付燕 謝天皓 楊娜 李麗英 張?jiān)铝?顧朝輝

1保定市第一中心醫(yī)院眼科 071000；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院基本外科，保定 071000

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是眼科較常見(jiàn)的疾病之一，雖然近年來(lái)手術(shù)后解剖復(fù)位率高，但術(shù)后視功能的恢復(fù)仍不理想，尤其是視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)者[1]。黃斑前膜(epiretinal membrane，ERM)是RRD術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥，其導(dǎo)致的視物變形和視力下降直接影響視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療效果，是視功能恢復(fù)不理想的常見(jiàn)原因[2]。內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)位于視網(wǎng)膜的最內(nèi)層，是一層1～2 μm的無(wú)結(jié)構(gòu)均質(zhì)膜，由Müller細(xì)胞的基底膜、少量膠質(zhì)細(xì)胞及玻璃體纖維組成[3]。ILM對(duì)玻璃體界面病變的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用，尤其是牽拉性黃斑病變，如黃斑裂孔、黃斑囊樣水腫及ERM等[4-6]。玻璃體切割聯(lián)合ILM剝除已成為ERM的主要治療手段[7]。有研究認(rèn)為，ERM剝離術(shù)聯(lián)合ILM剝除可有效降低ERM的復(fù)發(fā)率[8]。對(duì)于累及黃斑的RRD，ILM剝除是否可降低其術(shù)后ERM的發(fā)生率目前尚不明確。ILM對(duì)維持視網(wǎng)膜的發(fā)育和功能具有重要作用，ILM剝除是否會(huì)對(duì)視功能造成影響目前尚存在爭(zhēng)議。本研究擬探討累及黃斑的RRD行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝除對(duì)術(shù)后ERM的發(fā)生是否有預(yù)防作用，及其對(duì)術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隊(duì)列研究方法，納入2015年1月至2018年1月在保定市第一中心醫(yī)院眼科接受玻璃體切割手術(shù)的累及黃斑的RRD患者74例74眼，其中男43例43眼，女31例31眼；年齡18～68歲，平均(42.1±8.9)歲；視網(wǎng)膜脫離到手術(shù)的時(shí)間為(9.3±5.6)d；術(shù)后平均隨訪(12.37±2.43)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)累及黃斑的RRD為初次發(fā)病；(3)接受玻璃體切割術(shù)手術(shù)；(4)術(shù)后視網(wǎng)膜均完全解剖復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部外傷史及葡萄膜炎病史者；(2)合并其他眼底病變者，如黃斑裂孔、年齡相關(guān)性黃斑變性、ERM、視網(wǎng)膜血管性疾病(糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等)、玻璃體積血等；(3)有視網(wǎng)膜激光光凝及冷凝手術(shù)史者；(4)高度近視者；(5)病例資料不完整或術(shù)后失訪者。按照術(shù)中是否剝除ILM將患者分為ILM未剝除組36例36眼和ILM剝除組38例38眼。2個(gè)組間基線BCVA、合并玻璃體后脫離眼數(shù)、聯(lián)合超聲乳化晶狀體摘出術(shù)眼數(shù)、人工晶狀體眼數(shù)以及視網(wǎng)膜脫離到手術(shù)的時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：【2019】042號(hào))。所有患者均充分知情并于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

表1 各組患者術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of demographics between the two groups組別例數(shù)/眼數(shù)基線BCVAa(mean±SD,LogMAR)合并玻璃體后脫離眼數(shù)b(n)聯(lián)合超聲乳化晶狀體摘出術(shù)眼數(shù)b(n)人工晶狀體眼數(shù)c(n)視網(wǎng)膜脫離到手術(shù)的時(shí)間a(mean±SD,d)ILM未剝除組36/361.00±0.33211239.1±4.5ILM剝除組38/381.03±0.32241429.7±6.1t/χ2值-0.3760.1810.100-0.451P值0.7080.6710.7520.6700.556 注:(a:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);b:χ2檢驗(yàn);c:Fisher精確檢驗(yàn)) ILM:內(nèi)界膜;BCVA:最佳矯正視力 Note:(a:Independent samples t-test;b:χ2 test;c:Fisher exact test) ILM:internal limiting membrane;BCVA:best corrected visual acuity

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 (1)單純玻璃體切割術(shù) 采用標(biāo)準(zhǔn)三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)，手術(shù)過(guò)程包括人工玻璃體后脫離(對(duì)于玻璃體后皮質(zhì)殘留者注射曲安奈德輔助切割玻璃體后皮質(zhì))及基底部玻璃體切割，頂壓下檢查周邊部視網(wǎng)膜，查找裂孔及變性區(qū)，然后行氣液交換，用笛針經(jīng)裂孔排出視網(wǎng)膜下液，視網(wǎng)膜光凝封閉裂孔及變性區(qū)，玻璃體腔內(nèi)硅油填充；(2)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝除術(shù) 在行玻璃體切割術(shù)中，向眼內(nèi)注入5 mg/ml吲哚菁綠染色劑0.1 ml，染色1～2 min，使用笛針于視網(wǎng)膜顳側(cè)血管弓附近劃開(kāi)已被染成綠色的ILM并產(chǎn)生翹起的ILM邊緣，用眼內(nèi)鑷完成后極部的ILM剝離(視頻1)。玻璃體切割術(shù)后3～5個(gè)月行單純硅油取出，對(duì)硅油乳化者行數(shù)次氣液交換，晶狀體混濁明顯者行超聲乳化晶狀體摘出聯(lián)合硅油取出術(shù)。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成，所有操作均遵循同一標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序。

1.2.2隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo) 于術(shù)前及硅油取出術(shù)后1、6和12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行BCVA(LogMAR)檢查；采用裂隙燈顯微鏡(SL-1E，日本拓普康公司)觀察眼前節(jié)炎癥反應(yīng)；采用間接檢眼鏡(12500，美國(guó)偉倫公司)和彩色眼底照相機(jī)(CR-2，日本佳能公司)觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況；采用光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)儀(Cirrus OCT 5000，德國(guó)Zeiss公司)檢查評(píng)估ERM、黃斑水腫及橢圓體帶完整性，由同一醫(yī)師操作完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(美國(guó)IBM公司)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表示，經(jīng)Levene檢驗(yàn)證實(shí)方差齊。ERM發(fā)生率數(shù)據(jù)資料用頻數(shù)和率進(jìn)行表達(dá)。采用均衡分組重復(fù)測(cè)量研究設(shè)計(jì)，2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA差異比較采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?，多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；2個(gè)組間計(jì)數(shù)資料差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ERM發(fā)生率比較

2個(gè)組術(shù)后共13眼出現(xiàn)ERM，占17.57%。術(shù)后1個(gè)月，2個(gè)組患者均未出現(xiàn)ERM；術(shù)后6個(gè)月，ILM未剝除組中3眼出現(xiàn)ERM，占8.33%，其中1眼合并黃斑囊樣水腫，ILM剝除組中2眼出現(xiàn)ERM，占5.26%，2個(gè)組間ERM發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.067)；術(shù)后12個(gè)月，ILM未剝除組共9眼出現(xiàn)ERM，占25.00%，其中5眼合并黃斑水腫，ILM剝除組共4眼出現(xiàn)ERM，占10.53%，其中1眼合并黃斑水腫，2個(gè)組間ERM發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.674，P=0.102)(表2)。

表2 2個(gè)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ERM發(fā)生率比較[n,(%)]Table 2 Comparison of ERM formation rate at different time pointsbetween the two groups [n,(%)]組別眼數(shù)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ERM發(fā)生率6個(gè)月a12個(gè)月bILM未剝除組363(8.33)9(25.00)ILM剝除組382(5.26)4(10.53)χ2值-2.674P值0.0670.102 注:(a:Fisher確切概率法;b:χ2檢驗(yàn)) ERM:黃斑前膜;ILM:內(nèi)界膜 Note:(a:Fisher exact probability;b:χ2 test) ERM:epiretinal membrane;ILM:internal limiting membrane

2.2 2個(gè)組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA與橢圓體帶完整性比較

2個(gè)組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)間BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=31.692，P<0.001)，其中各組術(shù)后1、6和12個(gè)月BCVA值均明顯優(yōu)于術(shù)前值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。2個(gè)組間BCVA總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.117，P=0.773)，時(shí)間與組別之間無(wú)明顯交互作用(F交互=0.190，P=0.903)(表3)。

表3 2個(gè)組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較(mean±SD,LogMAR)Table 3 Comparison of BCVA at various time points between the twogroups (mean±SD,LogMAR)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)BCVA術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月ILM未剝除組361.00±0.330.59±0.28a0.58±0.23a0.59±0.25aILM剝除組381.03±0.320.60±0.27a0.60±0.21a0.59±0.27a 注:F組別=0.117,P=0.773;F時(shí)間=31.692,P<0.001;F交互作用=0.190,P=0.903.與各組內(nèi)術(shù)前值比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?SNK-q檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力;ILM:內(nèi)界膜 Note:Fgroup=0.117,P=0.773;Ftime=31.692,P<0.001;Finteraction=0.190,P=0.903.Compared with the respective preoperative value,aP<0.05 (Two-way re-peated measures ANOVA;SNK-q test) BCVA:best corrected visual acuity;ILM:internal limiting membrane

OCT圖像顯示，術(shù)后12個(gè)月ILM未剝除組中25眼橢圓體帶完整，占77.78%，ILM剝除組中30眼橢圓體帶完整，占78.95%，2個(gè)組間橢圓體帶完整眼數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.875，P=0.350)。

3 討論

RRD是眼科的常見(jiàn)疾病之一，手術(shù)是治療RRD的主要方法，術(shù)后解剖復(fù)位率達(dá)90%以上，但術(shù)后視功能的恢復(fù)仍不理想。RRD術(shù)后視力恢復(fù)差與多種因素有關(guān)，其中術(shù)后繼發(fā)性ERM是導(dǎo)致術(shù)后視物變形和視力下降的重要原因。相對(duì)于鞏膜外加壓術(shù)，玻璃體切割術(shù)術(shù)后ERM的發(fā)生率更高，可能與玻璃體切割術(shù)操作更為復(fù)雜有關(guān)。玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉會(huì)造成視網(wǎng)膜損傷，從而破壞血-視網(wǎng)膜屏障，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)過(guò)程，導(dǎo)致大量生物活性物質(zhì)釋放，各種血漿成分、細(xì)胞因子、色素上皮細(xì)胞等刺激平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生[9]，促進(jìn)ERM形成。另外，玻璃體切割術(shù)后硅油和水形成交界面，水的一側(cè)集聚視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、炎性因子等，也是引起ERM形成的重要原因[10]。因此，為了防止ERM形成，首先要完全剝離本身存在的ERM。

ILM在視網(wǎng)膜內(nèi)外層信息傳遞中扮演著重要角色，對(duì)于維持視網(wǎng)膜的正常功能具有重要作用[11-12]。研究表明ILM剝除術(shù)一方面保證了徹底去除其上附著的收縮性組織，解除了ILM對(duì)于黃斑周?chē)那芯€方向牽引力，另一方面清除了Müller細(xì)胞、色素細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生的支架，預(yù)防視網(wǎng)膜前膜的產(chǎn)生[13-14]。Akiyama等[15]和Blanco-Teijeiro等[16]研究均表明，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝除可有效降低RRD患者視網(wǎng)膜脫離術(shù)后ERM的發(fā)生率。而本研究結(jié)果顯示，累及黃斑的RRD眼玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝離術(shù)術(shù)后ERM發(fā)生率略低于單純玻璃體切割術(shù)，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小，且納入了術(shù)中使用吲哚菁綠和曲安奈德的患者有關(guān)。另外，本研究中僅納入了單純RRD患者，聯(lián)合ILM剝除是否能降低復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后ERM的發(fā)生率，仍需要大樣本量的研究。

吲哚菁綠可以選擇性著染ILM，在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中被廣泛用作染色劑，但其有一定的毒性作用[17-18]。有研究認(rèn)為ILM剝除時(shí)，使用吲哚菁綠對(duì)患者術(shù)后視力、視網(wǎng)膜色素上皮層形態(tài)并無(wú)明顯影響[19]。也有研究顯示，吲哚菁綠可致視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，如視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮、神經(jīng)纖維層變薄等，進(jìn)而造成視功能改變[17-18]。此外，ILM剝除術(shù)本身也可對(duì)黃斑中心凹的結(jié)構(gòu)和功能造成破壞，尤其是造成Müller細(xì)胞的損傷[20-22]，可能也會(huì)影響患者視力的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，ILM剝除組和ILM未剝除組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA均較術(shù)前明顯提高，但2個(gè)組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝除與單純玻璃體切割術(shù)在改善視力方面的效果相近。另外，本研究中采用吲哚菁綠染色，且部分患者術(shù)中使用曲安奈德，藥物是否對(duì)視力恢復(fù)造成影響，目前并不明確。RRD后液化的玻璃體通過(guò)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下，可造成光感受器細(xì)胞的凋亡。橢圓體帶的完整性代表著光感受器的完整性，與視力密切相關(guān)[23]。本研究結(jié)果顯示，ILM剝除組與ILM未剝除組術(shù)后橢圓體帶的完整性眼數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果表明累及黃斑區(qū)的RRD玻璃體切割術(shù)中聯(lián)合ILM剝除并不能預(yù)防術(shù)后ERM的發(fā)生，亦不影響患者的視力預(yù)后。但由于本研究為觀察性研究，且樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，ILM剝除對(duì)視網(wǎng)膜病理、生理以及視覺(jué)電生理方面的影響仍需深入研究。ILM剝除術(shù)對(duì)ERM的預(yù)防和視力長(zhǎng)期預(yù)后的影響有待今后更大樣本及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的前瞻性研究進(jìn)行分析探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突