楊雪靜，侯雪勤

(1.重慶市東南醫(yī)院兒科，重慶 401336；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科，重慶 400014)

維生素D缺乏病是常見的兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏癥之一，主要是指因維生素D缺乏所引起的生長(zhǎng)、發(fā)育不良等問(wèn)題，這類疾病的出現(xiàn)與患兒生活方式密切相關(guān)，如不采取有效措施及時(shí)治療患兒會(huì)出現(xiàn)骨骼畸形，給患兒健康生長(zhǎng)、發(fā)育帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。通常予以常規(guī)干預(yù)，能有效提高患兒體內(nèi)維生素含量，降低或消除危險(xiǎn)因素對(duì)機(jī)體的影響，但仍具有部分缺陷[2]。患兒及家屬對(duì)疾病知識(shí)缺乏，在生活方式及行為中存在較多誤區(qū)，容易出現(xiàn)精神緊張、焦慮等情緒，骨代謝指標(biāo)恢復(fù)較慢。系統(tǒng)多元化干預(yù)是由?？漆t(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)理療師共同參與的家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)，能有效提高患兒及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)度，科學(xué)、合理地掌握維生素D缺乏所致佝僂病的相關(guān)知識(shí)[3]?；诖耍狙芯刻接懥似溆糜诰S生素D缺乏患兒的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年1月至2020年3月重慶市東南醫(yī)院兒科收治的維生素D缺乏患兒50例作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組患兒中男10例，女15例；年齡1～6歲，平均(2.74±0.51)歲；初期 18例，中期7例。觀察組患兒中男12例，女13例；年齡1～6歲，平均(2.54±0.23)歲；初期20例，中期5例。2組患兒性別、年齡、分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～6歲；(3)發(fā)病的初期及中期；(4)同意參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他導(dǎo)致維生素D缺乏的疾病；(2)伴基礎(chǔ)性疾病、先天性疾病；(3)失訪、脫落病例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 予以常規(guī)干預(yù)模式，即加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)必須遵醫(yī)囑用藥，切忌隨意增減劑量、停藥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。補(bǔ)充鈣劑及維生素D。口服維生素D[國(guó)藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H35021450,規(guī)格：每粒含維生素D3 400 U]每天1～2粒，鈣劑(碳酸鈣D3顆粒，西安利君制藥有限責(zé)任公司國(guó)藥準(zhǔn)字H61022370,規(guī)格：0.5 g×24 s)口服液1～2 mL/(kg·d)。

1.2.1.2觀察組 在常規(guī)干預(yù)模式基礎(chǔ)上予以系統(tǒng)多元化干預(yù)，具體方法：(1)基礎(chǔ)干預(yù)。不合理用藥、喂養(yǎng)方法不當(dāng)、光照時(shí)間較少、飲食習(xí)慣較差是維生素D缺乏性佝僂病的主要致病因素，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬的健康教育，幫助其認(rèn)識(shí)到合理用藥、母乳喂養(yǎng)、正常飲食的重要性，從而更好地配合治療工作，認(rèn)真聽從護(hù)士的囑咐。(2)集體認(rèn)知行為療法。采用集體認(rèn)知行為療法幫助患兒消除與維生素D有關(guān)的痛苦。一般以5～8例患兒為1個(gè)小型治療團(tuán)隊(duì)，每周2 h，由1名心身醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師和1名兒科專科醫(yī)師參與，訓(xùn)練的4個(gè)主題為認(rèn)知影響情緒和行為的方式、應(yīng)激與代謝控制的關(guān)系、維生素D缺乏的并發(fā)癥及其預(yù)后。(3)心理護(hù)理?；疾『蠡純旱募覍偻鶗?huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其更好地認(rèn)識(shí)維生素D缺乏相關(guān)知識(shí)，相信通過(guò)藥物治療患兒可順利恢復(fù)健康，從而改善其負(fù)面情緒，讓其在患兒治療期間保持樂(lè)觀心態(tài)，認(rèn)真督促患兒配合治療工作[4]。(4)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性，母乳中的鈣、磷比例較為適宜，嬰幼兒的吸收效果較好，牛奶中雖然也含有足量的鈣、磷，但其磷含量較高，但嬰幼兒的吸收效果較差。此外，母乳中還含有多種人體免疫球蛋白，母乳喂養(yǎng)后患兒可獲得這些免疫球蛋白，對(duì)提高其機(jī)體免疫能力具有重要作用。(5)健康教育。開展健康講座，由兒科專家或資歷較高的醫(yī)護(hù)人員講解維生素D缺乏的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、飲食禁忌、用藥知識(shí)、監(jiān)測(cè)方法等。為患兒及家屬分發(fā)健康教育手冊(cè)，以便于患兒隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專家講解疑難問(wèn)題，提高患兒及家屬的保健意識(shí)。(6)隨訪干預(yù)。定期進(jìn)行家庭隨訪，了解患兒用藥情況、治療反應(yīng)等，給予合理建議，指導(dǎo)患兒的家屬掌握非藥物途徑補(bǔ)充維生素D的方法，如多帶患兒外出、多曬太陽(yáng)、多食用富含維生素D的食物等。

1.2.1.3療程 干預(yù)4周為1個(gè)療程，2組患兒均干預(yù)1個(gè)療程。

1.2.2檢測(cè)方法 采集2組患兒治療前、治療1個(gè)療程后清晨空腹靜脈血3 mL,3 000 r/min離心后分離血清,置-80 ℃冰箱保存待檢。采用化學(xué)發(fā)光法(試劑盒購(gòu)與南京建成生物工程研究所)檢測(cè)骨堿性磷酸酶(NBAP)、血清25-羥維生素D3[(25-(OH)D3)]、脫氧吡啶啉(DPD)等，嚴(yán)格按試劑及儀器使用說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：煩躁不安、夜驚、多汗等癥狀消失；(2)好轉(zhuǎn)：顱骨變硬、枕禿、肋串珠、手鐲等減輕或消失；(3)無(wú)效：煩躁不安、夜驚、多汗等癥狀，枕禿，肋串珠、手鐲等體征無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察2組患兒干預(yù)效果，以及干預(yù)前后骨代謝水平(包括NBAP、25-(OH)D3、DPD)、身高、骨密度等。

2 結(jié) 果

2.12組患兒臨床療效比較 觀察組患兒總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.22組患兒干預(yù)前后骨代謝水平比較 2組患兒干預(yù)前骨代謝水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒干預(yù)后NBAP明顯低于對(duì)照組，25-(OH)D3、DPD均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒干預(yù)前后骨代謝水平比較

2.32組患兒干預(yù)前后身高、骨密度比較 2組患兒干預(yù)前身高、骨密度水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒干預(yù)后身高、骨密度水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒干預(yù)前后身高、骨密度比較

3 討 論

維生素D是一種固醇類衍生物，是兒童生長(zhǎng)、發(fā)育過(guò)程中的必需營(yíng)養(yǎng)素之一，具有抗佝僂病的作用[6]。其中維生素D2、D3與機(jī)體的健康關(guān)系較為密切，其經(jīng)典作用是對(duì)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)。兒童體內(nèi)因缺乏維生素D會(huì)導(dǎo)致鈣磷代謝失常，鈣鹽的缺乏使沉著與兒童骨骼的部分不足，兒童正常生長(zhǎng)、發(fā)育部分缺乏鈣鹽，引起骨骼病變，還對(duì)患兒神經(jīng)、肌肉等組織具有損害作用，長(zhǎng)期危害患兒的健康成長(zhǎng)[7]。臨床治療常采用常規(guī)干預(yù)，如補(bǔ)充藥物維生素D能在一定程度上補(bǔ)充患兒體內(nèi)的維生素D含量，但卻難以有效滿足患兒生長(zhǎng)、發(fā)育的需求，患兒因腸道脆弱吸收能力較弱難以建立正常菌群。為此探求合理的干預(yù)方法對(duì)改善患兒預(yù)后至關(guān)重要[8]。系統(tǒng)多元化干預(yù)堅(jiān)持以患兒為中心，通過(guò)系統(tǒng)、多方面、多種組織形式的方式有計(jì)劃地進(jìn)行教育宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)患兒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)患兒自覺采納健康行為的方式，自覺遵守益于身體健康發(fā)展的生活觀念，通過(guò)有效的溝通，緩解患兒心理和生理壓力，對(duì)治療疾病與改善患兒預(yù)后具有重大意義[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒總有效率明顯高于對(duì)照組，表明系統(tǒng)多元化干預(yù)可提高干預(yù)效果。究其原因?yàn)橄到y(tǒng)多元化干預(yù)的實(shí)施能加強(qiáng)患兒及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，幫助患兒的家屬走出誤區(qū)，有利于提高患兒的治療依從性[10]。在患兒復(fù)查時(shí)給予針對(duì)性健康指導(dǎo)及進(jìn)行隨訪干預(yù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒疾病治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，避免存在的問(wèn)題產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。綜合分析系統(tǒng)多元化干預(yù)是以患兒為中心、以家庭為單位的多方面護(hù)理模式，能為患兒提供方便、經(jīng)濟(jì)、有效、連續(xù)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。因此，能獲得較滿意的實(shí)踐效果[11]。

DPD 是骨膠原的分解產(chǎn)物，存在于骨的Ⅰ型膠原中，其排泄受破骨細(xì)胞活力的影響，為骨吸收的特異性指標(biāo)[12]，25-(OH)D3是維生素 D3在血液代謝物中具有的最高含量，因此，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)能明確患兒維生素D缺乏的準(zhǔn)確情況，NBAP是患兒軟骨生長(zhǎng)情況的標(biāo)志物，檢測(cè)該指標(biāo)能幫助醫(yī)師了解患兒對(duì)維生素D的實(shí)際需求[13]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒干預(yù)前骨代謝水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒干預(yù)后NBAP明顯低于對(duì)照組，25-(OH)D3、DPD均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明系統(tǒng)多元化干預(yù)可改善骨代謝水平。究其原因?yàn)橥ㄟ^(guò)系統(tǒng)多元化干預(yù)補(bǔ)充鈣離子以此維持神經(jīng)、肌肉和骨骼正常代謝，口服補(bǔ)充維生素D，在膽汁的作用下先在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收，經(jīng)過(guò)肝臟及腎臟二次羥化，生成具有生物活性的類固醇激素，促進(jìn)小腸黏膜細(xì)胞合成一種特殊鈣結(jié)合蛋白，在小腸通過(guò)微絨毛刷狀緣完成鈣的吸收，促進(jìn)新骨形成[14]。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒干預(yù)前身高、骨密度水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒干預(yù)后身高、骨密度水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明對(duì)維生素D缺乏性患兒使用系統(tǒng)多元化干預(yù)可促進(jìn)身高、骨密度增長(zhǎng)。究其原因?yàn)榫S生素D缺乏是由具有多種因素造成，且年齡越小發(fā)病率越高，所以，增加日照對(duì)佝僂病的預(yù)防起到了積極的作用，其中對(duì)孕婦及家屬展開健康教育，因家屬對(duì)維生素D缺乏性佝僂病的認(rèn)識(shí)及維生素D補(bǔ)充的重要性知識(shí)的缺乏也是造成此病的原因之一，建議其適量活動(dòng)，倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)[15]。在小兒出生2周后即可補(bǔ)充維生素D，產(chǎn)婦和小兒均要進(jìn)行戶外活動(dòng)，不僅能促進(jìn)鈣的吸收，還能增強(qiáng)體質(zhì)。

綜上所述，對(duì)維生素D缺乏性患兒使用系統(tǒng)多元化干預(yù)效果顯著，能有效改善患兒骨代謝狀態(tài)，促進(jìn)身高、骨密度增長(zhǎng)。