于學(xué)平,鄭心智,鄒偉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150000;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150000)

緊張型頭痛表現(xiàn)為雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭部發(fā)作性或持續(xù)性的緊縮、壓迫性頭痛,大約占頭痛患者的70%～80%[1]。全球頭痛負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示,TTH的年患病率為11%～45%[2],是臨床最常見的慢性頭痛。在國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中將其分為偶發(fā)性緊張型頭痛、頻發(fā)性緊張型頭痛及慢性緊張型頭痛 3個亞型[3]。慢性緊張型頭痛多由頻發(fā)性緊張型頭痛演變而來,每日或非常頻繁的頭痛,持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)日或不緩解,纏綿難愈,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針灸治療頭痛具有良好的優(yōu)勢,而針刺手法是針灸起效的關(guān)鍵[4]。提插法是行針的基本手法,與其相近的搗刺法是將針刺到穴位深層,在深層進(jìn)行重?fù)v輕提的一種手法[5],常用于治療疼痛性疾病,但其具體操作多描述不夠清晰,不易掌握。本研究首次以“天人地”三層分別描述搗刺與提插法穴內(nèi)針具的操作深度與范圍,并比較其治療慢性緊張型頭痛的療效差異?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例病例來源于2019年9月至2020年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸三科門診就診的慢性緊張型頭痛患者,按就診先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分成治療組和對照組,每組30例。觀察過程中每組脫落2例,最終每組有28例完成試驗(yàn)。兩組患者在性別、年齡以及病程方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2013年國際頭痛疾患分類第3版(ICHD-3)中有關(guān)慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①頭痛符合診斷標(biāo)準(zhǔn)②～④,平均每月≥15 d(每年≥180 d),3個月以上。②持續(xù)疼痛30 min至7 d。③下列4項(xiàng)特征中至少 2項(xiàng),雙側(cè)分布;壓迫性或緊箍性(非搏動性);輕到中度疼痛;走路或上樓等日常活動不會加重頭痛。④無惡心或嘔吐;畏光或畏聲中不超過1個。⑤沒有另1個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn);②處于頭痛發(fā)作期;③年齡18～70歲;④病程3～24個月;⑤經(jīng)顱腦CT或顱腦MRI檢查排除腦內(nèi)其它病變;⑥停用對癥止痛類藥物3 d以上;⑦患者知情并自愿簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①偏頭痛、叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛;②顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性頭痛;③合并嚴(yán)重軀體病變及精神障礙者;④妊娠期婦女。

2 治療方法

2.1 治療組

取百會、太陽、頭維、率谷、風(fēng)池、合谷、外關(guān)?；颊呷∽?穴位常規(guī)消毒,使用0.35 mm×40 mm毫針,與頭皮呈30°角進(jìn)針,百會向前進(jìn)針30 mm,太陽向后進(jìn)針25 mm,頭維向后進(jìn)針30 mm,率谷向下進(jìn)針20 mm,風(fēng)池向?qū)?cè)眼球斜刺進(jìn)針30 mm;將針刺入腧穴內(nèi)的深度分為天人地三部,進(jìn)針直達(dá)地部得氣后,針留在地部,在地部快速向下重?fù)v、向上輕提,上下?lián)v提的幅度不超過地部,每個穴位依次反復(fù)搗臼共計(jì)3 min。合谷、外關(guān)直刺進(jìn)針15～20 mm,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法。留針50 min。每日1次,每周治療6次,連續(xù)治療4周。

2.2 對照組

取穴同治療組?；颊唧w位、進(jìn)針角度及深度同治療組。頭部穴位進(jìn)針直達(dá)地部得氣后,從地部向上提至人部,再從人部下插至地部,反復(fù)上下提插,均勻用力,提插幅度在人和地部之間,每個穴位依次提插共計(jì)3 min。合谷、外關(guān)直刺進(jìn)針15～20 mm,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法。留針 50 min。每日1次,每周治療 6次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

頭痛強(qiáng)度[6]按5級計(jì)分。0分,無頭痛;1～4分分別為輕、中、重及劇烈頭痛。頭痛指數(shù)[6]為 1個月平均頭痛強(qiáng)度計(jì)分與累計(jì)發(fā)作時(shí)間(小時(shí))的乘積。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組制定的《頭風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7],根據(jù)治療后頭痛指數(shù)的減分率判定,頭痛指數(shù)減分率＝[(治療前頭痛指數(shù)－治療后頭痛指數(shù))/治療前頭痛指數(shù)]×100%。

痊愈:減分率≥90%。

顯效:減分率為55%～89%。

有效:減分率為20%～54%。

無效:減分率＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后頭痛強(qiáng)度評分比較

由表 2可見,兩組治療后頭痛強(qiáng)度較治療前均顯著下降(P＜0.05);兩組治療后組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療前后頭痛強(qiáng)度差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組降低幅度更大。

表2 兩組治療前后頭痛強(qiáng)度比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后頭痛強(qiáng)度比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 28 3.07±0.66 0.93±0.541)2） 2.14±0.452)對照組 28 3.14±0.65 1.71±0.461) 1.43±0.50

3.4.2 兩組治療前后頭痛指數(shù)比較

由表 3可見,兩組治療后頭痛指數(shù)較治療前下降(P＜0.05);兩組治療后組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療前后頭痛指數(shù)的差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組下降幅度更大。

表3 兩組治療前后頭痛指數(shù)比較 (±s,分·h)

表3 兩組治療前后頭痛指數(shù)比較 (±s,分·h)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 28 77.47±43.92 21.35±19.431)2） 56.12±42.192)對照組 28 80.27±37.99 43.26±38.711) 37.01±26.51

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組愈顯率優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

慢性緊張型頭痛表現(xiàn)為頭痛如裹,有緊箍、壓迫或沉重感,證屬中醫(yī)學(xué)“痰濁頭痛”。頭為“諸陽之會”“精明之府”,接受五臟六腑之精氣而頭目清利、精神爽朗。痰濁上擾,清竅不利,經(jīng)絡(luò)不通,則頭痛發(fā)作。針灸近取百會、風(fēng)池、太陽、頭維、率谷,以疏解頭部經(jīng)氣,調(diào)神開竅,通絡(luò)止痛[8];遠(yuǎn)取手少陽之外關(guān)、手陽明之合谷,以通調(diào)兩經(jīng)氣血,上榮腦竅。在手法操作方面,兩組患者采用了不同的針刺手法,結(jié)果顯示搗刺法針刺后頭痛強(qiáng)度降低,頭痛指數(shù)下降,優(yōu)于常規(guī)提插針刺,說明搗刺法能明顯減輕患者的頭痛程度,縮短頭痛持續(xù)時(shí)間,改善頭痛癥狀,療效優(yōu)于提插法。

搗刺法與提插法均為針具在穴內(nèi)進(jìn)行上下運(yùn)動的一種操作,但又有區(qū)別。搗刺法是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》輸刺、短刺等基礎(chǔ)上形成的一種特殊針刺手法,即將針具刺到穴位的基底部進(jìn)行提搗,重?fù)v輕提,有如“雀啄”“搗蒜”,使“針達(dá)病所”“針達(dá)痛處”[9-10],正如《金針梅花詩抄》中言“搗,捏持針柄不進(jìn)不退,但又如進(jìn)如退,在原處輕出重入,不斷提搗,有如杵臼,亦如雀之啄食”[11],而提插法只是針刺時(shí)做上下運(yùn)動,針懸在穴位中[9]。筆者認(rèn)為兩者的區(qū)別第一是針具在穴位中的操作的位置不同,兩種刺法進(jìn)針的深度雖然是一致的,但搗刺法針具在穴位的基底部操作,而提插法針具懸在穴位中操作,因此筆者將針具在穴位中的深度分為天地人三部,搗刺法針具上下操作的幅度限制在地部,而提插法針具上下操作的幅度跨越人部和地部;第二是針具上下操作的幅度及刺激量不同,搗刺法限制在地部操作,提插幅度小,可以實(shí)現(xiàn)高頻率快速提插,提插速度達(dá)到每分鐘 200次左右患者仍能耐受,并且重?fù)v輕提,能產(chǎn)生更大的刺激量;而提插法在人地兩部操作,提插幅度大,均勻用力,難以實(shí)現(xiàn)高頻率快速提插。

兩種手法進(jìn)針的深度雖然相同,但提插操作的用力點(diǎn)和刺激量不同,而提插操作的用力點(diǎn)實(shí)際也屬于刺激量的一部分,石學(xué)敏院士提出“針刺手法量學(xué)四大要素”,其中即包含“針刺時(shí)作用力的方向、大小”兩要素[12]。因此,筆者認(rèn)為針刺深度對療效的影響實(shí)際包括靜態(tài)和動態(tài)兩方面,早在《素問·刺要論》就有“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道”,《靈樞·終始》有“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之”,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)在腧穴深度安全范圍內(nèi)深刺較淺刺更易得氣,療效更佳[13-15],尤其疼痛類疾病[16],但這些文獻(xiàn)主要針對進(jìn)針后針具在穴內(nèi)的靜態(tài)深度而言,并未涉及針具在穴內(nèi)的動態(tài)深度和作用力方向。搗刺法與常規(guī)提插的區(qū)別就在于針具在穴內(nèi)的動態(tài)深度和作用力方向,搗刺在穴位深層提插,重插輕提,使作用力匯集于穴位基底部,能產(chǎn)生更強(qiáng)針刺量,同時(shí)可實(shí)現(xiàn)高頻率提插,進(jìn)一步增強(qiáng)刺激量,對深部、疼痛性病變尤為適宜。慢性緊張型頭痛多病程已久,久病入絡(luò),痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),病位較深,因此,頭穴用搗刺法能夠深達(dá)病處,更好地激發(fā)經(jīng)氣,祛除瘀滯,疏通經(jīng)絡(luò),緩急止痛。

緊張型頭痛可能是多種因素共同參與的結(jié)果,其中觸痛點(diǎn)、外周致敏及中樞疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制異常是其重要的發(fā)病機(jī)制[17]。觸痛點(diǎn)是骨骼肌緊張帶中存在對壓力高度敏感的區(qū)域,分布于顳肌、咬肌以及斜方肌、胸鎖乳突肌中[18]。觸痛點(diǎn)處持續(xù)的低水平肌肉活動可能會損害肌肉纖維,引起局部致痛物質(zhì)(如5-羥色胺、緩激肽、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等)的聚集,進(jìn)而刺激外周傷害性感受器導(dǎo)致疼痛[19],并且外周傷害性感受器將痛覺信息持續(xù)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),而中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛調(diào)節(jié)功能異常,進(jìn)而導(dǎo)致TTH的慢性化。本研究所選頭部腧穴多位于頭部肌肉的觸痛點(diǎn)處,如太陽、頭維、率谷分布在顳肌、咬肌處,風(fēng)池在斜方肌與胸鎖乳突肌之間[20],搗刺法在穴位基底部快速重?fù)v輕提,刺激量較常規(guī)提插法更大,能更好地抑制觸痛點(diǎn),緩解肌肉緊張狀態(tài),同時(shí)對 5-羥色胺、緩激肽、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等疼痛相關(guān)因子可能有更好的調(diào)理作用,有文獻(xiàn)報(bào)道電針“風(fēng)池”穴可下調(diào)偏頭痛大鼠腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū) 5-羥色胺受體表達(dá),降低其外周血降鈣素基因相關(guān)肽含量[21];針刺率谷、風(fēng)池、百會等穴能降低缺血性卒中恢復(fù)期頭痛患者血漿P物質(zhì)、多巴胺、5-羥色胺含量,提高α-內(nèi)啡肽及β-內(nèi)啡肽含量[22],其確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。