龔惠明，陳薏帆，2，朱俊輝，2，朱玉春

(1.昆山市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 昆山 215300；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

透明細(xì)胞癌(ccRCC)是作為腎臟最常見惡性腫瘤的病理類型，臨床發(fā)病率高，約占腎細(xì)胞癌的70%～80%。而腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)又是腎臟最常見的良性腫瘤，對(duì)于典型表現(xiàn)診斷明確，但是對(duì)于乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(fpAML)，其病理組成含有較多的厚壁血管和平滑肌成分，其CT強(qiáng)化特性與腎臟透明性細(xì)胞癌的富血管表現(xiàn)鑒別困難[1-3]。兩者的治療方式和預(yù)后不一樣，早期明確診斷直接影響到治療方式的選擇。ccRCC一旦確診需要手術(shù)治療，而fpAML可隨訪。多層螺旋CT(MSCT)的多期掃描對(duì)于泌尿系的診斷具有較大價(jià)值，既往較多文獻(xiàn)對(duì)于ccRCC和fpAML的鑒別診斷著重分析其形態(tài)學(xué)特征，如皮質(zhì)掀起征、假包膜征等，本研究著重比較MSCT的強(qiáng)化特征和相對(duì)強(qiáng)化值來進(jìn)行量化分析，力求指導(dǎo)臨床鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析病理證實(shí)的32例ccRCC和25例fpAML患者的CT資料，32例ccRCC患者中男17例，女15例，年齡45～63歲；25例fpAML患者中男15例，女10例，年齡37～56歲。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2檢查方法:所有患者采用Siemens SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機(jī)，檢查前常規(guī)禁食4 h以上，掃描前30 min內(nèi)口服750 ml清水，中度憋尿；患者仰臥于檢查床上，自頭向足方向于屏氣狀態(tài)下掃描，掃描范圍從雙腎上極至恥骨聯(lián)合水平，所有患者包括四期掃描，平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和3 min延遲期。先行平掃，然后以3.5 ml/s速率經(jīng)肘靜脈用20G導(dǎo)管穿刺注入非離子型造影劑歐乃派克(350 mgI/ml )80 ml,分別于皮質(zhì)期30 s、髓質(zhì)期70 s、排泄期3 min分別采集圖像。掃描參數(shù)均為：120 kV,240 mAs,層厚5 mm，準(zhǔn)直 64×0.6 mm,球管旋轉(zhuǎn)1.0 s，螺距1.0。兩組均聯(lián)合CARE Dose 4D技術(shù)，參照球管管電流為175 mAs,各期薄層圖像進(jìn)行層厚1.0 mm、間隔0.75 mm薄層重建，卷積核B30f，薄層數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站(Syno 2008S)進(jìn)行多平面重組分析。

1.3CT圖像分析:結(jié)合MSCT薄層軸位、冠狀位、矢狀位重組圖像，測量兩組患者腫瘤病灶最大層面的長徑及與之相垂直的短徑，計(jì)算短徑/長徑比值。在CT平掃、增強(qiáng)皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及延遲期測量腫瘤的感興趣區(qū)(ROI)及同層面相鄰腎皮質(zhì)的CT值，并計(jì)算各期的相對(duì)強(qiáng)化值(增強(qiáng)各期腫瘤CT值/相鄰腎皮質(zhì)CT值)，ROI測量需要避開壞死、鈣化、出血、囊變，且反復(fù)測量3次取平均值。

2 結(jié)果

32例ccRCC患者平均年齡(49.23歲±6.72)歲，大于25例fpAML患者的(42.56±9.26)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ccRCC患者短/長徑0.95±0.06大于fpAML患者短/長徑0.76±0.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。比較多期CT值和相對(duì)強(qiáng)化值，ccRCC的平掃CT值明顯低于fpAML，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在各期增強(qiáng)掃描中，ccRCC皮質(zhì)期腫瘤/腎皮質(zhì)CT值明顯大于fpAML，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，此外兩組各期強(qiáng)化參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體兩組CT參數(shù)比較見表1。

表1 ccRCC和fpAML組CT參數(shù)比較

3 討論

3.1ccRCC和fpAML的臨床和病理：ccRCC起源腎小管上皮細(xì)胞，占腎臟腫瘤的70%～80%,男女比例1.5∶1，既往傳統(tǒng)腎癌多指代透明細(xì)胞癌，比其他亞型具有更差的預(yù)后，病理上具有特征性的網(wǎng)泡狀結(jié)構(gòu)，其胞質(zhì)透明，富含血管網(wǎng)狀分隔而得名透明細(xì)胞癌[4-5]。腎臟血管平滑肌脂肪瘤病理基礎(chǔ)由不同比例分布的血管、平滑肌細(xì)胞及脂肪組織構(gòu)成，若病灶含有較多的脂肪組織則更為典型，但是在臨床上約4.5%的病例脂肪組織含量極少，僅僅在病理中發(fā)現(xiàn)脂肪，此類稱為乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(fpAML)。由于fpAML缺乏特征的脂肪組織，且強(qiáng)化明顯，其CT表現(xiàn)與ccRCC非常相似，有時(shí)候難以鑒別。但是由于兩種疾病的治療方案完全不同，ccRCC需要早期手術(shù)治療，而fpAML可長期隨訪觀察，因此通過影像學(xué)手段進(jìn)行鑒別至關(guān)重要，具有較大的臨床指導(dǎo)意義[6-8]。

3.2病灶形態(tài)和平掃CT值對(duì)ccRCC和fpAML的鑒別價(jià)值：ccRCC屬于惡性腫瘤，腫瘤的生長速度較快，質(zhì)地較硬，容易侵犯鄰近組織，周圍組織受壓，受力相對(duì)平均，向多個(gè)不同方向趨勢生長，常常表現(xiàn)為類圓形或球形生長，同時(shí)更容易形成假包膜[9]。球形病灶在形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為短徑和長徑接近，本組32例ccRCC患者短/長徑比為0.95±0.06，接近1，而fpAM屬于良性腫瘤，質(zhì)地較軟，生長緩慢，多為擠壓推移鄰近組織，更容易向腎臟被膜下、腎小葉間等相對(duì)阻力小的方向生長，腫瘤與相鄰腎臟交界顯得平直，腎外生長部分所受阻力更低而成橢圓形或楔形，較為典型的是“楔形征”“劈裂征”“杯口征”形[10]；形態(tài)上常表現(xiàn)為長徑明顯大于短徑，本組25例fpAML患者短/長徑為0.76±0.04，明顯低于ccRCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，對(duì)于腎臟腫瘤短/長徑越低的病例更傾向于良性。

對(duì)于腫瘤平掃的CT值，主要取決于其病理基礎(chǔ)，fpAML基本由血管和平滑肌構(gòu)成，基本不含脂肪，相對(duì)于含水量較多的腎實(shí)質(zhì)而呈高密度，其平掃CT值常常等于或稍高于腎實(shí)質(zhì)。而ccRCC細(xì)胞胞漿透明，容易發(fā)生壞死、囊變，平掃時(shí)常表現(xiàn)為略低密度，CT值常常略低于腎實(shí)質(zhì)[11-12]。本組32例ccRCC的平掃CT值(33.26±3.24)HU明顯低于本組25例fpAML患者fpAML的平掃CT值(33.26±3.24)HU，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-11]。相比較而言，對(duì)于腫瘤平掃較高的CT值更傾向于fpAML可能，具有一定的提示作用，但是缺乏特異性。

3.3ccRCC和fpAML增強(qiáng)掃描腫瘤相對(duì)強(qiáng)化值(腫瘤CT值/相鄰腎皮質(zhì)CT值)對(duì)比分析：ccRCC是腎臟富血供腫瘤，具有典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，較為典型的是血管樣強(qiáng)化模式，即腫瘤呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，強(qiáng)化模式類似腎皮質(zhì)或主動(dòng)脈強(qiáng)化趨勢，可伴有囊變、壞死、脂肪變，主要表現(xiàn)為皮髓質(zhì)期接近腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期相對(duì)于皮質(zhì)的強(qiáng)化程度下降，有文獻(xiàn)認(rèn)為ccRCC增強(qiáng)峰值出現(xiàn)在皮質(zhì)期，若強(qiáng)化CT值>100 HU則具有較高的診斷特異性[11-12]。而fpAML則因成分的不同而表現(xiàn)為不同的強(qiáng)化模式，當(dāng)富含血管成分時(shí)皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，當(dāng)平滑肌占比大時(shí)則呈漸進(jìn)性中等度強(qiáng)化。兩種病變?cè)趶?qiáng)化方式上有所重疊，單純依靠CT值的測量容易受到患者血流動(dòng)力學(xué)的影響而測量不準(zhǔn)，鑒別困難。而采用增強(qiáng)掃描不同期相的相對(duì)強(qiáng)化值，即腫瘤CT值/相鄰腎皮質(zhì)CT值，可以一定程度上減少測量誤差，更好地反映腫瘤強(qiáng)化趨勢。本研究結(jié)果顯示，ccRCC的皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值0.92±0.14，明顯高于fpAML的0.74±0.08，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而髓質(zhì)期和延遲期則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因主要是ccRCC強(qiáng)化特征與微血管密度有關(guān)及腫瘤血管生成密切相關(guān)，腫瘤間質(zhì)富含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，fpAML的毛細(xì)血管壁較厚、走形迂曲，造影劑廓清速度慢，故在皮質(zhì)期腫瘤相對(duì)強(qiáng)化值差異明顯[13-14]。而在單期的CT絕對(duì)值和髓質(zhì)期、延遲期相對(duì)強(qiáng)化值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，ccRCC和fpAML的CT表現(xiàn)有一定的重疊，本研究運(yùn)用MSCT四期掃描增強(qiáng)掃描，采用短/長徑比值、各期絕對(duì)CT值、相對(duì)強(qiáng)化值進(jìn)行鑒別ccRCC和fpAML具有一定的價(jià)值，對(duì)于腫瘤短/長徑比值較大、平掃CT值較低、皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值較高的則更支持ccRCC，MSCT四期增強(qiáng)掃描能夠?yàn)閮烧哞b別提供一定依據(jù)。