徐 艷

(江蘇省五臺山醫(yī)院神經內科，江蘇 揚州 225002)

腦卒中會導致患者神經功能損傷，患者表現為不同程度的功能障礙，其中吞咽功能障礙是常見的后遺癥[1]。吞咽功能障礙可導致腦卒中患者營養(yǎng)不良，影響機體功能恢復，降低腦卒中患者的生活質量[2]。吞咽功能障礙會導致患者發(fā)生誤吸或窒息，嚴重時會引起患者死亡。目前臨床預防誤吸的措施包括康復治療、改變食物質量和性狀、改變患者姿勢及體位等，其中個體化量化食物稠度進食易于操作，且在預防誤吸方面具有顯著的效果[3-4]。在卒中發(fā)生后盡早對患者吞咽功能障礙進行評估，并結合量化食物稠度進行護理，將有助于改善腦卒中吞咽功能障礙患者預后，提高患者卒中后生活質量[5]。因此，本研究將對腦卒中患者吞咽功能障礙進行評估并實施量化食物稠度護理，獲得理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2019年6月～2020年6月，選取92例腦卒中患者，納入標準：①符合全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準；②經腦部MRI或CT確診；③患者知情同意，愿意配合研究。排除標準：①患者存在認知障礙、意識障礙或老年癡呆癥；②入院時有肺部感染；③合并咽喉病變或口腔黏膜潰瘍。根據隨機數字表將患者分為觀察組(n=46)及對照組(n=46)，觀察組：男26例，女20例；年齡45～75歲，平均(58.2±3.7)歲；病程20～35 d，平均(25.5±1.8)d；腦卒中類型：腦出血24例，腦梗死22例；偏癱部位：左側26例，右側20例；對照組：男24例，女22例；年齡43～75歲，平均(58.3±3.8)歲；病程25～38 d，平均(31.8±1.4)d；腦卒中類型：腦出血23例，腦梗死23例；偏癱部位：左側22例，右側24例，兩組一般料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:對照組行常規(guī)飲食指導，患者取坐位，保持頭正中稍前驅姿勢，墊起偏癱患者頭部，采用坐位或半臥位，患者進食后保持姿勢15 min，防止誤吸，進食后30 min不進行翻身、吸痰，鼓勵患者自行進食，每次進食量為正常人一半，采用小勺子，減少每勺食物量。進食時控制患者進食速度，確定患者食物完全吞咽后再喂食下一口，喂食后適當進行休息，以降低嗆咳、咳嗽發(fā)生。食物進入舌中間時不宜過深或過淺，進食時鼓勵患者吸氣，吞咽時鼓勵患者閉氣，防止食物誤吸。觀察組實施早期評估與量化食物稠度護理模式，具體如下。

1.2.1吞咽功能評估

1.2.1.1采用臨床癥狀篩查進食評估問卷(EAT-10)對腦卒中吞咽功能進行評估，總分<3分的患者不存在吞咽風險，可以經口安全進食，不需要行床邊篩查；對于總分≥3分的患者反復進行唾液吞咽測試，若患者不能通過反復吞咽測試，表明患者存在明顯的吞咽障礙，患者需行床邊篩查，不需進行洼田飲水測試，若患者通過反復唾液吞咽測試再行下一步洼田飲水試驗。

1.2.1.2洼田飲水試驗：先讓患者單次喝下3～5 ml水，如患者未出現嗆咳時再讓患者像平時一樣喝下30 ml水，然后觀察及記錄患者飲水狀況、有無嗆咳、飲水時間等。飲水過程中若患者出現5種情況如下：①喝水時無嗆咳，可一次性喝完(a.5 s內喝完；b.5 s以上喝完)；②喝水時無嗆咳，需2次以上喝完；③喝水時有嗆咳，但可以1次喝完；④喝水時有嗆咳，需要分2次喝完；⑤喝水時嗆咳不斷，難以喝完。根據測試結果，確定患者是否存在吞咽功能為正常(①a)、可疑(①b、②)、異常(③、④、⑤)。對于洼田飲水試驗正常者行常規(guī)飲食指導，對于洼田飲水試驗可疑或異常者進一步行吞咽功能評估。

1.2.1.3吞咽功能評估判斷：對洼田飲水試驗可疑或異常的患者采用才藤氏吞咽障礙7級評分法進行吞咽評估，1級(誤咽唾液)：需對患者進行吞咽困難訓練，行長期營養(yǎng)管理；2級(誤吸食物)：改變形態(tài)沒有效果，由管飼供給營養(yǎng)和水，隨時接受間接訓練，直接訓練需準備專門設施；3級(咽水嗆咳)：改變食物形態(tài)有一定效果，能咽下食物，但攝食營養(yǎng)不足；4級(機會誤咽)：用一般方法進行攝食吞咽，通過調整吞咽量或吞咽姿勢可預防誤吸；5級(口腔問題)：咀嚼形態(tài)需改變，吃飯時間延長，口腔食物殘渣較多，攝食吞咽時需他人提醒，吞咽時口腔有中度或重度障礙，沒有誤吸；6級(輕度障礙)：攝食時改變食物形態(tài)，無誤吸發(fā)生，口腔殘渣少；7級(正常)：攝食吞咽沒有困難。

1.2.2量化食物稠度護理：觀察組實施量化食物稠度護理，即使用雀巢公司順寧寶增稠劑制備糊狀食物，其中布丁狀食物制備為10 g，將增稠劑加入150 ml溫水中；蛋羹狀食物8 g，將增稠劑加入150 ml溫開水中；糖漿狀食物6 g，將增稠劑加入150 ml溫開水中，采用20 ml的注射器將食物注入患者口中。其中才藤氏吞咽障礙1～3級一次一口喂食糖漿狀食物；才藤氏吞咽障礙4～5級一次一口喂食蛋羹狀食物；才藤氏吞咽障礙6～7級一次一口喂食布丁狀食物。喂食過程中觀察患者是否出現呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，進食后觀察患者面色、窒息癥狀，吞咽后是否出現刺激性嗆咳。

1.3觀察指標:比較兩組吞咽功能障礙改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質量改善情況。①吞咽功能障礙：采用才藤氏吞咽障礙7級評分測定兩組臨床治療效果，顯效：吞咽功能接近正常或干預后提高3級；有效：吞咽障礙明顯提高1～2級；無效：吞咽障礙改善不顯著?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②吞咽障礙并發(fā)癥：包括誤吸、吸入性肺炎、嗆咳。③生活質量：采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[6]：量表包括食欲、恐懼、疲勞、睡眠、進食時間、癥狀頻率、食物選擇、心理負擔、語言交流、心理健康、社會交往等11個維度，每個維度含4個條目，共44個條目，每個條目0～5級評分，總評分0～220分，分值越高提示患者生活質量越差。

2 結果

2.1兩組吞咽功能改善總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而觀察組誤吸、吸入性肺炎、嗆咳等發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能改善總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率 比較[n(%),n=46]

2.2兩組干預前后SWAL-QOL評分比較:兩組干預前SWAL-QOL評分及各維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組干預后SWAL-QOL評分及各維度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較分,n=46)

續(xù)表2 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較分,n=46)

3 討論

腦卒中后常合并各種功能障礙，其中吞咽功能障礙是其常見的并發(fā)癥，早期發(fā)現及時干預能有效改善腦卒中后吞咽功能障礙[7]。本研究表明早期評估與量化食物稠度護理模式能有效改善腦卒中患者吞咽功能，降低患者吞咽功能并發(fā)癥。陸秋芳等研究指出，經口進食的吞咽障礙患者在進食流質食物時，采用增稠劑改變患者食物性狀時能有效預防患者誤吸[8]。常紅等研究指出，對腦卒中合并吞咽障礙患者采取喂食糊狀食物時能有效降低患者誤吸發(fā)生率[9]。分析原因：吞咽分為口腔準備階段、咽部傳送階段、食管傳送階段，吞咽障礙引起的安全問題，不僅與肌肉活動、口咽部神經活動有關，也與食團物理性質有關，與固體或黏稠狀食物相比，液體食物從口腔進入咽部速度非常快，吞咽功能障礙患者由于會厭軟骨閉氣能力減弱，會增加誤吸風險[10-12]。本研究在吞咽功能障礙評估基礎上通過添加增稠劑改變食物性狀，有利于給予患者針對性飲食指導，從而提高腦卒中吞咽障礙檢出率，降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸、嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果表明早期評估與量化食物稠度護理能有效提高腦卒中患者生活質量?？紤]可能由于早期評估與量化食物稠度護理模式不僅對每例患者可能存在的吞咽障礙風險進行早期評估篩查，而且能讓醫(yī)護人員盡早識別吞咽障礙高風險患者，有助于醫(yī)護人員及時采取有效的措施預防吞咽功能障礙發(fā)生，從而降低患者吞咽障礙引起的相關并發(fā)癥，如誤吸、嗆咳等，有利于患者預后和康復[13-14]。而量化食物稠度護理可以避免吞咽功能障礙患者進食流質食物時，由于攝食過快而出現嗆咳，有利于患者營養(yǎng)攝取，從而促進患者卒中后康復，提高患者生活質量[15]。