陳粉娜，孟繁劍，郭斯琴

(佛山市中醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000)

角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮增殖和移行的動(dòng)力來(lái)源，對(duì)于維持角膜上皮的完整性至關(guān)重要。角膜緣干細(xì)胞缺乏，角膜上皮細(xì)胞亦缺乏，黏蛋白即分泌不足。角膜緣干細(xì)胞缺乏將引起黏蛋白缺乏型干眼(DE)。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏簡(jiǎn)單易行的淚液黏蛋白檢測(cè)方法，故黏蛋白型干眼診斷困難。國(guó)際上亦沒(méi)有角膜緣干細(xì)胞缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)膜上皮細(xì)胞標(biāo)記、共聚焦顯微鏡、印跡細(xì)胞學(xué)等輔助檢查被建議用以輔助診斷。研究表明，用前段光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)測(cè)量中央角膜上皮厚度(CET)的臨界值為46.6 μm，可作為臨床懷疑角膜緣干細(xì)胞缺乏時(shí)的初始診斷試驗(yàn)[1]。故應(yīng)用AS-OCT作為角膜緣干細(xì)胞缺乏診斷參數(shù)測(cè)量DE患者CET。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年4月～2020年10月在佛山市中醫(yī)院眼科門(mén)診確診的21例(42眼)DE患者作為觀(guān)察組年齡20～50歲，另選取20例(40眼)正常人作為對(duì)照組，年齡20～50歲。觀(guān)察組42眼中男17眼，女25眼，對(duì)照組40眼中男15眼，女25眼。本研究得到佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，遵循赫爾辛基宣言的原則。所有對(duì)象均獲得知情同意書(shū)。DE診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主訴干澀感、異物感、燒灼感等眼部不適；②采用德國(guó)Oculus公司研發(fā)的OCULUS Keratograph眼表綜合分析儀檢查淚膜破裂時(shí)間(BUT)<10 s。正常人組一般選擇陪患者就診人員，其納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)訴眼部不適，既往無(wú)眼部疾病，BUT>10 s。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①納入后發(fā)現(xiàn)有不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②實(shí)驗(yàn)期間不服從研究，因自身原因有退出計(jì)劃的。

1.2方法：所有研究對(duì)象均在知情同意下進(jìn)行相關(guān)檢查。兩組患者由同一技師在對(duì)其診斷設(shè)盲情況下應(yīng)用AS-OCT測(cè)量CET1、CET2和CET3。CET測(cè)量：OCT最亮的第一層(淚膜)與前彈力層(第二亮層)之間的厚度。三點(diǎn)法[1]：記錄最中央及左右兩邊間隔1 mm一共3個(gè)位置的角膜上皮厚度。CET1為左邊角膜厚度，CET2為最中央角膜厚度，CET3為右邊角膜厚度。見(jiàn)圖1。

圖1 CT測(cè)量法及三點(diǎn)法

1.3觀(guān)察指標(biāo)：兩組的CET1、CET2、CET3分別與臨界值46.6 μm比較并組間分別比較。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡通過(guò)秩和方差檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

2.2兩組CET與臨界值分別比較：兩組CET1、CET2、CET3均與臨界值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀(guān)察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組CET、CET2、CET3與臨界值比較

3 討論

角膜緣干細(xì)胞屬于單能干細(xì)胞，存在于角膜緣基底細(xì)胞層中，人類(lèi)角膜緣的Vogt柵欄結(jié)構(gòu)即角膜緣干細(xì)胞所在區(qū)，角膜緣附近豐富的血管網(wǎng)滋養(yǎng)代謝旺盛的干細(xì)胞。如果角膜緣干細(xì)胞缺乏，上皮創(chuàng)傷將不能愈合，出現(xiàn)持續(xù)性的上皮缺損或結(jié)膜上皮和新生血管向角膜內(nèi)生長(zhǎng)。角膜緣干細(xì)胞是分開(kāi)角膜和結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，是角膜上皮增殖和移行的動(dòng)力來(lái)源，對(duì)于維持角膜上皮的完整性至關(guān)重要。角膜緣干細(xì)胞缺乏，角膜上皮細(xì)胞亦缺乏，黏蛋白即分泌不足。

DE的分類(lèi)[2]：①水液缺乏型DE：水液性淚液生成不足和(或)質(zhì)的異常而引起，如Sjogren綜合征和許多全身性因素引起的DE；②蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型DE：由于脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、視屏終端綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸發(fā)增加等；③黏蛋白缺乏型DE：為眼表上皮細(xì)胞受損而引起，如藥物毒性、化學(xué)傷、熱燒傷對(duì)眼表的損害及角膜緣功能障礙等；④淚液動(dòng)力學(xué)異常型DE：由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起，如瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛等；⑤混合型DE：是臨床上最常見(jiàn)的DE類(lèi)型，為以上兩種或兩種以上原因所引起的DE。故角膜緣干細(xì)胞缺乏將引起黏蛋白缺乏型DE。

臨床上DE的發(fā)病率為21%～30%[3]，但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏簡(jiǎn)單易行的淚液黏蛋白檢測(cè)方法，故黏蛋白缺乏型DE診斷困難。國(guó)際上亦沒(méi)有角膜緣干細(xì)胞缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)膜上皮細(xì)胞標(biāo)記、共聚焦顯微鏡、印跡細(xì)胞學(xué)等輔助檢查被建議用以輔助診斷。Amit Mehtani研究亦表明角膜緣干細(xì)胞缺乏患者的角膜和角膜緣上皮厚度比正常人變薄，AS-OCT測(cè)量CET可作為診斷角膜緣干細(xì)胞缺乏的診斷指標(biāo)[4]。當(dāng)DE患者的CET<46.6 μm，可以提示其角膜緣干細(xì)胞缺乏，角膜緣干細(xì)胞缺乏，角膜上皮細(xì)胞亦缺乏，黏蛋白即分泌不足，以此診斷為黏蛋白缺乏型DE。DE與CET兩者相輔相成，互相加證，故有此研究。

因?yàn)楦裳鄣挠绊懸蛩匕ㄐ詣e、年齡等。研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)對(duì)檢查者要求極高，測(cè)量界限相差少許即相差甚遠(yuǎn)，在層面上下或中間都有差別，在角膜中央及非中央測(cè)量均有差別，故要求同一個(gè)技師操作，為避免技師存在主觀(guān)性測(cè)量，故對(duì)其設(shè)盲。

觀(guān)察組即DE組的中央角膜上皮厚度CET1、CET2、CET3均低于臨界值46.6 μm，觀(guān)察組入組標(biāo)準(zhǔn)為眼干、異物感、燒灼感不適，BUT<10 s，此類(lèi)患者其實(shí)我們不知其DE具體分型，但多半為蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型DE，因?yàn)槠銪UT<10 s。淚膜由脂質(zhì)層、水液層及黏蛋白層組成，最里面的黏蛋白層缺乏，即使水液層及脂質(zhì)層足夠，亦不能黏附在黏蛋白層上，淚膜保護(hù)層同樣缺失，水分仍然蒸發(fā)過(guò)快，造成DE。所以只要能排除瞼板腺功能障礙引起的DE，余BUT<10 s即為黏蛋白缺乏型DE。本研究也證實(shí)此類(lèi)患者有一定程度角膜緣干細(xì)胞缺乏，蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型DE及其黏蛋白缺乏型DE界限難以區(qū)別清楚。CET提示角膜緣干細(xì)胞缺乏，從另一個(gè)角度表示黏蛋白缺乏。

對(duì)照組即正常人組的中央角膜上皮厚度CET1、CET2、CET3均高于臨界值46.6 μm，再次證明DE患者的中央角膜厚度低。兩組間對(duì)比直接提示DE患者的中央角膜厚度低，進(jìn)一步求證CET可作為角膜緣干細(xì)胞的診斷參數(shù)，輔助診斷黏蛋白缺乏型DE。田瀟的綜述中表明了AS-OCT測(cè)量角膜厚度應(yīng)用于干眼的診斷，AS-OCT廣泛應(yīng)用于干眼的診斷[5]。

綜上所述，AS-OCT CET<46.6 μm可作為角膜緣干細(xì)胞缺乏的診斷參數(shù)輔助診斷黏蛋白缺乏型DE。但因干眼病因復(fù)雜，分型界限較難，特別是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型DE及其黏蛋白缺乏型DE缺乏循證區(qū)分界限，此研究只是多方位、另角度分析、加證，故黏蛋白缺乏型干眼仍需進(jìn)一步細(xì)節(jié)研究。