朱 旻,鄭作師,黃德勇

(恩施市中心醫(yī)院泌尿外科,湖北 恩施 445000)

良性輸尿管狹窄(BUS)是指炎性反尖、手術(shù)疤痕、損傷等原因所致的輸尿管管腔部分及全段狹窄，多伴不同程度的上尿路梗阻及腎積水。BUS起病緩慢，腰疼、腰脹等臨床癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于輸尿管狹窄程度。臨床主要采取外科手術(shù)治療BUS，恢復(fù)輸尿管管腔的連續(xù)性，解除梗阻、通暢引流，改善腎功能[1]。臨床常采用輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(UBD)、腹腔鏡下輸尿管成形術(shù)(LU)等微創(chuàng)手術(shù)治療BUS。前者是指采取經(jīng)尿道入路，沿導(dǎo)絲在輸尿管狹窄段放置氣囊導(dǎo)管；后者縱行切開輸尿管狹窄段，于缺損處插入輸尿管支架管。目前關(guān)于比較二者治療BUS的臨床療效的相關(guān)報(bào)道較少，因此本研究將比較兩種手術(shù)方式治療BUS的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2019年2月～2020年2月本院收治的70例BUS患者，采用奇偶數(shù)字表法分為奇數(shù)組(n=35)與偶數(shù)組(n=35)。奇數(shù)組男17例，女18例；年齡35～63歲，平均年齡為(48.29±9.75)歲；輸尿管上段狹窄12例，中段17例，下段6例。偶數(shù)組男20例，女15例；年齡35～60歲，平均年齡為(44.84±9.78)歲；輸尿管上段狹窄14例，中段15例，下段6例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為BUS[2]；②狹窄長(zhǎng)度為0.5～2.0 cm；③擬行UBD、LU。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪者；②嚴(yán)重心肝腎功能不全；③凝血功能異常；④嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；⑤泌尿系統(tǒng)腫瘤。

1.2方法：奇數(shù)組患者采用UBD治療。麻醉后取膀胱截石位，從尿道開口處置入輸尿管鏡，于患側(cè)輸尿管開口處置入F4.5斑馬導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下置入輸尿管鏡。導(dǎo)絲上行通過輸尿管狹窄段后，經(jīng)導(dǎo)絲拔出輸尿管鏡，再沿導(dǎo)絲在輸尿管狹窄部位置入F20擴(kuò)張球囊，使用壓力泵擴(kuò)張球囊，在球囊內(nèi)注入適量生理鹽水以維持壓力在23～26 kPa，5 min后放水后取出球囊，并利用同軸導(dǎo)管技術(shù)逆行置入2根F6號(hào)雙J管，留置導(dǎo)尿管。

偶數(shù)組患者采用LU治療。麻醉后取健側(cè)臥位，墊高背部，在腋中線髂前上棘上2 cm處，橫切外表皮1.5 cm，再分離臨近組織，在腹膜后間隙放入注入適量生理鹽水的自制氣囊，完全擴(kuò)張間隙后緩緩取出氣囊，置入10 mm Trocar(聯(lián)合微創(chuàng)有限公司)和30°目鏡，持續(xù)注入CO2保持腹壓約為1.50 kPa。經(jīng)患側(cè)腋后線12肋下和腋前線肋緣下穿刺置入5 mm、10 mm Trocar(聯(lián)合微創(chuàng)有限公司)作為工作通道。輸尿管鏡下完全暴露腎盂、輸尿管上段，分離至輸尿管狹窄段再切除該部位，前置雙J管上段插入腎盂，端端吻合后檢查吻合口有無尿液漏出。切開鄰近的腹膜，用單層的帶蒂大網(wǎng)膜包繞輸尿管缺損處，留置腹腔引流管后縫合各層。兩組患者術(shù)后均隨訪觀察1年。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效[3]：術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后一年分別對(duì)比兩組臨床療效。顯效：腰痛、腰脹、發(fā)熱等癥狀及體征完全消失；有效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及體征無明顯變化甚至加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。②不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如疼痛、發(fā)熱、血尿。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較:術(shù)后6個(gè)月，兩組的治療總有效率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，偶數(shù)組的治療總有效率為74.28%，高于奇數(shù)組的48.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%),n=35]

2.2兩組患者不良反應(yīng)比較：術(shù)后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)比較[n(%),n=35]

3 討論

BUS是泌尿外科常見的疾病，臨床常采用對(duì)周圍組織損傷小、安全性高的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療BUS。UBD是通過調(diào)整球囊壓力，使球囊膨脹擴(kuò)大輸尿管內(nèi)徑，重新建立正常通暢的管腔結(jié)構(gòu)，能避免球囊放置錯(cuò)誤及壓力過高，減少術(shù)中輸尿管穿孔、出血等并發(fā)癥。LU根據(jù)BUS具體狹窄部位選擇相應(yīng)的尿路重建術(shù)，術(shù)中應(yīng)確保重建后血液供應(yīng)充足，減少輸尿管壞死、狹窄復(fù)發(fā)，醫(yī)生通過腹腔鏡觀察狹窄部位病變情況，從而準(zhǔn)確判斷病情，選擇合適的手術(shù)術(shù)式，減少不必要的的損傷，有助于改善預(yù)后情況。相關(guān)研究表明以上兩種術(shù)式均適用于近期因外傷所致的短程缺損或狹窄長(zhǎng)度<2 cm的非缺血性BUS[4]，但有關(guān)二者治療BUS的療效比較的研究較少，因此本研究將探討兩者應(yīng)用于BUS的臨床療效和安全性區(qū)別。

本研究結(jié)果說明，UBD、LU治療BUS的近期療效較好且安全性較高，但UBD遠(yuǎn)期療效差。術(shù)后早期兩組患者療效均較好，是因?yàn)橥ㄟ^微創(chuàng)手術(shù)治療，解除輸尿管梗阻，恢復(fù)其管腔連續(xù)性及功能，患者患側(cè)腰痛、腰脹癥狀得以改善，上腹部積水包塊消失；并能根除感染，使得并發(fā)癥狀畏寒、發(fā)熱、膿尿改善[5]。但行UBD患者隨時(shí)間延長(zhǎng)后期治療效果明顯變差，可能是由于術(shù)中僅僅使用球囊被動(dòng)擴(kuò)張狹窄段，部分肌性狹窄環(huán)未完全斷裂，狹窄段并未完全消失。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，大量成纖維細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致在細(xì)胞外基質(zhì)中有大量膠原、蛋白多糖過度沉積，膠原纖維排列混亂，輸尿管肌性狹窄環(huán)再次形成，使遠(yuǎn)期療效降低[6]。LU將患者狹窄段切除后端端吻合，肌性狹窄環(huán)完全斷裂，重建后的輸尿管能恢復(fù)正常蠕動(dòng)功能，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)狹窄環(huán)不會(huì)再次形成，具有較好的遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果與袁彪等一致[7]，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，且經(jīng)對(duì)癥治療后均可快速緩解，說明兩種手術(shù)方式術(shù)中對(duì)患者臟器損傷較小，安全性高。