徐健紅，吳春梅，畢婉婷，水華，鄭曉玲，周秀芳

廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）麻醉科，廣東 廣州 510800

0 引言

分娩作為一個(gè)女性正常生理過程，疼痛的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的生理以及心理過程。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，大約有90%以上的產(chǎn)婦在分娩時(shí)都會(huì)有分娩疼痛經(jīng)歷，對(duì)母嬰健康帶來不利影響[1]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在緩解產(chǎn)婦分娩疼痛中具有重要作用，需要實(shí)施椎管內(nèi)穿刺，以往穿刺點(diǎn)主要通過觸摸骨性標(biāo)志進(jìn)行確定，但是該方法對(duì)于皮下脂肪明顯增厚的產(chǎn)婦容易增加穿刺點(diǎn)定位困難[2]。近年來隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床麻醉中可以對(duì)患者脊柱解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)提高臨床硬膜外一次性穿刺成功率具有積極作用[3]?；诖?，本文將回顧性分析本院2021年8月-2022年2月收治的100例開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的產(chǎn)婦臨床資料，以進(jìn)一步分析超聲儀在其分娩鎮(zhèn)痛中估測(cè)硬膜外深度及穿刺定位的準(zhǔn)確性，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，對(duì)本院2021年8月-2022年2月收治的100例開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其穿刺定位方法的不同將其分為甲組和乙組。甲組50例，年齡22～34歲，平均（28.16±2.56）歲；BMI 23.97～29.14kg/m2，平均（26.01±1.57）kg/m2；孕周38～40周，平均（39.23±0.51）周；產(chǎn)次0～3次，平均（1.56±0.41）次；ASA分級(jí)I和II級(jí)分別27例和23例。乙組50例，年齡23～35歲，平均（28.19±2.48）歲；BMI 23.91～29.16kg/m2，平均（26.12±1.54）kg/m2；孕周38～41周，平均（39.29±0.47）周；產(chǎn)次0～3次，平均（1.52±0.44）次；ASA分級(jí)I和II級(jí)分別26例和24例。兩組產(chǎn)婦上述一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠者；②簽署知情同意書者；③年齡高于18歲且孕周高于37周者；④ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)者；⑤無硬膜外麻醉禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②認(rèn)知功能障礙者；③既往有脊柱手術(shù)史者；④穿刺部位感染者；⑤合并腫瘤疾病者；⑥脊柱畸形者。

1.2 方法

乙組產(chǎn)婦取側(cè)臥位，將一薄枕墊于產(chǎn)婦腰部，指導(dǎo)產(chǎn)婦雙手抱膝，再經(jīng)評(píng)估員以超聲儀掃描產(chǎn)婦腰椎，獲取其皮膚至硬膜外間隙深度值，具體方法如下：選取適量耦合劑均勻涂抹在探頭上，再置于骶骨正中線進(jìn)行正中短軸掃描，之后探頭沿正中線向頭側(cè)移動(dòng)，第一個(gè)椎間隙（L5/S1）識(shí)別出來后再向頭側(cè)移動(dòng)探頭，尋找產(chǎn)婦L3/4椎間隙，同時(shí)對(duì)L3/4椎間隙皮膚至硬膜外深度值的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行記錄，穿刺間隙選擇L3/4椎間隙，超聲儀移除后需要將定位器保留在產(chǎn)婦背部并且進(jìn)行按壓使其在產(chǎn)婦皮膚上留下壓痕，再以標(biāo)記筆做“十”字連線，其交點(diǎn)標(biāo)作為穿刺點(diǎn)，超聲探頭傾斜角度作為最為合適的進(jìn)針角度。甲組產(chǎn)婦以傳統(tǒng)手法觸摸對(duì)腰椎穿刺點(diǎn)進(jìn)行確定，由麻醉師對(duì)產(chǎn)婦髂嵴最高點(diǎn)進(jìn)行觸摸以及腰椎棘突觸摸來確定。兩組產(chǎn)婦在確定腰椎穿刺點(diǎn)后，均由同一名事先對(duì)超聲儀評(píng)估過程不知情的麻醉師完成腰椎穿刺[4]并進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的首次穿刺成功率以及更換間隙穿刺率，同時(shí)觀察統(tǒng)計(jì)組間穿刺次數(shù)差異、組間重新定向次數(shù)差異、組間操作耗時(shí)差異以及組間硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異，并且記錄乙組硬膜外深度以及硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度，其中穿刺次數(shù)是指患者穿刺針退出皮膚重新穿刺的次數(shù)，重新定向次數(shù)是指患者穿刺針退至皮下重新進(jìn)針的次數(shù)，麻醉操作耗時(shí)則是統(tǒng)計(jì)患者從穿刺點(diǎn)定位到患者硬膜外穿刺成功之間的時(shí)間，硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的硬脊膜穿破發(fā)生情況、神經(jīng)根損傷發(fā)生情況以及硬膜外血腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦首次穿刺成功率以及更換間隙穿刺率比較

如表1所示，組間首次穿刺成功率比較，乙組明顯高于甲組（P＜0.05），組間更換間隙穿刺率比較，乙組低于甲組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦首次穿刺成功率以及更換間隙穿刺率比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦穿刺次數(shù)、重新定向次數(shù)及操作耗時(shí)比較

如表2所示，組間穿刺次數(shù)比較，乙組明顯低于甲組，組間重新定向次數(shù)比較，乙組明顯低于甲組，組間操作耗時(shí)比較，乙組明顯短于甲組（P＜0.05）。

表2 兩組產(chǎn)婦穿刺次數(shù)、重新定向次數(shù)及操作耗時(shí)比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦穿刺次數(shù)、重新定向次數(shù)及操作耗時(shí)比較（）

2.3 兩組產(chǎn)婦硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

如表3所示，組間硬脊膜穿破發(fā)生率比較、組間神經(jīng)根損傷發(fā)生率比較、組間硬膜外血腫發(fā)生率比較，乙組低于甲組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組產(chǎn)婦硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 乙組硬膜外深度估測(cè)值以及硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度分析

乙組產(chǎn)婦硬膜外深度估測(cè)值為（4.28±0.40）cm，硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度為（4.49±0.39）cm，兩者大絕對(duì)值和差數(shù)均值分別為0.49cm和0.20cm，超聲儀硬膜外深度估測(cè)值和硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度比較要低0.15～0.19cm。

3 討論

超聲技術(shù)作為一種多學(xué)科交叉的邊緣科學(xué)，是二十世紀(jì)發(fā)展起來的一種高新技術(shù)，尤其是在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用中，進(jìn)一步推動(dòng)了精準(zhǔn)麻醉理念的發(fā)展[6]。椎管內(nèi)麻醉作為臨床常見的一種麻醉方式，其在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中具有廣泛應(yīng)用，在產(chǎn)婦分娩過程中可以達(dá)到完全鎮(zhèn)痛的效果[7]。超聲儀在椎管內(nèi)麻醉中可以對(duì)患者脊柱中線進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別，對(duì)臨床明確最佳穿刺點(diǎn)以及進(jìn)針角度可以帶來有效的指導(dǎo)參考作用[8]。目前較多研究[9-11]均表明，相較于傳統(tǒng)手法觸診定位，超聲儀估測(cè)硬膜外深度及穿刺定位不僅可以有效減少總穿刺次數(shù)，降低因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可以進(jìn)一步提高首次穿刺成功率以及患者穿刺滿意度。

本次研究結(jié)果顯示，組間首次穿刺成功率比較，乙組明顯高于甲組（P＜0.05），組間更換間隙穿刺率比較，乙組低于甲組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)組間穿刺次數(shù)比較，乙組明顯低于甲組，組間重新定向次數(shù)比較，乙組明顯低于甲組，組間操作耗時(shí)比較，乙組明顯短于甲組（P＜0.05）。提示在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，借助超聲儀對(duì)其硬膜外深度進(jìn)行估測(cè)以及穿刺定位可以在更大程度上提高首次穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)以及重新定向次數(shù)，縮短操作耗時(shí)。進(jìn)一步分析顯示，在操作安全性方面，組間硬脊膜穿破發(fā)生率比較、組間神經(jīng)根損傷發(fā)生率比較、組間硬膜外血腫發(fā)生率比較，乙組低于甲組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)乙組產(chǎn)婦硬膜外深度估測(cè)值為（4.28±0.40）cm，硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度為（4.49±0.39）cm，兩者大絕對(duì)值和差數(shù)均值分別為0.49cm和0.20cm，由此可見通過超聲儀估測(cè)硬膜外深度以及確定穿刺定位點(diǎn)不會(huì)增加產(chǎn)婦硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)其硬膜外深度估測(cè)值和膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度相差較小，在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。郭飛鶴等[12]在對(duì)50例需要開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦隨機(jī)對(duì)照研究中也指出，硬膜外深度估測(cè)值和膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度具有良好的一致性，其95%LoA為-0.43～0.09cm，進(jìn)一步證實(shí)了在膜外深度估測(cè)以及椎管內(nèi)麻醉穿刺前定位中超聲儀的良好應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，超聲儀在硬膜外深度估測(cè)方面以及穿刺定位方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值，不僅可以提高首次穿刺成功率，而且還可以進(jìn)一步減少穿刺次數(shù)，縮短操作耗時(shí)，硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，且硬膜外深度估測(cè)值和膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度相差較小，準(zhǔn)確性高，值得推廣。