肖藝,周芬,宋清,陳星

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450002)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis, GA)是由于嘌呤代謝紊亂,尿酸生成增加,和(或)排泄減少,尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織中,引起的關(guān)節(jié)炎性疾病[1]。多發(fā)于40歲以上男性,發(fā)病率隨年齡遞增,但近年來有向年輕化發(fā)展的趨勢。GA急性期發(fā)病急驟,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛,疼痛劇烈,呈咬噬樣、刀割樣,難以忍受,多伴頭暈、頭痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等。病程進(jìn)入慢性期后,出現(xiàn)大量痛風(fēng)石,關(guān)節(jié)畸形,殘廢,常伴有腎臟尿酸結(jié)石,最終發(fā)展為腎功能衰竭,導(dǎo)致患者死亡[2-3]。在急性期西醫(yī)主要采用秋水仙堿、非甾體類抗炎類、糖皮質(zhì)激素等緩解癥狀,不良反應(yīng)多,病情易反復(fù)[4]。中醫(yī)藥治療 GA經(jīng)歷了長期的臨床實(shí)踐,療效確切,不良反應(yīng)少,為近年來研究的熱點(diǎn)。王國書等[5]采用針刺聯(lián)合中藥湯劑治療 GA濕熱痹阻證總有效率高達(dá) 92.5%(37/40),患者血清尿酸水平明顯降低。楊益等[6]采用針刺聯(lián)合中藥外敷可明顯減輕患者關(guān)節(jié)疼痛,患者血清 C-反應(yīng)蛋白含量明顯降低,血沉速度明顯減慢。筆者采用針刺聯(lián)合中藥熱奄包外敷治療急性GA濕熱痹阻證,并與西藥治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100例急性GA濕熱痹阻證患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組中男41例,女9例;年齡40～64歲,平均(54±6)歲;本次發(fā)病時(shí)間0.9～24 h,平均(10.2±1.6)h;發(fā)病部位位于第一跖趾關(guān)節(jié) 45例,膝關(guān)節(jié) 3例,踝關(guān)節(jié) 2例。觀察組中男43例,女7例;年齡41～65歲,平均(54±6)歲;本次發(fā)病時(shí)間 0.7～24 h,平均(11.1±1.3)h;發(fā)病部位位于第一跖趾關(guān)節(jié) 46例,膝關(guān)節(jié)3例,踝關(guān)節(jié)1例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》[7]。①受累關(guān)節(jié)區(qū)域紅腫熱疼,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限;②X線攝片下顯示非對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹;③血尿酸升高,血沉加快,影像學(xué)下可見尿酸鹽結(jié)晶。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 40～65歲;③病程為急性期;④本次發(fā)病病程＜24 h;⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并關(guān)節(jié)腫瘤,造血功能障礙,骨骺滑脫癥患者;②合并嚴(yán)重心肝腎嚴(yán)重不全患者;③妊娠與哺乳期患者;④過敏體質(zhì),或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差;②自行退出;③數(shù)據(jù)不全;④失訪。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服秋水仙堿片(昆藥集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H53021534),每1～2 h口服0.5 mg,24 h不超過6 mg;關(guān)節(jié)疼痛緩解后,每次1.5 mg,每日3次,連續(xù)治療7 d。

2.2 觀察組

采用針刺聯(lián)合中藥熱奄包外敷治療。針刺主穴取三陰交、陰陵泉、足太陰脾經(jīng)滎穴(大都)、阿是穴。經(jīng)穴皮膚局部常規(guī)消毒,采用0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺。三陰交、陰陵泉針灸針快速入穴位淺層,慢慢深入至 1.5～2寸,得氣后行捻轉(zhuǎn)提插手法,輕插重提 24次,再重插輕提 36次,提插幅度約為1.0寸,留針20 min,第10分鐘再捻轉(zhuǎn)提插1次。阿是穴針刺與皮膚呈 60°角斜刺進(jìn)針,拇指用重力向前左轉(zhuǎn)動(dòng)針體,用輕力向后右轉(zhuǎn)行補(bǔ)法,刺入1.0～1.5寸。滎穴針刺時(shí)針尖與皮膚呈45°角斜刺,刺入深度約 0.8寸,行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法,以患者有酸麻重脹感為宜。配穴取委中、足三里、合谷、太溪、太沖、曲澤。委中、足三里、合谷緩慢進(jìn)針約1.5寸,只捻轉(zhuǎn)不提插。太溪、太沖、曲澤直刺約1.0寸,得氣后采用捻轉(zhuǎn)瀉法。以上各穴均留針20 min。中藥熱奄包組成為澤瀉、大黃、黃柏各30 g,地骨皮、木通各20 g,蜈蚣10 g。上述中藥粉碎后,用蜂蜜調(diào)勻成糊狀,攤平,厚度約2 cm,置于微波爐中加熱30 s,趁熱敷涂于患處,每日1次,每次2 h。連續(xù)治療7 d。

3 治療結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床整體癥狀量表(TSS)[9]

治療前后分別觀察患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度、壓痛、皮膚紅暈、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形。每項(xiàng)0～3分,分值越低表示癥狀越輕。

3.1.2 疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[10]

觀察患者安靜平臥疼痛,翻身疼痛,咳嗽疼痛,深呼吸疼痛,疼痛對(duì)睡眠的影響等,總分 0～10分,分值越低表示癥狀越輕。

3.1.3 滑膜厚度和關(guān)節(jié)液深度

采用THP1200型彩色多普勒超聲儀(德國Ambion公司)檢測滑膜厚度和關(guān)節(jié)液深度。

3.1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

①采用熒光法檢測血尿酸、關(guān)節(jié)液尿酸、24 h尿尿酸排出量、血沉,試劑盒由瑞典Entomed AB公司生產(chǎn)。②采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清和關(guān)節(jié)液炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)]的含量,試劑盒由美國Beckman公司生產(chǎn)。

3.1.5 安全性指標(biāo)及隨訪情況

治療前后檢測患者的血、尿常規(guī),心電圖,肝、腎功能。觀察治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。治療后隨訪12.1～14.9個(gè)月,觀察兩組患者復(fù)發(fā)及加重情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

臨床控制:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能自如,血尿酸、血沉恢復(fù)正常。

顯效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善,血尿酸恢復(fù)正常,血沉下降。

有效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善,血尿酸、血沉下降。

無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

研究期間對(duì)照組脫落3例(2例依從性差,1例失訪),觀察組脫落1例(依從性差)。

3.4.1 兩組治療前后TSS評(píng)分、NRS評(píng)分、滑膜厚度、關(guān)節(jié)液深度比較

治療前,兩組TSS評(píng)分、NRS評(píng)分、滑膜厚度、關(guān)節(jié)液深度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后TSS評(píng)分、NRS評(píng)分、滑膜厚度、關(guān)節(jié)液深度明顯降低(P＜0.05),且觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后TSS評(píng)分、NRS評(píng)分、滑膜厚度、關(guān)節(jié)液深度比較 (±s)

表1 兩組治療前后TSS評(píng)分、NRS評(píng)分、滑膜厚度、關(guān)節(jié)液深度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TSS(分) NRS(分) 滑膜厚度(mm) 關(guān)節(jié)液深度(mm)對(duì)照組 47 治療前 11.73±1.50 8.13±1.46 5.41±0.93 9.18±1.47治療后 5.76±1.071) 5.27±1.051) 3.95±0.721) 7.02±1.161)觀察組 49 治療前 11.80±1.53 8.15±1.41 5.40±0.95 9.21±1.49治療后 1.29±0.911)2) 2.03±0.721)2) 2.76±0.511)2) 3.24±0.951)2)

3.4.2 兩組治療前后尿酸及血沉水平比較

治療前,兩組血尿酸、關(guān)節(jié)液尿酸、24 h尿尿酸排出量、血沉比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血尿酸、關(guān)節(jié)液尿酸、血沉明顯降低(P＜0.05),24 h尿尿酸排出量明顯升高(P＜0.05);且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后尿酸及血沉水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后尿酸及血沉水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 血尿酸(μmol/L)關(guān)節(jié)液尿酸(μmol/L)24 h尿尿酸排出量(μmol/L)血沉(mm/h)對(duì)照組 47 治療前 683.16±47.26 128.76±29.81 2139.28±349.38 49.84±5.34治療后 572.39±42.671) 97.27±24.371) 2743.61±384.161) 36.72±4.271)觀察組 49 治療前 675.26±46.92 127.68±30.18 2117.69±356.94 50.13±5.37治療后 482.67±37.691)2) 46.87±20.711)2) 3692.69±413.671)2) 15.29±3.181)2)

3.4.3 兩組治療前后血清炎性因子比較

治療前,兩組血清中 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8明顯降低(P＜0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子比較 (±s, ng/L)

表3 兩組治療前后血清炎性因子比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α IL-1β對(duì)照組 47 治療前 152.37±14.23 94.36±12.26治療后 106.21±12.151) 58.49±8.161)觀察組 49 治療前 149.83±15.17 93.21±11.84治療后 61.43±9.161)2) 37.16±6.271)2)IL-6 IL-8 53.26±9.26 73.27±10.24 41.29±7.261) 51.26±8.431)51.39±9.72 74.16±10.34 35.27±5.161)2) 38.26±6.421)2)

3.4.4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中炎性因子比較

治療前,兩組關(guān)節(jié)液中炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后上述指標(biāo)明顯降低(P＜0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中炎性因子比較 (±s, ng/L)

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中炎性因子比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α IL-1β IL-6 IL-8對(duì)照組 47 治療前 113.27±13.62 61.24±8.42 37.49±5.42 48.26±8.34治療后 83.28±10.161) 40.26±6.731) 20.53±4.161) 28.34±6.281)觀察組 49 治療前 109.46±13.27 62.46±8.61 36.12±5.39 49.72±8.61治療后 45.39±8.271)2) 23.54±4.271)2) 11.57±3.181)2) 18.37±4.271)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 95.9%(47/49),高于對(duì)照組的78.7%(37/47)(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組隨訪情況比較

觀察組復(fù)發(fā)率為 2.1%,低于對(duì)照組的 32.4%(P＜0.05);觀察組加重率為 0.0%,低于對(duì)照組的12.8%(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組隨訪情況比較

3.6 安全性評(píng)價(jià)

研究期間所有患者均未見心電圖,肝、腎功能,血、尿常規(guī)明顯異常改變。對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐11例,腹痛腹瀉 7例,皮疹 5例,食欲不振 3例,脫發(fā) 1例,發(fā)熱1例。觀察組出現(xiàn)1例暈針,平臥休息后好轉(zhuǎn)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率 2.0%(1/49),低于對(duì)照組的 59.6%(28/47)(P＜0.05)。

4 討論

流行病學(xué)報(bào)道[11-12]顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)在歐洲成年人中發(fā)病率為 0.89%～2.51%,在美國成年人中發(fā)病率約為3.75%,在我國成年人中發(fā)病率為1%～3%,且以每年超過9.0%的速度遞增,預(yù)計(jì)到2035年將發(fā)展為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。GA為進(jìn)展性疾病,病程可分為急性期、間歇期、慢性期,病情不可逆轉(zhuǎn),在急性期給予積極的治療,對(duì)控制病情進(jìn)展,保護(hù)患者關(guān)節(jié),減少并發(fā)癥,至關(guān)重要[13]。秋水仙堿可抑制白細(xì)胞活性,減少乳酸生成,以拮抗尿酸結(jié)晶沉積,減輕炎性反應(yīng),為治療急性GA的常用藥物,但不良反應(yīng)較多。

GA歸屬于中醫(yī)學(xué)“濕熱痹”“濁痹”“白虎歷節(jié)”等范疇[14]。急性期以濕熱痹阻證最為常見?！秱刚啤愖C》:“濕熱證,因長夏多陰雨,得日氣煦照,則潮濕上蒸,襲人肌表,著于經(jīng)絡(luò)?！被颊咚伢w虛弱,濕熱入侵,或寒濕侵襲,入里化熱,濕熱之邪凝聚關(guān)節(jié),阻滯脈絡(luò),日久化毒,“濕、熱、瘀、毒”壅滯關(guān)節(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛,痛如白虎吞噬骨結(jié),形成“白虎歷節(jié)”?！毒霸廊珪?“以肥甘過度,酒醴無節(jié),或多食乳酪濕熱等物,致令熱壅下焦,走注足脛,而日漸腫痛,或上連手節(jié)者此內(nèi)因也?！被颊唢嬍巢还?jié),濁液排泄不暢,濕熱內(nèi)生,下襲足脛,流注關(guān)節(jié),濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣血運(yùn)行不暢,痹阻脈絡(luò),日久形成“濕熱痹”。

針刺主穴取三陰交、陰陵泉、滎穴、阿是穴。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三條陰經(jīng)氣血物質(zhì)交匯之所?！把▋?nèi)天部之氣的運(yùn)行分為三支,干燥偏熱的氣態(tài)物在天之上部循脾經(jīng)上炎,濕熱的風(fēng)氣循肝經(jīng)向上橫行,滯重的濕冷之氣循腎經(jīng)下走筑賓穴”。針刺三陰交可調(diào)脾經(jīng)濕熱,肝經(jīng)氣血,腎經(jīng)水濕[15]。陰陵泉為脾經(jīng)合穴。陰,水也;陵,土丘也;泉,水泉也。意指脾臟的經(jīng)水與脾土氣血混合物在本穴聚合堆積。針刺所至可貫通氣血,疏通經(jīng)脈水道,外可柔筋,內(nèi)可養(yǎng)神,強(qiáng)筋壯骨,以保護(hù)骨骼細(xì)胞,抑制疼痛信號(hào)的傳遞,緩解關(guān)節(jié)組織緊張,修復(fù)受損骨骼[16]?！鹅`樞·邪氣藏府病形》:“滎俞治外經(jīng),合治內(nèi)府?！睖钛槲遢斞ㄖ?經(jīng)氣流行之所,脈氣至此漸大,猶如泉之已成小流,滎迂未深,故稱滎穴。針刺滎穴逆氣而瀉,理氣血,除熱毒,祛水濕,消關(guān)節(jié)紅腫,解關(guān)節(jié)重痛。阿是穴以痛為腧。《千金方》:“人有病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問孔穴,即得便快或痛,即云阿是,灸刺皆驗(yàn)?！贬槾掏ㄟ^刺激壓痛點(diǎn)促進(jìn)局部血液循環(huán),加速致炎因子吸收,緩解關(guān)節(jié)疼痛,見效快、效果顯著[17]。針刺上述諸穴通過局部刺激,激發(fā)體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),調(diào)節(jié)局部氣血運(yùn)行,改善機(jī)體微循環(huán),緩解關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣,促進(jìn)局部炎性介質(zhì)的吸收,減輕炎性反應(yīng)引起的疼痛感,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

外敷中藥熱奄包中澤瀉利水滲濕,泄熱化濁?！端幤坊x》:“澤瀉除濕熱,通淋濁,分消痞滿,透三焦蓄熱停水,此為利水第一良品?！贝簏S瀉熱毒,破積滯,行瘀血。黃柏味苦性寒,清濕熱,除骨蒸。地骨皮退蒸除蒸。木通通經(jīng)絡(luò),利水濕。蜈蚣為血肉有形之品,善走動(dòng),攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛,引藥入經(jīng),祛筋骨脈絡(luò)伏邪。諸藥合用清濕熱,祛熱毒,化瘀滯,通關(guān)節(jié)。

本文采用TSS、NRS及影像學(xué)評(píng)價(jià)患者臨床癥狀和體征,觀察組治療后患者關(guān)節(jié)靜息痛、壓痛、腫脹、皮膚紅暈、疼痛對(duì)睡眠的影響明顯減輕,滑膜厚度和關(guān)節(jié)液深度明顯降低,提示針刺聯(lián)合中藥熱奄包外敷可能通過疏通經(jīng)脈水道,調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,使?jié)袢峄?以緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛,促進(jìn)關(guān)節(jié)液吸收,修復(fù)受損骨關(guān)節(jié)。血尿酸水平升高,尿尿酸排泄降低,尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)組織,為導(dǎo)致GA的直接原因[18]。血沉為常用的反映炎性因子活躍程度的重要指標(biāo),GA急性期炎性因子處于活躍期,血沉加快。觀察組治療后患者的血尿酸、關(guān)節(jié)液尿酸、血沉明顯降低,24 h尿尿酸排出量明顯增多,表明針刺聯(lián)合中藥熱奄包外敷可降低血液及關(guān)節(jié)液中尿酸水平,促進(jìn)尿酸從尿液排泄,抑制炎性因子的活躍程度。炎癥反應(yīng)在 GA病情發(fā)展中起著重要作用,尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)組織,刺激中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌,激活炎性細(xì)胞反射軸,誘導(dǎo)炎性因子TNF-α、IL-6分泌[19]。其中 TNF-α為炎性反應(yīng)網(wǎng)鏈中首個(gè)炎性因子,可激活I(lǐng)L-1β、IL-6、IL-8等多個(gè)炎癥因子,加重炎性反應(yīng)。IL-1β為炎性趨化因子,當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶沉積關(guān)節(jié),不斷刺激關(guān)節(jié)滑膜組織,IL-1β向關(guān)節(jié)區(qū)域遷移,并趨化其他炎性因子向受累關(guān)節(jié)區(qū)域聚集,使關(guān)節(jié)滑膜被炎性細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷[20]。IL-6與IL-8通過調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞活性,從而啟動(dòng)機(jī)體免疫炎性反應(yīng),促進(jìn)炎癥介質(zhì)生成。觀察組治療后患者的血清及關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平降低,提示針刺聯(lián)合中藥熱奄包外敷可能通過抑制炎性因子分泌,減輕關(guān)節(jié)腔炎性反應(yīng),抑制關(guān)節(jié)軟骨降解,保護(hù)骨關(guān)節(jié)組織。

針刺通過穴位局部刺激,改善機(jī)體微循環(huán),通暢三焦水道,清一身濕熱濁毒,促進(jìn)局部炎性介質(zhì)的吸收;中藥熱奄包局部外敷,藥力直達(dá)病所,祛濕化濁,通絡(luò)除痹。針刺聯(lián)合中藥熱奄包外敷可明顯改善急性GA濕熱痹阻證患者癥狀,抑制尿酸生成,增加尿酸排泄,降低血清及關(guān)節(jié)液中炎性因子水平,不良反應(yīng)發(fā)生率低。