周 群，胡 月，張瓊月

(成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是治療股骨頭壞死、中老年股骨頸骨折、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能行之有效的方法[1]。除了手術(shù)本身，術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉和護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也至關(guān)重要。但由于THR康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，加之臨床醫(yī)療資源的限制，很多患者出院后缺乏持續(xù)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，不能采取系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)鍛煉行為，從而嚴(yán)重影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)程[2-3]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型認(rèn)為健康的行為需要相關(guān)的知識(shí)和信息，需要改變行為的動(dòng)機(jī)(包括個(gè)人積極的態(tài)度、個(gè)體改變行為的意愿、家人及朋友的支持)，以及相應(yīng)的行為技巧，三者共同作用，缺一不可[4-5]。近年來(lái)，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和成熟，微信也為髖關(guān)節(jié)置換患者出院后的延續(xù)護(hù)理提供了更方便、高效的途徑。因此，本研究基于IMB模型理論，充分利用微信平臺(tái)對(duì)THR患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年1月在本院行THR且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例患者為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)首次行單側(cè)人工THR；(3)無(wú)認(rèn)知、語(yǔ)言障礙，可正常交流；(4)自身或通過(guò)家屬協(xié)助能使用微信溝通交流；(5)病情穩(wěn)定，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥；(6)知情、同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾患其他下肢疾病或行下肢手術(shù)；(2)患有嚴(yán)重的心、肺等疾病或惡性腫瘤等影響活動(dòng)或生活不能自理的疾?。?3)出院后將轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療。本研究本校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究方法 2組患者住院期間均接受髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后接受關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)。出院時(shí)，對(duì)照組患者給予髖關(guān)節(jié)置換出院常規(guī)健康干預(yù)，包括生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、注意事項(xiàng)等；發(fā)放出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃表，包括不同康復(fù)階段每天需完成的康復(fù)鍛煉內(nèi)容，要求患者鍛煉后進(jìn)行記錄；告知患者門診復(fù)診時(shí)間，如遇特殊情況隨時(shí)就診。干預(yù)組在出院前3 d開始采用基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理方案，具體方案如下。

1.2.2成立IMB延續(xù)護(hù)理小組 小組成員包括骨科主治醫(yī)師1名、護(hù)士3名，康復(fù)師1名，護(hù)理學(xué)和骨科學(xué)專業(yè)研究生各1名，另設(shè)組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)工作。小組工作：(1)編寫《全髖關(guān)節(jié)置換患者出院指導(dǎo)手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱“出院指導(dǎo)手冊(cè)”)，手冊(cè)第一部分包括THR相關(guān)知識(shí)，術(shù)后各階段康復(fù)鍛煉內(nèi)容及方法、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后日常生活指導(dǎo)等；第二部分為THR后常見問(wèn)題解答。(2)拍攝康復(fù)鍛煉小視頻，包括床椅轉(zhuǎn)移、助行器使用、扶拐平地走、上下樓、上下車、穴位按摩等。(3)收集整理典型成功案例，將其康復(fù)鍛煉前后的視頻、圖片資料等進(jìn)行對(duì)比整理。(4)建立干預(yù)組患者微信群，與患者及家屬進(jìn)行及時(shí)溝通聯(lián)系，對(duì)患者出院后的健康問(wèn)題和康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行解答和指導(dǎo)。

1.2.3干預(yù)措施

1.2.3.1信息干預(yù) 出院前3 d，向患者發(fā)放《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院信息需求調(diào)查表》，初步了解患者出院后的健康需求。同時(shí)，向患者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)版和通過(guò)微信發(fā)放電子版《全髖關(guān)節(jié)置換患者出院指導(dǎo)手冊(cè)》，請(qǐng)患者及家屬初步閱讀。

1.2.3.2動(dòng)機(jī)干預(yù) 出院前1～2 d，通過(guò)患者的出院需求情況，將《出院指導(dǎo)手冊(cè)》中患者關(guān)心的問(wèn)題、與患者密切相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)說(shuō)明，對(duì)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)解答使其從知識(shí)建構(gòu)上獲得信心。同時(shí)，向患者及家屬提供以往康復(fù)效果良好患者在康復(fù)鍛煉前后的視頻、圖片資料等進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)榜樣的力量增強(qiáng)其康復(fù)的信心。此外，與患者家屬交談，告知家屬家庭支持對(duì)患者康復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬如何正確參與后期康復(fù)護(hù)理，使患者獲得出院后康復(fù)鍛煉所需的社會(huì)支持。

1.2.3.3行為技巧干預(yù) (1)鍛煉演示：出院當(dāng)天，根據(jù)患者自身情況，通過(guò)微信發(fā)放出院后2周患者所需的康復(fù)鍛煉視頻并將部分內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，根據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)。(2)督導(dǎo)與反饋：出院當(dāng)天發(fā)放出院后康復(fù)鍛煉日志，要求患者每天按實(shí)際情況填寫康復(fù)鍛煉情況(鍛煉內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間、鍛煉后感受)、用藥、睡眠、情緒、身體不適等，并按要求(出院后1個(gè)月內(nèi)每周1次，出院后1～3個(gè)月，每2周1次)將康復(fù)日志和鍛煉視頻上傳至微信群，工作人員進(jìn)行總結(jié)、指導(dǎo)，與患者共同探討存在的問(wèn)題和解決辦法，并制定新的康復(fù)鍛煉目標(biāo)和計(jì)劃，發(fā)放相關(guān)資料。(3)提醒復(fù)查：微信提醒患者出院后復(fù)查時(shí)間，協(xié)助預(yù)約，為患者提供更便捷服務(wù)。(4)答疑解惑：每周一、三、五晚19:30～21:00為集中微信在線咨詢時(shí)間，患者可在線咨詢或線下留言，小組成員及時(shí)給予解答。通過(guò)以上方式，幫助患者獲得正確的康復(fù)護(hù)理行為技巧。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 在患者出院時(shí)和出院后第3個(gè)月患者回院復(fù)診時(shí)，由課題組成員發(fā)放相關(guān)問(wèn)卷并評(píng)定患者的髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力；根據(jù)康復(fù)日志填寫記錄情況判斷患者的康復(fù)鍛煉依從性。

1.2.4.1康復(fù)鍛煉依從性 根據(jù)患者康復(fù)日志填寫記錄情況判斷其康復(fù)鍛煉的依從性。全部按計(jì)劃完成者為完全依從，部分按計(jì)劃完成者為部分依從，從不按計(jì)劃完成者為不依從。

1.2.4.2髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表，該量表包括關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛和關(guān)節(jié)畸形4個(gè)方面，總分為100分，得分越高表明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。

1.2.4.3日常生活活動(dòng)能力 采用Barthel指數(shù)(BI)量表，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制等10項(xiàng)生活活動(dòng)事件，總分100分，得分越高說(shuō)明患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)[7]。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=42)

2.22組患者康復(fù)依從性比較 干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者康復(fù)依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者康復(fù)依從性比較[n(%)]

2.32組患者Harris得分比較 2組患者在出院前3 dHarris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月，干預(yù)組患者的Harris得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Harris得分比較分)

2.42組患者BI指數(shù)得分比較 2組患者在出院前3 dBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月，干預(yù)組患者的BI得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者BI指數(shù)得分比較分)

3 討 論

3.1基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理有利于提高髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)依從性 IMB模型是目前被廣泛應(yīng)用的行為改變理論模式之一[8]，隨著理論的發(fā)展，該模型逐漸在多種臨床疾病的護(hù)理干預(yù)中開展[9-10]。表2結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者的康復(fù)訓(xùn)練完成情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理可以提高患者康復(fù)鍛煉的依從性，這與葉瑞英等[11]的研究基本一致。THR患者康復(fù)鍛煉依從性的改善，應(yīng)在掌握相關(guān)康復(fù)鍛煉知識(shí)的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)個(gè)人及家屬對(duì)康復(fù)鍛煉的態(tài)度和信心，然后具體落實(shí)到康復(fù)訓(xùn)練行為技巧中，患者才能持續(xù)堅(jiān)持。而本研究以IMB模型為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理方案不僅為患者提供了紙質(zhì)版、電子版的康復(fù)手冊(cè)，輔以視頻等方式強(qiáng)化其對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶；還通過(guò)成功案例教育、家屬教育等方式引導(dǎo)患者明確康復(fù)動(dòng)機(jī)，提升健康信念；在具體行為技巧方面，通過(guò)康復(fù)鍛煉日志和微信打卡的方式進(jìn)行具體行為的指導(dǎo)和監(jiān)督，減少了鍛煉的盲目性和隨意性。這些具體措施都在很大程度上讓患者能進(jìn)行有效、持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，獲得較好的康復(fù)效果。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)康復(fù)效果較好時(shí)又會(huì)更積極地投入到鍛煉中，提高鍛煉的依從性，從而形成良性循環(huán)。

3.2基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理有利于改善髖關(guān)節(jié)置換患者的關(guān)節(jié)功能和日常生活能力 本研究顯示，基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)情況，這與王海芬等[12]將IMB模型應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者的研究基本一致。本研究方案主要通過(guò)以下幾個(gè)方面改善患者的關(guān)節(jié)功能和日常生活能力：(1)信息干預(yù)方面。通過(guò)發(fā)放和微信推送《全髖關(guān)節(jié)置換患者出院指導(dǎo)手冊(cè)》、康復(fù)鍛煉小視頻及微信在線解答等方式為患者全程提供康復(fù)鍛煉的相關(guān)信息，這些信息涵蓋了患者出院后日常生活中可能會(huì)面臨的所有問(wèn)題和所需進(jìn)行的功能鍛煉項(xiàng)目，能有效幫助患者及家屬在出院后仍能獲取正確的康復(fù)護(hù)理知識(shí)。(2)動(dòng)機(jī)干預(yù)方面。通過(guò)出院需求調(diào)查了解患者出院后關(guān)心和擔(dān)心的相關(guān)問(wèn)題并逐一解釋和幫助，通過(guò)成功典型案例幫助患者提升康復(fù)信念。同時(shí)，通過(guò)對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，使家屬認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉的必要性和重要性，承擔(dān)自己在家庭康復(fù)中的責(zé)任，指導(dǎo)家屬樹立積極參與術(shù)后康復(fù)鍛煉，不僅有利于患者實(shí)施正確的康復(fù)護(hù)理，還能幫助患者獲得更多的社會(huì)支持，從而更好地投入康復(fù)鍛煉中。(3)行為技巧方面。本研究為患者制定的系統(tǒng)化的康復(fù)鍛煉日志，有計(jì)劃、有目的、循序漸進(jìn)、分期分段地對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，患者定期將康復(fù)日志和康復(fù)鍛煉視頻通過(guò)微信群進(jìn)行反饋，可及時(shí)接受專業(yè)指導(dǎo)和幫助，得到個(gè)體化的、正確的行為技巧指導(dǎo)。綜上所述，本研究針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后實(shí)施的延續(xù)性護(hù)理方案有利于患者執(zhí)行有效的康復(fù)護(hù)理措施，提高了患者的關(guān)節(jié)功能和日常生活水平。

3.3將微信平臺(tái)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換患者的延續(xù)性護(hù)理中能有效提高患者的康復(fù)效果 本研究在采用的延續(xù)性護(hù)理方案還充分利用了微信平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)微信平臺(tái)開展基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理能提高髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，這與宋萍等[13]研究基本一致。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的時(shí)代，微信平臺(tái)依托于互聯(lián)網(wǎng)，具有即時(shí)性、多樣性、互動(dòng)性和可視性等特點(diǎn)，可將院內(nèi)健康教育更好地轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭[14]，在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中具有廣闊的應(yīng)用前景[15]。而傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式受到時(shí)間和地域的限制，同時(shí)也缺乏足夠的醫(yī)療人力資源，不僅在很大程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也影響了延續(xù)護(hù)理的實(shí)施效果[16]。而本研究將IMB模式和微信平臺(tái)進(jìn)行整合，通過(guò)微信平臺(tái)以文字、語(yǔ)音、視頻等方式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者和家屬進(jìn)行持續(xù)的信息支持和行為技巧干預(yù)，讓患者出院后隨時(shí)都能學(xué)習(xí)和回顧相關(guān)知識(shí)；同時(shí)，運(yùn)用微信提醒患者定時(shí)復(fù)診，當(dāng)患者有病情變化和疑問(wèn)時(shí)，也可以隨時(shí)通過(guò)微信咨詢，有效地提高了康復(fù)鍛煉的科學(xué)性和系統(tǒng)性，有利于患者的康復(fù)。