滕文浩，臧衛(wèi)東，劉文居，姜鍵平，陳梅梅

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率分別居惡性腫瘤的第五位與第三位[1]，目前根治性手術(shù)切除仍是治療胃癌最有效的方式。我國(guó)是胃癌的高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率隨著患者年齡的增長(zhǎng)而升高，現(xiàn)社會(huì)人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年胃癌患者的外科治療成為臨床重要的組成部分。但老年患者器官功能減退、合并癥多，增加了手術(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。因此，探索老年胃癌患者合適的手術(shù)方式顯得更加重要。腹腔鏡胃癌手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)具有相當(dāng)?shù)陌踩约斑h(yuǎn)期預(yù)后，且更加微創(chuàng)、康復(fù)更快[5-8]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，單孔等更加微創(chuàng)的術(shù)式逐步涌現(xiàn)，但因存在操作難度大、特殊器械依賴度高等原因[9-10]，限制了其臨床應(yīng)用。單孔加一腹腔鏡手術(shù)(single-incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)利用常規(guī)的操作器械，通過(guò)增加一個(gè)輔助操作孔，不但可減少單孔腹腔鏡手術(shù)器械間的干擾，降低手術(shù)難度，而且能充分利用該孔道放置引流管，兼顧手術(shù)微創(chuàng)性與安全性[11]。目前，相關(guān)研究已證實(shí)，SILS+1治療胃癌是安全、可行的[12-15]，但還未針對(duì)老年患者進(jìn)行單獨(dú)分析。為此，我們回顧性收集了本中心收治的胃癌患者，以探討SILS+1腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年胃癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊(duì)列研究方法。收集2017年12月至2021年10月福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科收治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)術(shù)后病理證實(shí)為胃腺癌；(3)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心腦血管基礎(chǔ)疾病，且均行完全腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或行聯(lián)合臟器切除。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共收集49例患者，其中SILS+1組21例，常規(guī)五孔腹腔鏡手術(shù)組(常規(guī)組)28例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)前患者均已簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成，采用氣管插管靜脈與吸入復(fù)合全身麻醉，患者取仰臥位，右腿外展45°，似“才”字形。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手在患者兩腿之間(圖1)，術(shù)中操作者均不變換站位完成手術(shù)。常規(guī)組采用五孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；SILS+1組則于臍周自然皺褶處取3～4 cm切口置入單孔裝置設(shè)備，建立氣腹并維持壓力在12～15 mmHg，分別置入30°腹腔鏡、無(wú)損傷抓鉗、分離鉗等普通腹腔鏡操作器械，并于左腋前線肋下2 cm處做1.2 cm切口，穿刺12 mm Trocar(圖2)，作為主操作孔。經(jīng)腹腔探查后，均按標(biāo)準(zhǔn)完成D2淋巴結(jié)清掃[16]，于幽門下約2 cm處離斷十二指腸，距腫瘤近端5 cm以上離斷遠(yuǎn)端胃，并使用45 mm或60 mm的直線切割閉合器完成全腔鏡下Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y吻合重建(圖3～圖9)。

圖1 手術(shù)站位示意圖 圖2 繞臍切口置入單孔設(shè)備，左上 圖3 結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃 腹加一輔助孔 4sb組淋巴結(jié)

圖4 結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，清掃6組 圖5 結(jié)扎胃右血管 圖6 顯露門靜脈左側(cè)壁，清掃 淋巴結(jié) 12a組淋巴結(jié)

圖7 結(jié)扎胃左血管，清掃7、8a、 圖8 完成消化道重建 圖9 術(shù)后腹部切口情況 9組淋巴結(jié)

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、重建方式、總切口長(zhǎng)度)及術(shù)后指標(biāo)(首次下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、疼痛評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后住院時(shí)間)。其中，總切口長(zhǎng)度為取標(biāo)本切口長(zhǎng)度與所有Trocar孔的總和；術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。(2)并發(fā)癥情況：采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，并按照Clavien-Dindo分級(jí)[17]進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況的比較 兩組均順利完成完全腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)中死亡病例，其中SILS+1組1例術(shù)中增加一個(gè)操作孔完成手術(shù)。兩組出血量、腫瘤最大徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及重建方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);SILS+1組手術(shù)時(shí)間、總切口長(zhǎng)度更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.2 術(shù)后情況的比較 兩組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SILS+1組首次下床活動(dòng)時(shí)間更早，術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且SILS+1組患者術(shù)后均未額外使用鎮(zhèn)痛藥物；見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

續(xù)表3

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組均無(wú)術(shù)后死亡病例。SILS+1組術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)癥，發(fā)生率為14.3%，常規(guī)組發(fā)生4例(14.3%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組中1例吻合口漏患者，在內(nèi)鏡干預(yù)后治愈(Clavien-Dindo分級(jí)Ⅲ級(jí))，其余并發(fā)癥均經(jīng)藥物等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，采用Clavien-Dindo分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

1969年Clifford Wheeless報(bào)道了第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)，開(kāi)啟了單孔手術(shù)的大門。然而，由于存在器械間干擾、手術(shù)視野差、操作難度大等因素，直至2011年Omori等才首次報(bào)道將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃部手術(shù)[18]，但至今普及度仍不高。近年，相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過(guò)增加一個(gè)手術(shù)孔道，將術(shù)者最活躍的主操作孔從單孔設(shè)備中獨(dú)立出來(lái)，可有效降低手術(shù)操作難度，便于臨床推廣[19]。本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式應(yīng)用于老年胃癌患者也是安全、可行的。

肺部感染是胃癌手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[20]。研究表明，高齡是胃癌手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。老年患者生理功能、儲(chǔ)備能力均較前下降，容易出現(xiàn)膈肌萎縮，呼吸力量減弱，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)低下等，導(dǎo)致痰液清除能力下降；而且患者多伴隨其他臟器功能減退，加之受切口疼痛等諸多因素影響，術(shù)后更容易出現(xiàn)呼吸道感染。一項(xiàng)270例胃癌患者的回顧性研究顯示，70歲以上患者的肺炎發(fā)生率高達(dá)17.8%，而80歲以上更是達(dá)到了26%，為老年胃癌患者術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥類型[22]。此外，胃癌手術(shù)后肺部感染可導(dǎo)致病死率明顯升高[23]，因此，臨床上需要更加關(guān)注老年胃癌患者肺部感染的預(yù)防。針對(duì)該部分患者，本中心主要采用以下方式處理：(1)戒煙2周以上：老年人多吸煙史較長(zhǎng)，且容易合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，因此對(duì)術(shù)前戒煙需要更加嚴(yán)格。(2)肺部功能及體力鍛煉：術(shù)前通過(guò)吹氣球、使用呼吸訓(xùn)練器、爬樓梯等措施可有效改善患者的肺部功能及體力狀況，有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]，還可教導(dǎo)患者如何正確咳嗽，以便提高術(shù)后咳嗽的有效性及配合度。(3)藥物對(duì)癥處理：長(zhǎng)期吸煙且合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者大多肺功能欠佳，術(shù)前可適當(dāng)予以舒張支氣管及化痰等藥物，必要時(shí)可提前口服抗生素預(yù)防感染。(4)注重術(shù)中保暖：老年患者機(jī)體抵抗力差，術(shù)中消毒及手術(shù)過(guò)程中需注意肢體的保暖，包括調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫、使用暖風(fēng)機(jī)等。(5)疼痛監(jiān)控：術(shù)后常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)分，必要時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療，以避免疼痛因素導(dǎo)致患者不敢下床活動(dòng)及咳嗽。(6)不留置胃管：可提高患者舒適度，并有助于其配合正確的咳嗽排痰。(7)盡早下床活動(dòng)：長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致墜積性肺炎發(fā)生率升高，因此鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)；活動(dòng)不便的患者，以床邊活動(dòng)為主或借助輔助器行走。(8)加強(qiáng)術(shù)后拍背咳嗽：老年患者咳嗽反應(yīng)差，麻醉后氣道分泌物多，應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)情況盡早干預(yù)、及時(shí)排痰。本研究結(jié)果顯示，入組患者僅3例出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生率為6.12%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[22,25]，表明圍手術(shù)期的積極干預(yù)有助于減少術(shù)后肺炎的發(fā)生。本研究中兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了單孔加一術(shù)式在老年胃癌患者中應(yīng)用的安全性。SILS+1組首次下床時(shí)間更早、術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分更低，這些均利于降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。此外，單孔加一手術(shù)后切口更短，可能利于減輕老年患者的心理負(fù)擔(dān)，提高配合度。因此，SILS+1在某種意義上可能使老年患者獲益更多。

手術(shù)時(shí)間是評(píng)價(jià)手術(shù)難易程度的重要指標(biāo)。對(duì)于老年患者，由于組織疏松，腹壁松弛，長(zhǎng)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)容易發(fā)生皮下氣腫、高碳酸血癥等[26]，因此需盡量縮短手術(shù)時(shí)間。相關(guān)研究表明，單孔加一手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間相近，甚至更短[15,27]。但Kunisaki等[28]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，SILS+1組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。分析該研究發(fā)現(xiàn)，共5名胃外科醫(yī)生參與，其中4名常規(guī)腹腔鏡胃切除術(shù)例數(shù)少于100例。因此，研究結(jié)果可能因術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足而產(chǎn)生偏倚。本研究中，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成，結(jié)果顯示SILS+1組手術(shù)時(shí)間更短。筆者認(rèn)為，在成熟的單孔加一手術(shù)中，術(shù)者更多是依賴自身的調(diào)整，而非通過(guò)助手頻繁的變換位置進(jìn)行操作，這可能利于縮短因相互調(diào)整配合導(dǎo)致的等待時(shí)間[29]。此外，與其他報(bào)道[13]不同，本研究將增加的孔道放置在患者左上腹而非右側(cè)，將術(shù)者活動(dòng)最頻繁的操作孔從單孔設(shè)備中獨(dú)立出來(lái)，最大限度地減少了單孔設(shè)備器械間的相互干擾，降低了手術(shù)難度，這也有助于縮短手術(shù)時(shí)間。

淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，SILS+1組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與常規(guī)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該術(shù)式可達(dá)到與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Чunisaki等[28]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于單孔加一與常規(guī)五孔腹腔鏡胃癌手術(shù)的傾向性匹配隊(duì)列研究，隨訪59.5個(gè)月，結(jié)果顯示，兩組均無(wú)局部復(fù)發(fā)病例，雖然常規(guī)五孔腹腔鏡組出現(xiàn)2例死亡患者，但均與胃癌無(wú)關(guān)，兩組5年總生存率、5年無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步肯定了SILS+1治療遠(yuǎn)端胃癌的遠(yuǎn)期腫瘤療效。本研究為回顧性分析且樣本量少，收集的數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，因此，仍需更多大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生，單孔加一技術(shù)治療老年遠(yuǎn)端胃癌患者是安全、可行的。此外，單孔加一手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，可能更利于老年患者的術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。