張銘勤，黃志強,2（通信作者）

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000

0 引言

凍結肩（frozen shoulder，FS）是一種多發(fā)于40～60歲人群的常見肩部疾病，臨床上以肩關節(jié)周圍疼痛伴隨活動受限為主要表現。凍結肩的發(fā)病率約為2%～5%，女性高于男性，其發(fā)病率與糖尿病具有一定相關性[1-2]。根據臨床癥狀、體征，凍結肩可歸屬于中醫(yī)學“痹癥”之“肩痹”范疇。臨床上運用中醫(yī)治療該病療效確切，且安全性高。中醫(yī)治療凍結肩常見的療法包括中藥治療、針灸治療、推拿治療等。本文綜合近年來國內外研究，對凍結肩的中醫(yī)治療研究進展作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 中藥治療

中藥治療基于中醫(yī)辨證論治的理論指導，配伍中藥作用于人體，包括中藥內服與外敷熏洗等。中藥療法被廣泛運用于凍結肩，臨床上常與其他中醫(yī)特色療法相聯(lián)合，以更大提高臨床療效。蔡程辰等[3]的隨機對照試驗證明華傷Ⅰ號熨療方臨床治療FS療效確切，未見明顯副作用。一項研究[4]結果顯示，使用六味祛風活絡膏治療FS，可有效緩解氣滯血瘀型患者的疼痛，且臨床應用安全。Yi S等[5]通過回顧性研究表明通痹膏、復方追風膏皆可緩解FS癥狀，前者起效較快。何煜才等[6]提出舒筋活絡湯聯(lián)合浮針治療可明顯改善患者肩關節(jié)功能障礙，降低血清NOS和GM-CSF水平。吳薇薇等[7]將桂枝加黃芪湯加味聯(lián)合針灸使用，研究結果顯示聯(lián)合用藥能夠更好地調節(jié)血清疼痛介質的釋放，從而獲得更好的臨床療效。

2 針灸治療

現代研究[8]表明，針灸可有效治療凍結肩，具有止痛、調節(jié)血液循環(huán)、增強免疫力、改善關節(jié)活動度等作用。臨床上針灸種類繁多，治療優(yōu)勢各不相同。最新一項納入266篇原始研究文獻的系統(tǒng)評價[9]指出，針灸在治療FS方面具有一定優(yōu)勢，多為單一療法干預。同時也指出，目前多數研究以小樣本為主，仍需要更多高質量的隨機對照試驗以及安全性相關的研究，以進一步為針灸治療FS提供高質量證據。

2.1 針刺療法

針刺療法是治療FS常用的中醫(yī)特色療法，在減輕肩周疼痛、改善肩關節(jié)功能方面具有顯著的臨床療效。農國勇等[10]研究發(fā)現，運動針法聯(lián)合經筋刺法能使參與疼痛機制的5-羥色胺濃度水平降低，起到鎮(zhèn)痛效果。一項隨機對照雙盲研究[11]也證實了針刺對立即減輕疼痛的有效性，并表明針刺對FS患者的恢復可產生積極的長期影響。平針法治療以“調理臟腑，平和陰陽”為宗旨。對于治療風寒痹阻型FS患者，景福權等[12]的研究結果表明：與常規(guī)針刺法相比，平針法的臨床療效更優(yōu)，但缺少長期隨訪，仍需進一步研究。針刺選穴方面，多集中于病灶所在之處，如“肩三針”，以手三陽經穴為主，重視阿是穴[13]。有學者[14]認為針刺條口透承山治療具有良好的即時止痛效果，配合局部活動效果更佳。Bai Y等[15]研究顯示針刺FS患者肌筋膜觸發(fā)點后，患者疼痛和活動度均有一定改善。

2.2 溫針灸

溫針灸是一種通過針身將熱量傳遞到穴位深部，從而增強療效的中醫(yī)治法。溫針灸具有溫通力強的特點，能夠起到溫經散寒、祛濕通絡的作用。相關研究證據[16]顯示，溫針灸可以調節(jié)人體整體情況，有效緩解FS的慢性疼痛，有助于肩關節(jié)活動度的恢復，且操作安全，幾乎沒有副作用。有研究[17]表明溫針灸可刺激人體垂體分泌參與抗痛系統(tǒng)的肽類物質，提高痛閾值，緩解肩部水腫，減輕炎癥狀態(tài)。唐銘含等[18]通過試驗分析認為溫針灸能夠抑制FS患者疼痛炎性因子的異常表達，從而鎮(zhèn)痛。石文英等[19]認為溫針灸在緩解肩部疼痛方面確有較好療效，但對活動障礙的改善情況較為局限，可與瑜伽體位法相合而用，有利于促進肩關節(jié)活動功能的恢復。

2.3 電針

電針是指通過針灸針身傳遞脈沖電流，被認為可以進一步提高針灸鎮(zhèn)痛效果。電針在治療過程中能夠增強人體新陳代謝，促進血液循環(huán)，消除炎癥和水腫。最近的一項Meta分析[20]顯示，電針可以有效控制FS患者的疼痛癥狀，具有一定安全性。林林雁等[21]試驗發(fā)現，電針圍刺法治療可以刺激肩關節(jié)周圍肌肉運動，有利于肩部的血液循環(huán)，從而大幅度減輕急性期FS患者肩部的疼痛情況。Lo MY等[22]提出，電針聯(lián)合康復治療可以更早地為FS患者提供疼痛緩解。高俊虎等[23]研究顯示，電針結合手法治療可降低患者炎癥因子水平，改善患者癥狀，且療效優(yōu)于單純手法組。一項研究[24]表明，腕踝針配合電針療法鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，且有利于肩關節(jié)周圍痙攣肌肉的放松和炎癥的吸收。

2.4 火針

火針療法是在針刺基礎上，高溫灼燒針體后刺入，通過針體將熱力傳達至病灶，達到散寒止痛、溫經通絡的作用。Huang C等[25]關于火針治療FS的Meta分析表示，火針作為一種有效的替代療法被廣泛接受。有研究[26]認為，火針能夠改善局部組織水腫等病理變化，從而加快循環(huán)代謝，有利于受損組織的恢復。王卉等[27]研究發(fā)現，使用火針療法治療風寒濕痹型急性期FS，能夠降低患者血漿中參與疼痛反應的內源性血管擴張物質的表達水平，從而減輕疼痛癥狀。高艷等[28]通過試驗指出，火針結合毫針治療能夠有效改善FS患者臨床癥狀，且簡便經濟，值得推廣。

2.5 針刀

針刀可以直接對肩關節(jié)周圍粘連組織進行剝離、松解，從而恢復肩關節(jié)活動功能。有研究[29]認為，弧刃針刀療法可以通過抑制細胞炎性因子分泌，為軟組織損傷的恢復提供有利條件，從而保護肩關節(jié)。楊偉毅等[30]的Meta分析證實了小針刀聯(lián)合手法是治療FS的有效療法。浦建楓等[31]通過研究表明水針刀與小針刀治療FS療效確切，且前者療效更好，安全性更高。近年來，許多學者[32]在超聲引導下進行可視化針刀操作，實現動態(tài)觀察，極大提高了安全性和準確性。針刀選點需找準病灶，定點精準，臨床上才能達到良好的治療效果。劉小晨等[33]研究發(fā)現，相比于傳統(tǒng)針刀的盲探，在超聲引導下針刀選擇性松解治療的早期療效明顯更優(yōu)。王若州等[34]提出基于經筋理論指導，依據循經筋進行針刀選點的新思路。

3 推拿治療

Ai J等[35]通過回顧大量相關文獻，表明推拿是一種安全有效治療FS的方法。推拿手法在FS患者的治療中可起到松解粘連軟組織、滑利關節(jié)并恢復關節(jié)功能的效果，具有活血祛瘀、舒筋通絡止痛的特點。推拿手法需要根據FS的分期特點進行選擇：急性期以舒筋止痛為主，粘連期以松解為主，緩解期以恢復肩部活動度為主。王鋒等[36]提出點按頸肩穴形成強刺激，可抑制局部外周痛覺感受器，從而提高FS患者痛閾，減輕疼痛。吳振坤等[37]的一項研究表明兩步四位推拿療法有助于修復FS患者肩部損傷部位，調節(jié)肩關節(jié)周圍平衡。臨床上推拿手法常與普通針刺相配合來治療凍結肩。張春健等[38]試驗顯示相較于單純的肩三針治療，配合舒筋通絡推拿法能夠進一步調節(jié)肩關節(jié)功能、降低肩部疼痛。