李 霞,賴軍華,馬華怡,易渠深,羅 靜

(柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545007)

心臟外科手術(shù)是患有心臟及血管疾病患者的重要手術(shù)，術(shù)后常因出血、毛細(xì)血管滲漏、容量再分布等導(dǎo)致低血容量[1-2]，糾正低血容量的首要措施是靜脈滴注。然而，心臟術(shù)后容量治療策略目前仍未統(tǒng)一，現(xiàn)有研究表明，補(bǔ)液方式、時(shí)機(jī)、種類均將影響患者預(yù)后。早期補(bǔ)液擴(kuò)充血容量可提高心輸出量而增加氧輸送，保證器官灌注避免器官功能障礙[3]。但如過度補(bǔ)充血容量將導(dǎo)致液體外滲組織間隙水腫，甚至引起多器官功能障礙，即容量超負(fù)荷[4]。有研究表明，限制性液體復(fù)蘇對(duì)心臟術(shù)后患者是有益的，但沒有證據(jù)證實(shí)心臟術(shù)后患者應(yīng)如何進(jìn)行液體管理。本研究回顧性分析了液體負(fù)平衡對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)心臟術(shù)后患者病死率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 本研究為回顧性臨床觀察研究，納入研究對(duì)象為2019年10月至2020年10月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的心臟外科手術(shù)后患者127例，年齡大于18歲，均在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)并入住ICU的患者。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)血壓達(dá)到正常(血管活性藥物使用下)，射血分?jǐn)?shù)≥35%；(2)無明確外科原因所致大出血。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)惡性心律失常；(2)心臟驟停；(3)存在殘余分流或殘余梗阻。

1.2方法 記錄127例患者基本數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體重指數(shù)、主要心血管診斷、合并疾病等。術(shù)后ICU后24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)，每天液體平衡為24 h內(nèi)液體攝入(靜脈液體、血液制品和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))和液體丟失(尿液、腸內(nèi)損失、排泄損失、超濾率)之間的差異，ICU累計(jì)液體平衡為每天液體平衡的總和。分析液體平衡與結(jié)果之間的關(guān)系時(shí)，液體平衡視為連續(xù)變量，而負(fù)平衡視為一個(gè)二元變量。隨訪至患者出院或住院第28天，記錄患者術(shù)后28 d內(nèi)所有死因，計(jì)算術(shù)后病死率。

2 結(jié) 果

2.1存活組與非存活組患者一般資料比較 127例患者中死亡10例(非存活組)，占7.9%，死亡原因主要為低心排出量綜合征(低心排)、急性心肌梗死、多器官功能衰竭、膿毒血癥等。存活組患者117例。2組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非存活組患者APACHEⅡ明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者主要診斷均為心臟瓣膜病、冠心病、主動(dòng)脈夾層、先天性心臟病及其他，2組患者冠心病及其他診斷占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者主要合并疾病均包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦梗死、腎功能不全等，2組患者合并高血壓、糖尿病占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后肌酐、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)、膿毒血癥、液體負(fù)平衡、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者ICU時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 存活組與非存活組患者一般資料比較

續(xù)表1 存活組與非存活組患者一般資料比較

2.2液體負(fù)平衡組與液體正平衡組患者一般資料比較 127例患者中液體負(fù)平衡患者82例(液體負(fù)平衡組)，液體正平衡患者45例(液體正平衡組)。2組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。液體正平衡組患者年齡、APACHEⅡ均明顯高于液體負(fù)平衡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者主要診斷為主動(dòng)脈夾層占比的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者合并疾病中高血壓占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后肌酐、ICU時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者中存活者ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2組患者生存曲線見圖1。

表2 液體負(fù)平衡組與液體正平衡組患者一般資料比較

圖1 2組患者生存曲線

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，心臟外科術(shù)后液體負(fù)平衡與病死率有關(guān)，術(shù)后ICU期間液體負(fù)平衡患者病死率較低，較高的APACHEⅡ與患者不良預(yù)后有關(guān)。冠心病患者行心血管手術(shù)與術(shù)后死亡相關(guān)，非存活組患者術(shù)后肌酐明顯升高，需要接受CRRT治療，膿毒血癥發(fā)生率較高，同時(shí)，該類患者往往因病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)等因素難以維持一定的液體負(fù)平衡，病情進(jìn)展迅速，住院時(shí)間較短。液體正平衡組患者年齡高于液體負(fù)平衡者，考慮與患者年齡越大，器官功能相對(duì)較差有一定關(guān)系，同時(shí)，液體正平衡組患者APACHEⅡ高于液體負(fù)平衡組，說明病情往往較重。液體正平衡組患者ICU時(shí)間、住院時(shí)間均高于液體負(fù)平衡組，說明液體管理可縮短患者ICU時(shí)間及住院時(shí)間。

本研究結(jié)合早期研究可見，與液體正平衡比較，液體負(fù)平衡對(duì)心臟外科術(shù)后患者是有益處的。容量超負(fù)荷常發(fā)生在急危重患者中，可導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至更嚴(yán)重的后果。間質(zhì)內(nèi)液體外滲可增加血管外肺水、破壞氧合功能，增加腎間質(zhì)液體，減少毛細(xì)血管血流量，甚至導(dǎo)致腎缺血[5]。液體過度超過機(jī)體承受范圍，對(duì)心肌、肝臟、凝血系統(tǒng)均具有一定影響，組織水腫導(dǎo)致傷口難以愈合，過多液體堆積在體內(nèi)，嚴(yán)重者導(dǎo)致腹腔高壓及呼吸困難等[4]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，危重病患者液體超負(fù)荷與病死率、發(fā)病率均有關(guān)[6-9]。OGBU等[4]回顧性分析了2 526例患有急性腎損傷的危重患者的臨床資料，結(jié)果顯示，液體超負(fù)荷是增加急性腎損傷發(fā)生率和嚴(yán)重度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)關(guān)于膿毒癥及膿毒癥休克患者的研究結(jié)果顯示，早期(48、72、96 h)累計(jì)液體正平衡與較高的病死率有關(guān)，同樣的結(jié)局也適用于外科及創(chuàng)傷患者[9]。本研究結(jié)果顯示，液體負(fù)平衡可降低病死率，降低患者接受血液凈化治療的概率。液體負(fù)平衡還可縮短ICU時(shí)間，能夠減少患者二次創(chuàng)傷及家庭費(fèi)用的支出，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療費(fèi)用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。

在危重病患者的治療中，尤其是心臟外科手術(shù)后，由于臨床病情、檢測(cè)技術(shù)和手術(shù)等多種因素導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，液體的最佳管理仍是一個(gè)重要且有待于解決的問題。這些因素包括患者本身心肌功能障礙、術(shù)中體外循環(huán)的確定因素、心臟停搏液使用及復(fù)雜的外科手術(shù)創(chuàng)傷。心臟外科手術(shù)后入住ICU的患者因低心排所致的低血壓僅占12.5%，因此，應(yīng)該避免過度的容量治療。通過容量反應(yīng)、中心靜脈血氧飽和度、乳酸值及心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)心臟外科術(shù)后實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性治療。一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，心臟外科術(shù)后患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性液體管理可降低病死率及縮短住院時(shí)間[11]。本研究是回顧性研究，結(jié)果與早期已有研究結(jié)果一致，在維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后液體負(fù)平衡能降低術(shù)后病死率。

已有研究結(jié)果顯示，心臟外科手術(shù)類型和體外循環(huán)時(shí)間是患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]，而且術(shù)中大出血和輸血與術(shù)后早期病死率顯著相關(guān)，包括低風(fēng)險(xiǎn)患者[14]。此外，體外循環(huán)期間和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)可顯著增加術(shù)后早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]。但本研究未將這些因素進(jìn)行分析，是本研究的不足之處，因此，并不能證明術(shù)后ICU液體負(fù)平衡與降低術(shù)后病死率之間存在直接因果關(guān)系。而且與存活者比較，非存活者術(shù)后ICU住院期間APACHEⅡ顯著升高，膿毒血癥、腎功能不全發(fā)生率較高，說明非存活者術(shù)后情況較存活者差。

綜上所述，心臟外科術(shù)后適當(dāng)液體負(fù)平衡可改善患者預(yù)后，降低腎功能不全發(fā)生率，縮短ICU時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)，降低病死率。但本研究屬回顧性研究，存在一定的局限性，尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。