張宋玲，陳愛林，黃晶

贛州市腫瘤醫(yī)院影像科，江西 贛州 341000

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性全部惡性腫瘤第二位，僅次于乳腺癌[1]。放療是治療宮頸癌的重要手段，但照射野內(nèi)復發(fā)率高達20%～40%[2]。對于復發(fā)宮頸癌患者，目前尚無確切的治療方案，若繼續(xù)增加放療劑量，放射性反應將會增加甚至出現(xiàn)嚴重的放射性損傷，療效欠佳[3]。利用125I粒子進行組織間近距離治療，可在保證局部組織高劑量照射的同時，減少對鄰近正常組織的損傷，其在復發(fā)腫瘤中顯示出良好的應用效果[4]。本研究探討CT引導下125I粒子植入治療局部復發(fā)性宮頸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2020年12月于贛州市腫瘤醫(yī)院治療的70例局部復發(fā)性宮頸癌患者。納入標準：經(jīng)影像學及病理檢查證實為局部復發(fā)性宮頸癌；卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥70分[5]；既往接受過盆腔放療；無法通過手術切除。排除標準：合并重要臟器嚴重功能障礙；合并嚴重凝血功能障礙；臨床資料不完整。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組35例，對照組患者采用以鉑類為主的化療方案，觀察組患者在對照組的基礎上予以CT引導下125I粒子植入治療。觀察組患者既往治療后無進展生存期（progress-free survival，PFS）為5～61個月，中位PFS為14.5個月；末次放療距本次粒子植入治療間隔2～59個月，中位間隔時間為12個月。對照組患者既往治療后PFS為5～63個月，中位PFS為15.0個月。兩組患者年齡、病理類型、復發(fā)類型、轉(zhuǎn)移部位、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期及化療方案比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

對照組患者采用以鉑類為主的化療方案，其中既往未化療者首選紫杉醇+順鉑方案，曾使用過順鉑者首選紫杉醇+卡鉑方案。

觀察組患者在對照組的基礎上予以CT引導下6711型125I粒子植入治療，粒子直徑為0.8 mm，粒子源活度為0.8～0.9 mCi。采用飛利浦Brilliance 6排CT系統(tǒng)，粒子外包殼為鈦管，直徑為0.8 mm，長度為4.0～5.5 mm，粒子源符合衛(wèi)生防護標準，其半衰期為60.2天，平均光子能量為28 keV。

粒子植入：根據(jù)常規(guī)層厚3 mm CT掃描圖像顯示的宮頸癌病灶形態(tài)、大小、浸潤范圍，以病灶組織中心為試穿刺進針點，在距離此平面1 cm處進行植入針穿刺，植入粒子，穿刺深度為穿過腫瘤病灶組織中心近邊緣1 cm。根據(jù)Halarism的125I經(jīng)驗公式計算125I粒子的放射性活度為25.9 MBq（放射性活度=靶組織長寬高的平均值×5×37），計算125I粒子在腫瘤病灶及周圍組織的放射劑量，平均每1.0～1.5 cm的腫瘤植入1粒125I粒子，繪制粒子劑量分布圖和等劑量曲線。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效 治療前及治療后3個月采用CT、MRI檢查腫瘤組織的變化情況，在腫瘤最大層面圖像上測量兩個相互垂直的腫瘤最大徑線，以兩徑線的乘積分析治療前后腫瘤變化情況[7]。完全緩解（complete response，CR）：治療后宮頸癌組織完全消失，影像學檢查未見殘余宮頸癌組織或僅殘留粒子影像；部分緩解（partial response，PR）：治療后宮頸癌組織明顯縮小，最大徑線乘積相比治療前減少≥50%；無變化（no change，NC）：治療后宮頸癌組織大小無明顯變化，最大徑線乘積比治療前減少＜50%或增大＜25%；疾病進展（progressive disease，PD）：治療后宮頸癌組織增大，最大徑線乘積比治療前增大≥25%，或出現(xiàn)新病灶。

1.3.2 生存情況 治療后前3個月每個月復查1次，然后每3個月復查1次，隨訪截止時間為2021年4月1日。期間不定期電話隨訪，統(tǒng)計兩組患者的生存情況。

1.3.3 不良反應發(fā)生情況 比較兩組患者的不良反應發(fā)生情況，包括胃腸道反應、白細胞減少、血小板減少、針道種植轉(zhuǎn)移、直腸炎、發(fā)熱、放射性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布、方差齊的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.009，P=0.044）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 生存情況的比較

截至2021年4月1日，70例患者的隨訪時間為4～55個月，中位隨訪時間為16個月。觀察組患者的1、3年生存率分別為68.57%、39.11%，分別高于對照組患者的60.00%、19.05%。觀察組患者的生存情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.374，P=0.036）。（圖1）

圖1 觀察組（n=35）和對照組（n=35）患者的生存曲線

2.3 不良反應發(fā)生情況的比較

兩組患者各不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

宮頸癌是一種嚴重影響女性健康的惡性腫瘤，以手術、放療、化療為主的傳統(tǒng)根治性治療可達到較好的治療效果，但報道指出，仍有約27%的患者發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移[8]。對根治性或輔助性放療后復發(fā)的患者，再行常規(guī)放療需要嚴格考慮周圍正常組織的放射劑量，因此難以保證靶區(qū)劑量強度，進而難以保證療效。目前臨床對復發(fā)性宮頸癌多采用藥物化療的治療方案[9]。本研究中，對照組患者應用以鉑類為主的化療方案，療效達到CR+PR+NC者僅占51.43%（18/35），還有較大的提升空間。這提示需要探尋更為可靠的復發(fā)性宮頸癌治療方案。

研究表明，植入放射性粒子可以對腫瘤組織實施近距離放射治療，提高放療效果[10]。這主要得益于該治療方案的放射劑量分布良好，創(chuàng)傷小，可重復性高。何明媛等[11]對120例ⅡB期宮頸癌患者進行高劑量率192Ir植入治療，結果發(fā)現(xiàn)，患者的3年無進展生存率為77.1%，總生存率為78.7%，且能夠有效保證安全性。Tong等[12]采用CT引導下125I粒子植入治療復發(fā)性宮頸癌患者，結果顯示，3個月局部控制率為84.5%，1年生存率為65.5%。本研究中，觀察組在對照組的基礎上應用CT引導下125I粒子植入治療復發(fā)性宮頸癌，3個月局部控制率達到74.29%（26/35），患者的1年生存率為68.57%，提示該治療方法對局部復發(fā)性宮頸癌具有較好的治療效果。

放療技術中保證療效最關鍵之處在于保證粒子植入的劑量合理分布。曲昂等[13]報道了一種有臨床價值的劑量學模型建立方案，但尚未經(jīng)大量臨床數(shù)據(jù)驗證。CT引導與粒子植入技術結合是通過治療前定位并制訂植入計劃，再于術中實時掃描并優(yōu)化劑量分布，然后于術后驗證計劃，有助于提升放射性粒子的植入準確度，且能夠使該方案具有可評估性、可重復性。本研究在CT引導下植入125I粒子，確定處方劑量為85～100 Gy，患者能夠獲得較好的預后，這對該治療方案的循證學發(fā)展具有一定意義。

本研究中觀察組雖然較少出現(xiàn)嚴重不良反應，但中心性復發(fā)患者病灶沿陰道壁蔓延，界定病變范圍、劃分目標區(qū)域具有一定難度，這可能導致中心性復發(fā)患者治療難度更高。既往研究指出，組織間近距離放療方案更適合盆腔外周復發(fā)性宮頸癌患者的治療[12]。本研究結果顯示，兩組患者各不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組患者出現(xiàn)的不良反應均可控，進一步說明CT引導下125I粒子植入治療具有較高的安全性。這可能是由于CT引導下植入125I粒子時可較為精準地定位腫塊，選擇最佳穿刺路徑、進針角度和深度，有效規(guī)避了對腸道、膀胱等部位的損害，保護了周圍重要臟器，在一定程度上減少了不良反應的發(fā)生。CT引導下125I粒子植入可根據(jù)腫瘤的形態(tài)和大小調(diào)整劑量分布，使放射范圍在病灶內(nèi)，有利于減少對周圍組織的放射性損傷，從而降低不良反應的發(fā)生風險[14]。

綜上所述，CT引導下125I粒子植入治療局部復發(fā)性宮頸癌，精確度高，安全性較高，腫瘤控制效果好，可有效改善患者預后，延長其生存期。