司愛(ài)冰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 鄭州 450000)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道提供全面營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，具有符合生理過(guò)程、維持胃腸道形態(tài)及功能、減少并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)[1]。2016年美國(guó)危重癥患者腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療指南中提出重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑[2]。胃潴留是胃內(nèi)容物未能及時(shí)排空的現(xiàn)象，一般認(rèn)為嘔吐出4～6 h以前的食物或胃空腹時(shí)胃內(nèi)容物殘留量(gastric residual volume,GRV)>200 mL則稱(chēng)為胃潴留[3]。胃潴留的發(fā)生使ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者不得不停止鼻飼，不僅不能達(dá)到患者的營(yíng)養(yǎng)需求，還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)病率，導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，耗費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源[1]。國(guó)外有研究[4]顯示，ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃潴留的發(fā)生率高達(dá)58%，與使用機(jī)械通氣、血管加壓藥和急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)II(APACHEII)評(píng)分等有關(guān)?；趪?guó)內(nèi)外的差別及國(guó)內(nèi)目前對(duì)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留的影響因素相關(guān)研究較少，本研究采用回顧性病例對(duì)照的研究方法，分析ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留的現(xiàn)狀及影響因素，旨在為臨床降低胃潴留的發(fā)生率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣方法，選取2019年1月—2020年5月在我院住院的ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入住ICU后經(jīng)鼻胃管途徑行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；患者和(或)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU前已接受過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前已存在胃潴留；有消化道手術(shù)史；觀察期間死亡或轉(zhuǎn)出、且尚未出現(xiàn)胃潴留者。根據(jù)橫斷面研究樣本量估算公式μ2p(1-p)/δ2，其中u=1.96，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查，本院ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃潴留的發(fā)生率p=0.40(4/10)，δ=0.1，估計(jì)樣本量為93例，考慮資料存在缺失，故在此基礎(chǔ)上增加20%，因此樣本量至少112例。本研究共納入127例患者，其中男性71例，女性56例；平均年齡(62.75±16.20)歲。

1.2方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均選用力全平營(yíng)養(yǎng)液，且采用輸液泵靜脈泵入的方式進(jìn)行喂養(yǎng)。第1天泵入的總量為500 mL，患者適應(yīng)后，營(yíng)養(yǎng)液總量可達(dá)2 000 mL/d；泵入速度由慢到快，第1天為50 mL/h，如患者無(wú)不良反應(yīng)，之后可逐漸增加到100～125 mL/h。每隔4～6 h測(cè)量GRV后注入20 mL溫開(kāi)水沖洗管道。

1.2.2胃潴留的測(cè)量與判斷 在ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間每4～6 h由護(hù)士用50 mL注射器通過(guò)留置的胃管抽吸胃內(nèi)容物入無(wú)菌容器測(cè)量GRV并記錄，之后再回注入胃內(nèi)，行減慢滴數(shù)或使用胃動(dòng)力藥等處理。為避免體位對(duì)GRV測(cè)量的影響，所有入選患者每次測(cè)量GRV時(shí)均采取床頭抬高30°仰臥位。胃潴留的判斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)場(chǎng)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)[5]的標(biāo)準(zhǔn)，即一次性回抽GRV>200 mL，為胃潴留。危重癥患者胃潴留高發(fā)于啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的1周內(nèi)[4，6]，故本研究將觀察期定為從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后的7 d，若住院時(shí)長(zhǎng)未滿7 d者，則出院日或轉(zhuǎn)診日為評(píng)估終止日。

1.3收集資料與方法 由研究者回顧相關(guān)文獻(xiàn)確定收集指標(biāo)，再通過(guò)患者病歷收集資料，包括：(1)患者的住院號(hào)、年齡、性別、入院診斷。(2)入院時(shí)的APACHEII評(píng)分(有研究[7]結(jié)果顯示，APACHEII大于16分時(shí)，患者病情嚴(yán)重，死亡危險(xiǎn)度明顯增加，故本研究以16分為界)。(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始前的常規(guī)檢查，血糖、血鉀及血清白蛋白值等。(4)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間(入住ICU至開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中是否使用機(jī)械通氣治療、亞低溫治療、益生菌制劑、谷氨酰胺、抑酸劑、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜藥物，及抗菌藥物使用種類(lèi)(發(fā)生胃潴留者以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后至胃潴留發(fā)生前這段時(shí)間的治療情況為準(zhǔn))。(5)記錄患者胃潴留的測(cè)量情況，即GRV、首發(fā)胃潴留時(shí)間、累計(jì)胃潴的留次數(shù)。(6)記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腸鳴音的情況，正常腸鳴音為4～5次/min。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間資料的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃潴留的發(fā)生情況 127例ICU患者(測(cè)量GRV 3 556次)中，其中有49例(293次)發(fā)生了胃潴留，發(fā)生率為38.58 %(49/127)。胃潴留首次發(fā)生時(shí)間多集中在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的1～3 d內(nèi)，具體結(jié)果，見(jiàn)圖1。49例胃潴留患者中，42例(85.71 %)經(jīng)減慢滴速、稀釋營(yíng)養(yǎng)制劑、減少每日營(yíng)養(yǎng)劑量、使用促胃動(dòng)力藥等處理后最終得到有效控制；7例(14.29 %)經(jīng)積極處理后耐受性無(wú)好轉(zhuǎn)，最終改用腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式。

圖1 ICU患者首次發(fā)生胃潴留的時(shí)間與例數(shù)

2.2ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留的單因素分析(n=127)

2.3ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，自變量賦值方式，見(jiàn)表2。以是否發(fā)生胃潴留為因變量(0為否，1為是)進(jìn)行二元logistic回歸分析。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值方式

表3 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間胃潴留的logistic回歸分析

3 討論

3.1ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃潴留發(fā)生的特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃潴留的發(fā)生率為38.58%，高于辛森等[8]對(duì)食管癌術(shù)后患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后胃潴留的發(fā)生率。分析原因，可能與研究對(duì)象的選擇、胃潴留的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、觀察時(shí)間等存在差異有關(guān)。本研究對(duì)象中，包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病的患者，且ICU患者大多都為多種疾病合并存在，故胃潴留的發(fā)生率與以往研究存在差異。其次，本研究結(jié)果得出，ICU患者發(fā)生胃潴留的時(shí)間多集中在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后的1～3 d，這與以往研究結(jié)果類(lèi)似[8-9]，可能與患者機(jī)體急性期的劇烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。ICU患者應(yīng)激源較多，昏迷、大手術(shù)后、機(jī)械通氣治療等刺激患者，產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮，循環(huán)中兒茶酚胺釋放增多，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，進(jìn)而影響胃腸道蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃潴留的發(fā)生[10]。提示啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的1～3 d是防控ICU患者胃潴留發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)間段，在這一時(shí)期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并防止胃潴留的發(fā)生。

3.2ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留的影響因素分析

3.2.1高血糖狀態(tài)對(duì)ICU患者發(fā)生胃潴留有影響 本研究結(jié)果顯示，高血糖狀態(tài)是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)胃潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即在其他變量保持不變的基礎(chǔ)上，ICU患者為高血糖狀態(tài)發(fā)生胃潴留的概率是非高血糖狀態(tài)的4.82倍。與以往研究[11]結(jié)果一致。分析原因血糖波動(dòng)會(huì)影響胃排空速度，延長(zhǎng)固體和液體食物在胃內(nèi)的滯留時(shí)間和半排空時(shí)間[12]。一方面，高血糖狀態(tài)可引起胃電節(jié)律紊亂，通過(guò)抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波，導(dǎo)致胃竇收縮振幅頻率降低、幽門(mén)收縮增強(qiáng)、胃底收縮減弱，進(jìn)而使胃排空發(fā)生延遲[13]。另一方面，高血糖狀態(tài)可刺激胃激素分泌增多，進(jìn)一步加重了胃排空延遲，導(dǎo)致胃潴留的發(fā)生率增加[13]。本研究中ICU患者呈高血糖狀態(tài)者占54.33%，高血糖狀態(tài)發(fā)生胃潴留者占49.28%，提示高血糖已成為ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留的重要危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的血糖監(jiān)測(cè)，通過(guò)飲食、藥物等調(diào)控方案盡可能將血糖控制在正常水平。在為高血糖患者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，除考慮患者能量需求和輸注速度外，還需從控制血糖波動(dòng)的角度出發(fā)，選擇對(duì)血糖影響小的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如康全力、瑞代等[15-16]；必要時(shí)可采用胰島素調(diào)控血糖，以穩(wěn)定血糖水平，降低胃潴留發(fā)生率。

3.2.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可緩解ICU患者發(fā)生胃潴留 本研究結(jié)果顯示，啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)在24～48 h內(nèi)是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)胃潴留的保護(hù)因素，即在其他變量保持不變的基礎(chǔ)上，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，ICU患者發(fā)生胃潴留的概率會(huì)降低63%。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被美國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家的重癥監(jiān)護(hù)臨床營(yíng)養(yǎng)指南推薦使用[17-18]。但并不是所有ICU患者均應(yīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)合并休克、低氧血癥和酸中毒、上消化道出血、腸梗阻、腹腔綜合征等危重患者，應(yīng)適當(dāng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間[19]。因此，ICU患者需在排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的前提下，盡早開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)胃喂養(yǎng)不耐受、有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)等患者可采取幽門(mén)后喂養(yǎng)途徑。

3.2.3使用益生菌可緩解ICU患者發(fā)生胃潴留 本研究結(jié)果提示，使用益生菌是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)胃潴留的保護(hù)因素，即在其他變量保持不變的基礎(chǔ)上，使用益生菌相比不使用益生菌，ICU患者發(fā)生胃潴留的根率會(huì)降低78%。與朱麗娜等[20]研究結(jié)果一致。分析可能的原因有：(1)益生菌對(duì)胃腸動(dòng)力有雙向調(diào)節(jié)的作用，既可抑制腸道平滑肌過(guò)度收縮，又可改善胃腸動(dòng)力不足，對(duì)減少胃潴留的發(fā)生有著重要作用[21]。(2)益生菌是一類(lèi)具有佐劑活性的有機(jī)體，可恢復(fù)或增強(qiáng)腸道穩(wěn)態(tài)，抑制致病菌生長(zhǎng)繁殖、防治腸道菌群及內(nèi)毒素的易位，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[22]。(3)益生菌可糾正廣譜抗菌藥物導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)[23-25]。以往多數(shù)研究[25-27]也已證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌更有利于改善ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，可在一定程度上減輕嘔吐、胃潴留、腹脹等不良反應(yīng)。上述結(jié)果提示 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間可聯(lián)合使用益生菌，增加營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)可減少胃腸道不耐受的現(xiàn)象，但不同的益生菌菌株發(fā)揮的作用、所需的劑量，或同一菌株對(duì)個(gè)體和疾病的特異性等，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

雖然本研究進(jìn)一步明確了ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間并發(fā)胃潴留的危險(xiǎn)因素，但也存在以下不足：(1)本研究觀察時(shí)限較短，僅進(jìn)行了啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后7 d內(nèi)的觀察，未能收集之后的數(shù)據(jù)。(2)本研究局限于一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的ICU患者，影響研究結(jié)果的推廣。對(duì)未來(lái)研究的建議：在有條件的情況下，可延長(zhǎng)資料收集時(shí)間和擴(kuò)大樣本量，采用多中心的橫斷面研究方法，提高結(jié)論的可信度和推廣性。綜上，ICU患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間容易發(fā)生胃潴留，時(shí)間多集中在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的1～3 d，患者高血糖狀態(tài)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和使用益生菌對(duì)胃潴留的發(fā)生有影響，在今后的醫(yī)療護(hù)理中可有針對(duì)性地進(jìn)行臨床病情觀察和設(shè)計(jì)防治措施，以降低胃潴留的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。