84.38%)，關節(jié)癥狀病程為1個月～35年，以多關節(jié)受累為主17例(占關節(jié)受累患者的62.96%)，胸鎖關節(jié)受累12例(占關節(jié)受累患者的44.44%)。

1.2就醫(yī)行為分析 SAPHO患者首次就診選擇科室包括骨科14例(43.75%)、皮膚科10例(31.25%)、中醫(yī)科4例(12.50%)、外科和風濕科各2例(6.25%)。1例由風濕科門診確診(占比風濕科首診患者的50.00%)，其余31例最終于風濕科住院后確診。皮膚科首診患者中6例診斷為掌指膿皰病，皮膚表現(xiàn)確診率為60.00%?？梢?，SAPHO綜合征患者首次選擇風濕科就診的患者比例較低，但確診比例高，在非風濕科就診的患者確診比例較低。從首次就診至最后確診的中位時間：骨科為36個月、皮膚科60個月、中醫(yī)科48個月、外科48個月、風濕科24個月。首診于風濕科的確診時間明顯短于其他科室。32例SAPHO綜合征的確診時間為11 d～24年，診斷延誤問題十分嚴重，其中僅有15.62%的患者于3個月內確診，3個月～5年內確診患者為53.13%，5年以上確診患者為31.25%。

1.3誤診情況 22例骨關節(jié)表現(xiàn)者除1例于風濕科就診明確診斷為SAPHO綜合征外，誤診為強直性脊柱炎和腰椎間盤突出各3例，誤診為骨性關節(jié)炎和肩周炎各2例，誤診為關節(jié)炎、滑膜炎、腱鞘炎、胸椎炎、肋軟骨炎、肩袖損傷、纖維骨性改變、骨結核、骨腫瘤、胸壁腫物、風濕感冒(中醫(yī)科診斷)各1例。10例首診于皮膚科者6例診斷為掌指膿皰病，其余誤診為毛囊炎、濕疹、過敏性皮炎、特異性皮炎各1例。22例首診于其他科室的骨關節(jié)表現(xiàn)患者初診誤診為其他疾病21例，誤診率為95.45%；10例首診于皮膚科的皮膚表現(xiàn)患者初診誤診為其他疾病4例，誤診率為40.00%。

1.4診斷 本組臨床診斷采用2012年NGUYEN等[4]提出的診斷標準及排除標準。診斷標準：①骨關節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；②骨關節(jié)損傷+掌跖膿皰病；③骨肥厚(上胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮膚損傷；④慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎伴或不伴皮膚損傷。滿足上述4個條件之一即可診斷。排除標準：①化膿性骨髓炎；②感染性前胸壁炎癥；③掌跖角化病和單純感染性掌跖膿皰瘡；④彌漫性特發(fā)性骨質增生癥和藥物引起的骨關節(jié)病變。本組依據(jù)臨床表現(xiàn)、查體及影像學檢查結果，均確診為SAPHO綜合征。

1.5治療及預后 本組32例中予以非甾體抗炎藥26例，予以糖皮質激素治療4例，雷公藤多苷14例，甲氨蝶呤13例，柳氮磺吡啶3例，白芍總苷3例，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白3例，硫酸羥氯喹2例，來氟米特1例。所有患者癥狀明顯減輕，病情好轉出院。32例均未繼續(xù)隨訪。

2 討論

2.1疾病概述 SAPHO綜合征是一種少見的風濕性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚與骨關節(jié)的慢性無菌性炎癥，以中青年女性多見[5]。皮膚表現(xiàn)主要為膿皰瘡和重度痤瘡，女性患者掌指膿皰病發(fā)生率高，男性以痤瘡表現(xiàn)多見，皮膚病變的發(fā)病率為20%～60%[6]。骨關節(jié)病變主要表現(xiàn)為滑膜炎、骨肥厚和骨炎，多表現(xiàn)為受累部位疼痛、腫脹及活動受限，外周及中軸骨均可累及[4]。最常見的骨受累為胸鎖骨，其次為脊柱、骨盆、長骨，骨病變的發(fā)病率為90%[7]。SAPHO綜合征的實驗室檢查無特異性，當受累局部炎癥嚴重時，可有炎性指標升高[8]。對于滑膜炎和骨炎的早期診斷，CT和MRI檢查優(yōu)于X線，但無法鑒別骨髓炎和骨惡性腫瘤病變[9]。同位素骨掃描是診斷本病的重要檢查，同位素示蹤劑在雙側胸鎖關節(jié)對稱性濃聚，形成的“牛頭征”是SAPHO綜合征的特征性影像學表現(xiàn)[10-11]。

2.2診斷標準 SAPHO綜合征的概念由CHAMOT等[12]第一次提出。KAHN和KHAN[13]于1994年提出了SAPHO綜合征的診斷標準：①骨和(或)關節(jié)炎伴掌跖膿皰病；②骨和(或)關節(jié)炎伴嚴重型痤瘡；③無菌性骨炎伴一種特征性的皮膚損傷。上述3個條件滿足1個即可診斷。之后，KAHN于2003年在美國風濕病學會上對該診斷標準進行了修訂：①骨和(或)關節(jié)炎伴掌跖膿皰??；②骨和(或)關節(jié)炎伴嚴重型痤瘡；③成人孤立的無菌性骨肥厚或骨炎；④兒童慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎；⑤骨和關節(jié)炎伴有炎癥性腸病。上述5條滿足任意1條且除外反應性關節(jié)炎和腫瘤骨轉移，才可診斷SAPHO綜合征。2012年NGUYEN等[4]提出了新的SAPHO綜合征診斷標準及排除標準，目前被廣泛采納。

2.3誤診原因分析

2.3.1臨床表現(xiàn)多樣：SAPHO綜合征可以有皮膚、骨、關節(jié)及脊柱受累，臨床表現(xiàn)多樣且不典型，有很大的異質性[14]。絕大多數(shù)SAPHO綜合征患者病情遷延反復，甚至有一部分患者長期處于疾病緩解或慢性靜止狀態(tài)，對診斷提出了嚴峻的挑戰(zhàn)[5]。此外，該病的皮膚和骨關節(jié)病變發(fā)生的時間順序不確定[7,15-16]。皮膚表現(xiàn)先于骨關節(jié)病變出現(xiàn)時，診斷較為容易。但當皮膚表現(xiàn)后于骨關節(jié)病變出現(xiàn)或無皮膚表現(xiàn)時，診斷非常困難。當有胸鎖關節(jié)或胸骨受累時診斷較為容易，但當骨病變受累部位不典型時極易誤診。

2.3.2風濕科首診率低：SAPHO綜合征患者因臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者首診于其他臨床科室，風濕科的首診率非常低，是患者誤診的主要原因?；颊哂衅つw表現(xiàn)時常就診于皮膚科，但當皮疹表現(xiàn)不典型時也極易誤診。

2.3.3對疾病缺乏認識：由于患者多首診于其他科室，其他科室的臨床醫(yī)師對SAPHO綜合征缺乏認識，很難轉診至風濕科就診，導致診斷延誤甚至誤診。因而各科室臨床醫(yī)師應提升相關專業(yè)知識，在臨床中仔細甄別，進一步提高診斷準確率。

2.4防范誤診措施 加強臨床醫(yī)師對SAPHO綜合征知識的學習，掌握其臨床表現(xiàn)及診斷要點，及時行必要的影像學檢查，可減少本病誤診的發(fā)生。臨床接診疑似SAPHO綜合征患者時，應仔細詢問病史(有無皮膚受累)，仔細查體(是否有手掌及足底膿皰疹、胸鎖關節(jié)腫脹等)，及時行受累局部影像學及全身骨掃描檢查。接診醫(yī)師應在臨床工作中仔細尋找診斷線索，綜合判斷全身表現(xiàn)，避免只注重某一專科病變表現(xiàn)，而忽視整體。同時還要注意，在患者當前癥狀及體征不能明確診斷疾病時，注意追問既往詳細病史，臨床上多數(shù)患者非常容易忽視或遺漏皮膚病史。

總之，對于以骨關節(jié)和皮膚表現(xiàn)就診的患者應考慮到SAPHO綜合征的可能，詳細了解有無皮膚表現(xiàn)病史，仔細查體手掌、足底等位置的有無特征性皮疹，及時行受累局部影像學及全身骨掃描檢查。另外，風濕科、皮膚科、骨科、外科等多個科室臨床醫(yī)師需加強對該病的認識，以避免誤診的發(fā)生。