孫奇 孫菲 韓玉澤

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血,從而出現(xiàn)心臟彌漫性增大,逐漸引發(fā)心臟泵血功能衰竭［1］。擴(kuò)張型心肌病則是由不明病因,導(dǎo)致左心室或雙心室腔室病理性擴(kuò)大,并伴有收縮功能障礙。如今在我國,這兩種疾病是常見病之一?，F(xiàn)如今人們的生活習(xí)慣、飲食改變,致使兩病的發(fā)病率上升,并且其致死率較高,預(yù)后不良,對(duì)患者的健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［2］。此次研究選取本院2019 年1 月～2020 年8 月期間診斷為LVEF≤35%的頑固性心衰患者,對(duì)其使用諾欣妥與人重組腦鈉肽聯(lián)合治療,其LVEF 顯著改善,死亡率明顯減少,并可使患者的生存率上升,治療效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資料 選 取2019 年1 月～2020 年8 月 期間在大連市友誼醫(yī)院急診與心內(nèi)科接受治療的70 例LVEF≤35%頑固性心衰患者,其中47 例缺血性心肌病和23 例擴(kuò)張型心肌病,BNP 水平均＞10000 pg/ml。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組,每組35 例。觀察組男19 例,女16 例；年齡45～74 歲,平均年齡(67.2± 7.4)歲；缺血性心肌病24 例,擴(kuò)張型心肌病11 例；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅲ級(jí)19 例,Ⅳ級(jí) 16 例。對(duì)照組男17 例,女18 例；年齡48～73 歲,平均年齡(69.5±7.2)歲；缺血性心肌病23 例,擴(kuò)張型心肌病12 例；NYHA 分級(jí)：Ⅲ級(jí)21 例,Ⅳ級(jí)14 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［3］標(biāo)準(zhǔn),對(duì)所有患者進(jìn)行疾病診斷,并對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)；②心功能分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③年齡＞45 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟瓣膜疾病以及心包疾病患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④伴有甲狀腺功能低下患者；⑤不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 按照常規(guī)慢性心衰方法治療,即予利尿、β-受體阻滯劑、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、ACEI/ARB、營養(yǎng)心肌等藥物治療,連續(xù)治療10 d。

1.3.2 觀察組 除ACEI/ARB 以外的治療方法與對(duì)照組相同,若觀察組患者在入組前有ACEI/ARB 的用藥史,應(yīng)在停止使用＞1 d 后接受治療。在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用諾欣妥及人重組腦鈉肽治療：諾欣妥(Novartis Pharma Stein AG,注冊(cè)證號(hào)J20171054)100 mg,早晚各口服1 次；在50 ml 0.9%氯化鈉注射液中加入0.5 mg 人重組腦鈉肽,以0.4 μg/(kg·min)速度泵入,監(jiān)測(cè)血壓,根據(jù)血壓水平及時(shí)調(diào)整泵入速度,連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①兩組患者在治療前后,對(duì)其使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEDD 和LVEF。②兩組患者在治療前后,對(duì)其采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定BNP 水平。③比較兩組患者治療效果。判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)估［4］。顯效：治療后,評(píng)估心功能分級(jí)較治療前改良≥2 級(jí)；有效：治療后,評(píng)估心功能分級(jí)較治療前改良1 級(jí)；無效：治療后,評(píng)估心功能分級(jí)較治療前無顯著改良,甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n,n(%)］

2.2 兩組治療前后BNP 水平比較 治療前,兩組BNP 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組BNP 水平均較本組治療前降低,且觀察組BNP 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BNP 水平比較(±s,ng/L)

表2 兩組治療前后BNP 水平比較(±s,ng/L)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組治療前后LVEF 和LVEDD 水平比較 治療前,兩組LVEF 和LVEDD 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組LVEF 和LVEDD 均較治療前改善,且觀察組LVEF高于對(duì)照組,LVEDD小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后LVEF 和LVEDD 水平比較(±s)

表3 兩組治療前后LVEF 和LVEDD 水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

因?yàn)槎嘀Ч跔顒?dòng)脈粥樣硬化病變,致使心肌明顯缺血,心肌組織因營養(yǎng)不良而萎縮,心肌纖維代償性改變,心臟結(jié)構(gòu)逐漸改變,稱為缺血性心肌病,癥狀與擴(kuò)張型心肌病相似。對(duì)其進(jìn)行心臟彩超檢查,提示左心室收縮功能嚴(yán)重?fù)p失,心室壁的運(yùn)動(dòng)減弱,并呈節(jié)段性,LVEF≤35%,誘發(fā)心功能衰竭或惡性心律失常,歸為冠心病病程的終末階段,患者的死亡率高,預(yù)后極度不良［5］。擴(kuò)張型心肌病的特征是左心室或雙心室擴(kuò)大,伴心肌收縮功能低下,其致病原因尚不明,研究發(fā)現(xiàn)病因可能與感染、內(nèi)分泌紊亂、中毒、家族遺傳等有關(guān)。擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病有很多相似特點(diǎn),其主要是心臟腔室增大,心臟彩超檢查提示,心室壁運(yùn)動(dòng)減弱,呈彌漫性,LVEF 明顯下降,心衰頑固不易改善,據(jù)此鑒別兩病較困難,故必須以冠脈造影檢測(cè)后才能明確診斷［6］。導(dǎo)致心衰的病理原因是活躍了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),并刺激交感神經(jīng),使心肌過度消耗能量,鈣離子轉(zhuǎn)出細(xì)胞膜外的能量不足,心肌的順應(yīng)性下降,腔室擴(kuò)張功能減退,促使分泌大量內(nèi)皮素,致使心室結(jié)構(gòu)重塑,故誘發(fā)心衰。

治療頑固性心衰的主要目的是解除水鈉潴留,減輕其形成的后負(fù)荷過高。使用醛固酮拮抗劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑是治療心衰的主要藥物,俗稱“黃金三角”。可許多患者經(jīng)以上治療后,癥狀并未得到好轉(zhuǎn)。諾欣妥中的沙庫巴曲有加強(qiáng)排鈉的作用,可明顯利尿,并擴(kuò)張動(dòng)脈,從而改善心功能；而纈沙坦可以減輕腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的功能,所以有排鈉利尿、擴(kuò)張動(dòng)脈的作用,可減輕心臟負(fù)荷,并有減輕心肌重塑的功能,故改善心臟射血功能,減輕不適癥狀,死亡率可下降［7,8］。因諾欣妥含有ARB 藥物,為防止出現(xiàn)高血鉀的風(fēng)險(xiǎn),故使用此藥前,必須停止使用其他ACEI/ARB 類藥物＞1 d［9-11］。人重組腦鈉肽經(jīng)過結(jié)合A 型利鈉肽受體,再耦聯(lián)鳥苷酸環(huán)化酶,加強(qiáng)環(huán)磷鳥嘌呤核苷(cGMP)/蛋白激酶的排鈉作用,排鈉利尿,故可減輕心衰癥狀［12-14］。在正常人體中,心室細(xì)胞可以合成和分泌少量的BNP。當(dāng)心室壁因壓力過大而擴(kuò)張時(shí),BNP 分泌也相應(yīng)增加,同時(shí),當(dāng)心肌細(xì)胞因缺氧導(dǎo)致?lián)p傷,也會(huì)加速BNP 的生成。因患者長年處于慢性心衰,尤其是缺血性心肌病時(shí),其癥狀更為明顯,左心室因后負(fù)荷加重,導(dǎo)致室腔顯著增大,所以BNP 大量釋放入血,故BNP 比正常人明顯上升,這也間接體現(xiàn)了心室收縮與舒張功能的變化［15-17］。據(jù)有關(guān)試驗(yàn)證明,在左心功能出現(xiàn)變化之前,BNP 的改變就已經(jīng)開始了,故BNP 水平的減少,提示左心功能開始得到改善,BNP可提前預(yù)測(cè)心血管的發(fā)展形勢(shì),并判斷預(yù)后情況［18-20］。

此試驗(yàn)選取2019 年1 月～2020 年8 月期間在大連市友誼醫(yī)院急診與心內(nèi)科70 例LVEF≤35%頑固性心衰患者。觀察組除ACEI/ARB 以外的治療與對(duì)照組相同,同時(shí)再加用諾欣妥聯(lián)合人重組腦鈉肽治療。結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.43%,高于對(duì)照組的68.57%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組BNP 水平均較本組治療前降低,且觀察組BNP 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組LVEF 和LVEDD 均較治療前改善,且觀察組LVEF高于對(duì)照組,LVEDD 小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,諾欣妥與人重組腦鈉肽聯(lián)合使用,對(duì)改善頑固性心衰的癥狀有明顯效果,增加心肌的收縮力,減輕心臟負(fù)荷,使心臟LVEF 上升,降低死亡率,值得推廣應(yīng)用。