李洪騰，楊學磊

1.山東省泰安市腫瘤防治院 化療科，山東 泰安 271000；2.山東省泰安市腫瘤防治院 影像科，山東 泰安 271000

0 引言

肝癌是我國比較常見的一種惡性腫瘤。由于肝臟本身的特性，絕大部分肝癌患者早期不會出現(xiàn)特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)病時多已進入中晚期[1]；肝癌的臨床病死率在我國所有惡性腫瘤中高居第二[2]，臨床上關于肝癌防治的研究也給予了高度的重視。肝癌可分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，原發(fā)性肝癌是指源自肝臟上皮或間葉組織，繼發(fā)性肝癌是指受累于其他器官組織，后轉移侵犯肝臟?，F(xiàn)階段肝癌雖無特異性治療方案，但隨著醫(yī)療水平的提升，肝癌患者的五年生存率有所提高。文獻資料顯示：術后腫瘤殘余和術后復發(fā)與否是決定患者中遠期生存的關鍵。介入治療是一種成熟的治療方案，但病灶殘留的概率極大，術后腫瘤活性的判斷隨訪具有不可替代的臨床意義。CT和MRI是當前最常用的兩種術后隨訪評價手段，本文以2015年4月-2021年8月收治的63例經(jīng)介入術治療的原發(fā)性肝癌患者進行統(tǒng)計學研究，以探討CT和MRI兩種影像學手段在肝癌介入術后腫瘤活性診斷評估中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月-2021年8月本院收治的63例經(jīng)病理穿刺確診為肝癌的患者作為研究對象。其中男42例、女21例；年齡57～74歲，平均（60.8±4.2）歲；病灶直徑6～10cm，平均（7.39±1.03）cm；Child-Pugh A期患者30例、B期患者33例；單發(fā)病灶28例、多發(fā)病灶35例。所有入選對象均同意此項研究，醫(yī)院倫理委員會批準?；颊叩囊话阗Y料齊全，符合研究的要求。

納入標準：①納入病例穿刺結果均符合《2010美國肝病研究學會肝癌診治指南》中關于原發(fā)性肝癌的診斷標準[3]；②行肝癌介入術治療；③個人資料齊全，認知意識狀態(tài)良好；④對于研究知情并自愿參與調(diào)查。

排除標準：①合并重度肝硬化的患者；②重度肝腹水患者；③其他臟器功能障礙及全身性感染的患者；④精神疾病或依從性較差的患者；⑤預計生存期≤6個月；⑥中途退出研究者。

1.2 方法

兩組患者均在TACE術后3個月左右的時間分別行CT和MRI檢查。

CT檢查選擇64排CT掃描儀，進行掃描前向患者的靜脈內(nèi)注射320mg/mL碘佛醇造影劑，在造影劑注入后30s對患者的上腹部進行掃描，范圍為膈頂至肝臟下緣位置，保存影像。

MRI檢查選擇1.5TMRI，選擇釓噴酸葡萄胺注射液25mL對比劑作高壓注射，在注入造影劑后30s對患者的上腹部進行掃描。采用數(shù)字減影血管造影（DSA）對患者進行檢查，采用Seldinger技術，行股動脈穿刺插管，超選擇性肝動脈造影，動脈注入320mg/mL碘佛醇造影劑，觀察患者的血管變化和病灶染色情況。

1.3 評價指標

以DSA檢查結果為金標準，比較CT和MRI兩種方法的檢出結果。DSA結果由至少兩名專科醫(yī)師進行閱片，兩名醫(yī)師閱片結果出現(xiàn)異議時，須通過討論達成一致。CT和MRI的閱片采用相同的方法進行。分別比較MRI和CT兩種方法對患者介入術后腫瘤活性的評估價值、腫瘤存活的符合情況（CT中腫瘤存活的表現(xiàn)為病灶在動脈期間明顯強化；MRI病灶出現(xiàn)早期強化）。同時，比較兩種方法診斷的準確率、靈敏度和特異度。

計算方法如下：靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性人數(shù)/（假陽性+真陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS 19.0軟件對結果作統(tǒng)計學比較，百分比（%）作計數(shù)資料，樣本結果作χ2檢驗。P＜0.05提示統(tǒng)計學差異顯著。

2 結果

2.1 兩種方法評價腫瘤存活的符合率

本次研究納入的63例患者，病灶共計112例，DSA結果顯示活性病灶數(shù)36例；CT和MRI病灶檢出均為100.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MRI的活性病灶檢出率高于CT，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 MRI 和CT 的腫瘤存活的診斷符合率（n，%）

2.2 兩種方法評價介入術后腫瘤包膜情況

TACE術后，CT顯示腫瘤包膜病灶多于MRI，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 MRI 和CT 評價介入術后腫瘤包膜[n（%）]

2.3 兩種方法的準確性、敏感性和特異性比較

MRI的準確率和敏感性高于CT，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 MRI 和CT 的準確性、敏感性和特異性對比（n，%）

3 討論

在我國范圍內(nèi)，肝癌的臨床發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌，同時由于大多數(shù)肝癌患者在早期不會出現(xiàn)特異性的臨床癥狀，就醫(yī)時疾病普遍已發(fā)展至中晚期，錯過了根治手術的最佳時機，這也是肝癌患者5年生存率比較低的主要原因。隨著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展，雖然未能找到特異性的治療方法，但通過介入術可有效延長患者的生存期并改善患者的生存質(zhì)量，介入術也成為目前肝癌治療的主要方法之一[4]。但從臨床來看，由于肝癌本身具有病情進展快的特點，另一方面由于患者多為中老年人，身體的恢復能力相對較差，加上其他基礎性疾病的影響，患者在術后的整體健康狀況依舊較差，除去做好對應的健康管理外，評估患者TACE術后的腫瘤殘余情況，并有針對性地給予干預方針，對于保證介入治療的效果及延長患者的生存期有著不可替代的臨床意義。

DSA能夠全方位顯示腫瘤的血供和側支循環(huán)狀況，是目前評估腫瘤復發(fā)風險的最佳手段。但該方法屬于有創(chuàng)操作，肝癌患者的身體狀況較差，臨床適用范圍也相對受限[5]，在臨床實踐中通常選擇其他無創(chuàng)的影像學方法進行術后隨訪。CT和MRI是目前臨床上使用率較高的兩種影像學方法，在多種疾病的診治和隨訪中取得了顯著的臨床成效，在肝癌患者TACE術后隨訪中，都具有較高的組織分辨率，通過增強掃描能夠顯示腫瘤的血供和腫瘤殘余的客觀情況，在術后評估中有一定的應用價值。本次研究中對63例患者（112個病灶）的隨訪結果顯示，兩種方法的活性病灶檢出率比較，MRI高于CT，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)分析，相對于CT而言，MRI的軟組織分辨率更高；同時，CT高密度碘油沉淀區(qū)雖然能夠客觀反映腫瘤的壞死情況，但周圍組織的強化程度評估會受到碘油沉淀區(qū)高密度影的影響[6-8]。在術后腫瘤包膜情況的評估中，CT顯示腫瘤包膜病灶多于MRI，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結合已有的文獻資料來看，DSA由于圖片為剪影后的圖像，因此在包膜的顯示上相對較差，CT和MRI則能夠有效規(guī)避這一不足。MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像的優(yōu)勢，CT具有操作難度小、檢測快速的特點，兩種方法各具優(yōu)勢[9-10]。文獻資料[11-12]記載：兩種方法在肝癌包膜的顯示上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與本次研究結果有一定的出入，考慮與研究納入的患者總數(shù)較少有關。本次研究結果顯示：MRI的準確性、敏感性和特異性分別為95.24%、98.36%、50.00%；CT的準確性、敏感性和特異性分別為84.13%、91.38%、40.00%，兩種方法的特異性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MRI的準確性和敏感性均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在肝癌TACE術后的隨訪中，MRI的整體應用效果優(yōu)于CT，這與文獻資料的記載基本吻合[13-15]。結合既往臨床應用的情況來看，MRI的優(yōu)勢可作以下歸納：MRI的圖像具備多序列和多功能成像的優(yōu)勢，相對于其他影像學方法而言，能夠比較敏感的顯示腫瘤組織改變及血供情況。但須特別提到的一點是，相對于CT而言，MRI對于設備的要求更高，同時也會產(chǎn)生更多的治療費用，在基層醫(yī)院或經(jīng)濟基礎較差的地區(qū)推廣也存在一定的難度，同時MRI也存在假陽性和假陰性的可能，將兩種方法聯(lián)合應用時提高隨訪效果的有效手段。

綜上所述，DSA有創(chuàng)操作的局限性在很大程度上限制了其在肝癌介入術后腫瘤活性的評估中的價值；單獨來看，MRI的診斷評估價值高于CT，但CT也有自身的特點和優(yōu)勢，將兩種方法聯(lián)合應用可進一步提升診斷效能，但本次研究納入的樣本總數(shù)較少，關于兩種影像學方法在肝癌介入術后的隨訪價值尚需進一步大樣本研究數(shù)據(jù)跟進。