牛 鑫，馬金玉，尹曉剛

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000)

高血壓是國內(nèi)常見心血管疾病[1-2]。隨著高血壓病情進展，可引起冠心病、腦卒中等嚴重心腦血管疾病。研究發(fā)現(xiàn)，因高血壓誘發(fā)的心腦血管疾病已成為臨床首位死因，其中急性腦梗死(ACI)致殘和致死率均較高[3]。因此，防控ACI、改善患者預后是高血壓管理和治療的重要內(nèi)容。同型半胱氨酸(Hcy)是機體重要的含硫氨基酸，其異常升高是引起血管內(nèi)皮損傷和血管硬化的重要誘因。Hcy與高血壓發(fā)生發(fā)展的密切關(guān)系已成為臨床共識[4]。有報道顯示，Hcy與高血壓合并ACI風險具有顯著相關(guān)性[5]。亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)是Hcy代謝的關(guān)鍵酶。錢凈等[6]發(fā)現(xiàn)，MTHFR基因677位點C→T基因突變可引起MTHFR活性降低。本研究探討了血漿Hcy、MTHFR基因多態(tài)性與高血壓合并ACI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2021年1月本院188例高血壓患者作為研究對象，其中男135例，女53例；年齡32～68歲；體重指數(shù)18.50～25.50 kg/m2。納入標準：(1)符合《高血壓管理指南》[7]診斷標準；(2)年齡大于或等于18歲；(3)均接受規(guī)范化降壓治療和生活方式、飲食管理。排除標準：(1)既往有腦卒中病史；(2)繼發(fā)性高血壓；(3)肝、腎功能不全；(4)合并急性感染、內(nèi)分泌紊亂或自身免疫性疾??；(5)合并心肌炎、風濕性心臟病、神經(jīng)衰弱、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；(6)合并惡性腫瘤。按是否合并ACI將研究對象分為ACI組(33例)和非ACI組(155例)。

1.2方法 出院前1 d清晨8時空腹采集患者肘靜脈血，以3 000 r/min離心10 min后取血漿，采用全自動血液生化分析儀檢測血漿Hcy水平。收集患者相關(guān)資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾病、吸煙史、飲酒史、收縮壓和舒張壓等一般資料，以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標。出院后以電話隨訪為主，每2周1次，患者每3～6個月入院復診1次，以患者發(fā)生ACI為隨訪終點，ACI診斷參照中華醫(yī)學會指南標準[8]，記錄ACI發(fā)生率。MTHFR基因多態(tài)性分析具體如下：采用人全血DNA提取試劑盒(北京雅安達生物技術(shù)有限公司)提取總DNA，-20 ℃冷凍保存。設計MTHFR C677T位點引物5′-GAG GCT GAC CTG AAG CAC TTG T-3′(上游引物)和5′-CGT GAT GAA TAC AGC GGA AGA-3′(下游引物)。反應體系25 μL，其中模板DNA 0.5μL，10×聚合酶鏈式反應緩沖液2.5 μL，脫氧核苷三磷酸2.0 μL，Taq聚合酶1.0 μL，上下游引物各1.0 μL，超純水12.0 μL。反應條件：94 ℃預變性3 min，94 ℃變性30 s，62 ℃退火40 s，72 ℃延伸1.0 min，共40個循環(huán)。采用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性法檢測MTHFR基因C677T位點單核苷酸多態(tài)性分布。TT基因型：酶切后有114 bp和220 bp片段，純合子突變。CC基因型：酶切后有334 bp片段。CT基因型：酶切后有114、220、334 bp片段，雜合子突變。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 2組一般資料(除合并疾病、腦卒中史及高血壓分級外)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組HDL-C、LDL-C等指標比較 2組血清IL-6、IL-8、TNF-α水平及HOMA-IR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。2組HDL-C、LDL-C、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組HDL-C、LDL-C等指標比較

2.32組血漿Hcy水平及MTHFR基因多態(tài)性分布情況比較 2組血漿Hcy水平及MTHFR基因多態(tài)性分布情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血漿Hcy水平及MTHFR基因多態(tài)性分布情況比較

2.4Cox回歸分析 Cox回歸分析顯示，HOMA-IR、血清TNF-α、血漿Hcy及MTHFR基因型是高血壓合并ACI的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 Cox回歸分析

2.5預測模型對高血壓合并ACI的診斷價值 根據(jù)Cox回歸分析結(jié)果建立預測模型：模型1為1.503X1+2.058X2，模型2為1.503X1+2.058X2+1.657X3+1.956X4，其中X1為HOMA-IR，X2為血清TNF-α，X3為血漿Hcy，X4為MTHFR基因型。結(jié)果顯示，模型2診斷高血壓合并ACI的曲線下面積(AUC)為0.871，高于模型1的0.782，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)。見表5。

表5 預測模型對高血壓合并ACI的診斷價值

3 討 論

隨著高血壓病程的延長，血管硬化逐漸加重，其成為心腦血管事件的重要誘因。早期防控、避免ACI是高血壓治療的重要目標[9]。Hcy與心腦血管事件的關(guān)系已被廣泛報道。有研究顯示，高血壓患者血漿Hcy水平與心腦血管事件發(fā)生率呈顯著相關(guān)性[10]。本研究結(jié)果顯示，血漿Hcy水平異常升高會使高血壓患者發(fā)生ACI的風險增加1.657倍。SCHYTZ等[11]研究顯示，Hcy具有促進血管纖維化的作用，其可加快血管重構(gòu)病變，誘導血管平滑肌細胞增殖，促進血管硬化，從而增加ACI發(fā)生概率。另外，Hcy參與氧化應激和血管內(nèi)皮損傷過程，并能激活凝血因子Ⅴ，增強血小板黏附作用，影響患者凝血功能[12]。MTHFR基因定位于染色體1q36.3，是Hcy代謝過程關(guān)鍵酶，其中C677T是MTHFR基因重要位點，C677T位點突變是引起高Hcy癥的重要遺傳因素[13]。本研究結(jié)果顯示，TT基因型高血壓患者ACI發(fā)生率較CT、CC基因型患者顯著增加，Cox回歸分析也證實了這一點。提示TT純合子突變可能通過促進血漿Hcy水平異常分泌，加快動脈硬化，進而增加ACI發(fā)生風險。有研究顯示，ACI患者MTHFR C677T基因型分布情況與健康患者無顯著差異[14]，提示MTHFR C677T基因型在高血壓合并ACI患者中的分布可能具有地域性，但有待進一步研究證實。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應在高血壓發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，如IL-6、IL-8及TNF-α是具有活化內(nèi)皮細胞和促進黏附分子表達的細胞因子，其中IL-6可通過促進前列腺素E、血栓塞A、血管緊張素Ⅱ及IL-1等分泌，誘導血管收縮，加快血管內(nèi)皮細胞增殖[15-16]。KAZIMIERCZYK等[17]研究認為，IL-6能升高平滑肌細胞Ca水平，并促進TNF-α分泌，損傷內(nèi)皮細胞。IL-8是具有趨化作用的促炎因子?；A研究顯示，IL-8可通過趨化中性粒細胞，促進蛋白酶釋放，從而直接損傷血管內(nèi)皮細胞，加速血管硬化，增加ACI發(fā)生風險[18]。TNF-α具有雙向作用，適當水平的TNF-α具有免疫調(diào)節(jié)作用，而過多分泌則可能損傷血腦屏障和血管內(nèi)皮細胞，增加腦損傷概率[19]。本研究結(jié)果顯示，血清TNF-α是高血壓患者發(fā)生ACI的獨立影響因素，而血清IL-6、IL-8并非獨立影響因素。提示血清TNF-α可能對ACI有更高的靈敏度，其原因可能是TNF-α較IL-6、IL-8更早參與高血壓病理改變[20]。另外，本研究結(jié)果顯示，HOMA-IR也是高血壓合并ACI的獨立影響因素，與既往報道一致[21]。本研究基于Cox回歸分析建立預測ACI發(fā)生風險的模型，結(jié)果顯示，模型2診斷高血壓合并ACI的AUC為0.871。提示將血漿Hcy和MTHFR基因型可作為判斷ACI發(fā)生風險的因子納入預測模型，有助于提高早期判斷ACI發(fā)生風險的準確性，這對于指導臨床、預防腦卒中發(fā)生、改善患者預后具有重要價值。

綜上所述，血漿Hcy和MTHFR基因型是高血壓合并ACI的獨立影響因素，將其納入預測模型，有助于提高ACI早期篩查的準確性。