顧 磊，趙 云，張 萍，羊 波

(江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：1.胸外科；2.護(hù)理部，江蘇 南京 210009)

食管癌為較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期患者往往缺乏典型臨床癥狀，多數(shù)患者在明顯癥狀出現(xiàn)后入院診治時(shí)病情已進(jìn)展至中晚期，喪失了最佳治療時(shí)間，療效及預(yù)后欠佳[1]。目前，主要選用手術(shù)聯(lián)合放、化療方式治療食管癌患者。但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且放、化療均存在一定不良反應(yīng)，因此，患者圍手術(shù)期往往會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，食管癌患者圍手術(shù)期加強(qiáng)科學(xué)護(hù)理干預(yù)，在減少并發(fā)癥、提高手術(shù)療效、改善患者預(yù)后等方面均發(fā)揮著重要作用，但目前尚未明確選用何種護(hù)理模式可取得更理想的干預(yù)效果[2]。本研究探討了食管癌患者圍手術(shù)期加強(qiáng)集束化護(hù)理干預(yù)的效果及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年10月至2020年3月本院收治的食管癌患者120例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組患者中男32例，女28例；年齡38～72歲，平均(55.2±2.4)歲；病灶部位：食管上段12例，食管中段38例，食管下段10例。觀察組患者中男33例，女27例；年齡39～74歲，平均(56.1±2.8)歲；病灶部位：食管上段13例，食管中段36例，食管下段11例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為食管癌；(2)無(wú)手術(shù)禁忌證，接受手術(shù)治療；(3)簽署本研究知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重肝、腎功能障礙，患有重要臟器(肺、心、腎等)器質(zhì)性疾?。?3)伴認(rèn)知功能障礙、精神性疾病等。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對(duì)照組 圍手術(shù)期行常規(guī)護(hù)理。術(shù)前開(kāi)展常規(guī)健康宣教，護(hù)士向患者講解相關(guān)疾病、治療技術(shù)、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)；給予患者心理安慰與疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其保持積極、樂(lè)觀態(tài)度面對(duì)疾病及治療；根據(jù)手術(shù)要求，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中做好醫(yī)護(hù)配合工作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察患者生命體征相關(guān)指標(biāo)變化情況。術(shù)后給予患者飲食、用藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.2.1.2觀察組 圍手術(shù)期行集束化護(hù)理，具體方法：(1)提出循證問(wèn)題并尋找循證支持，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Cancer Lit等國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，尋找證據(jù)支持；同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際情況，總結(jié)可從健康宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)鍛煉等方面開(kāi)展該類患者護(hù)理工作。同時(shí)，結(jié)合護(hù)士實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況對(duì)資料的實(shí)用性、真實(shí)性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。(2)建立集束化護(hù)理小組，經(jīng)腫瘤?？漆t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)成立集束化護(hù)理小組。小組成員均接受集束化護(hù)理相關(guān)理論、食管癌圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)、圍手術(shù)期護(hù)理操作技能等學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，參照食管癌手術(shù)護(hù)理指南、操作規(guī)范、相關(guān)臨床研究資料等由醫(yī)師提供相關(guān)專業(yè)知識(shí)支持，然后再結(jié)合科室實(shí)際情況為患者制定最佳護(hù)理計(jì)劃，建立集束化護(hù)理計(jì)劃。(3)護(hù)理干預(yù)實(shí)施，①術(shù)前開(kāi)展個(gè)體化健康宣教。宣教內(nèi)容主要是介紹疾病、治療措施及技術(shù)優(yōu)勢(shì)、注意事項(xiàng)等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)及時(shí)、合理接受手術(shù)治療在改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面發(fā)揮的作用及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。②術(shù)前心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士先接受規(guī)范心理知識(shí)培訓(xùn)，然后再參與護(hù)理工作。主動(dòng)給予患者誠(chéng)懇關(guān)懷，拉近護(hù)患關(guān)系，緩解患者心理壓力，同時(shí)，積極鼓勵(lì)和協(xié)助患者配合治療，提高患者配合度；術(shù)前評(píng)估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者抑郁、焦慮等不良情緒嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)。護(hù)士增加巡房頻率，加強(qiáng)與患者進(jìn)行溝通交流，及時(shí)解答患者提出的問(wèn)題，解除其疑慮，同時(shí)，可增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)患者通過(guò)看書(shū)、與人聊天、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散、轉(zhuǎn)移注意力，緩解病痛，降低精神壓力。多為患者講述療效理想的案例，邀請(qǐng)疾病控制效果較理想的患者現(xiàn)身說(shuō)法，積極鼓勵(lì)患者保持積極、樂(lè)觀態(tài)度接受治療，幫助其樹(shù)立對(duì)抗疾病的自信心。③術(shù)前加強(qiáng)睡眠管理。通過(guò)強(qiáng)化病區(qū)管理為患者營(yíng)造舒適、安全、溫馨的住院環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量；存在睡眠障礙的患者通過(guò)指導(dǎo)泡腳、傾聽(tīng)音樂(lè)、睡前飲熱牛奶等方式幫助患者改善睡眠質(zhì)量；根據(jù)患者實(shí)際情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物。④術(shù)后疼痛護(hù)理。術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度。重度疼痛者及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛者通過(guò)心理疏導(dǎo)、播放舒緩音樂(lè)等方式幫助患者緩解疼痛。給予患者腹部按摩，提高其舒適度，減輕疼痛程度。⑤術(shù)后康復(fù)鍛煉護(hù)理。術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸，各項(xiàng)生命體征均基本處于穩(wěn)定狀態(tài)后協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，協(xié)助患者做適度抬臀、踢腿運(yùn)動(dòng)鍛煉；術(shù)后48 h指導(dǎo)患者正確輕咳，促進(jìn)肺部痰液有效排出，排痰訓(xùn)練每3小時(shí)進(jìn)行1次，每天3次。同時(shí)，鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)床邊活動(dòng)。術(shù)后72 h待患者下肢肌力有所提升后鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者適當(dāng)下床行走。⑥出院指導(dǎo)?；颊叱鲈呵? d向其講解出院后相關(guān)注意事項(xiàng)，定期通過(guò)微信、電話、短信、探訪等方式開(kāi)展術(shù)后隨訪，了解患者康復(fù)情況，根據(jù)患者存在疑惑及提出問(wèn)題給予針對(duì)性解答和指導(dǎo)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間等。同時(shí)，觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括便秘、感染、腹脹等。在患者出院前2 d進(jìn)行評(píng)估。(2)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。SAS、SDS評(píng)分>69分為重度焦慮、抑郁，60～69分為中度焦慮、抑郁，50～<60分為輕度焦慮、抑郁[3]。評(píng)估時(shí)間為患者出院前2 d。(3)選用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[4]評(píng)估2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表Cronbach′α=0.802，評(píng)分維度有5個(gè)，分別為情緒、認(rèn)知、軀體、社會(huì)、角色功能等，各維度總分均為100分，分?jǐn)?shù)高表示生活質(zhì)量越好?；颊叱鲈汉?個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均明顯更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.22組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 2組患者干預(yù)前SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均明顯降低，且觀察組患者干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較分)

2.32組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 2組患者干預(yù)前QLQ-C30評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分均明顯降低，且觀察組患者干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分)

續(xù)表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

手術(shù)切除病灶是目前治療中早期食管癌患者的主要手段，但該種治療方式會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)后疼痛及其他并發(fā)癥均會(huì)對(duì)患者心理狀態(tài)產(chǎn)生明顯影響，進(jìn)而影響其術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食、用藥的配合度，影響術(shù)后康復(fù)[5]。有學(xué)者指出，多數(shù)食管癌患者，尤其是老年患者對(duì)手術(shù)治療均表現(xiàn)出較低耐受性，治療期間配合度相對(duì)較差，部分患者甚至因疼痛、術(shù)后并發(fā)癥而選擇放棄手術(shù)治療[6]。因此，在給予該類患者手術(shù)治療時(shí)圍手術(shù)期有必要配合科學(xué)護(hù)理，通過(guò)加強(qiáng)健康宣教、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等幫助患者緩解精神壓力，提高治療配合度。集束化護(hù)理是目前在癌癥患者護(hù)理中獲得廣泛應(yīng)用的新型護(hù)理模式。該種護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際護(hù)理工作需求制定護(hù)理計(jì)劃，并經(jīng)權(quán)威文件證實(shí)，因此，可保證護(hù)理計(jì)劃的合理性和科學(xué)性。該種護(hù)理模式集合了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療和護(hù)理措施，針對(duì)疾病治療期間的護(hù)理需求開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)[7]。與常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理比較，集束化護(hù)理干預(yù)措施更具有靈活性和針對(duì)性，能更好地預(yù)防并處理臨床治療中存在的護(hù)理問(wèn)題，因此，可獲得更理想的護(hù)理效果[8]。范慧娟等[9]研究表明，食管癌患者治療期間聯(lián)合科學(xué)護(hù)理干預(yù)后患者疼痛程度明顯緩解，常見(jiàn)不良反應(yīng)程度明顯減輕，機(jī)體狀況、生活質(zhì)量均顯著改善。給予食管癌患者手術(shù)治療時(shí)圍手術(shù)期加強(qiáng)集束化護(hù)理能通過(guò)手術(shù)前后系統(tǒng)、全面地針對(duì)性干預(yù)措施，保證手術(shù)順利進(jìn)行，為提高患者手術(shù)安全、術(shù)后康復(fù)效果創(chuàng)造了良好條件[10-11]。本研究集束化護(hù)理干預(yù)內(nèi)容主要包含患者術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理、睡眠管理，以及術(shù)后疼痛護(hù)理、康復(fù)鍛煉護(hù)理、出院指導(dǎo)等。觀察組患者接受護(hù)理干預(yù)后術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后便秘、腹脹等常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%)明顯低于對(duì)照組(13.33%)；2組患者干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組。表明用于觀察組的護(hù)理模式有助于加快患者術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，使患者心理狀態(tài)獲得顯著改善。分析原因可能是集束化護(hù)理實(shí)施過(guò)程中可為患者營(yíng)造良好的住院環(huán)境，提高患者心理、生理舒適度，進(jìn)而提高其手術(shù)耐受性；全面的健康宣教、個(gè)性化心理干預(yù)可使患者獲得系統(tǒng)性疾病、治療技術(shù)等相關(guān)知識(shí)，使患者正確認(rèn)識(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因、應(yīng)對(duì)措施等，消除患者的顧慮，使其能以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)治療，提高配合度；以患者實(shí)際情況為根據(jù)，加強(qiáng)疼痛、排痰護(hù)理，可有效提高食管癌患者舒適度，進(jìn)而促進(jìn)肺部血液循環(huán)，降低發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者生活質(zhì)量的改善[12-13]。宋美璇等[14]研究表明，結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期接受集束化護(hù)理干預(yù)后術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，疼痛程度有效減緩，患者生理及心理舒適度均獲得顯著提高。本研究觀察組患者接受護(hù)理后QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，同時(shí)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因可能是集束化護(hù)理中多種措施綜合應(yīng)用表現(xiàn)出良好的協(xié)同性，有效改善了護(hù)理結(jié)局，進(jìn)而提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；集束化護(hù)理高度重視對(duì)癥狀群的干預(yù)，強(qiáng)調(diào)癥狀間的相互協(xié)同及強(qiáng)化，因此，可使患者負(fù)性情緒顯著緩解；集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為參考，建立了科學(xué)護(hù)理方案，護(hù)理服務(wù)由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施，因此，可有效改善護(hù)理結(jié)局，有助于患者生活質(zhì)量的改善[15]。綜上所述，食管癌患者圍手術(shù)期加強(qiáng)集束化護(hù)理可有效提高護(hù)理效果，使患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量獲得更理想的改善，有助于提高術(shù)后康復(fù)效果。