田 娟，王 倩，曹燕平，馬 莉，文 秀

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷[1]，AP大多數(shù)有自限性，20%～30%可發(fā)展為重癥(Severe acute pancreatitis，SAP)。SAP具有病理變化復(fù)雜、病程進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的護(hù)理模式無法滿足病人積極接受治療和舒適康復(fù)的需求，應(yīng)該選擇科學(xué)合理的護(hù)理方式改善病人預(yù)后[2]。亞?？谱o(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，是在基于醫(yī)療亞專業(yè)化的基礎(chǔ)上，利用本?？祁I(lǐng)域的知識(shí)、專長和技術(shù)為病人提供更精湛的護(hù)理服務(wù)。在提高護(hù)理質(zhì)量、改善預(yù)后等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[3-4]。目前我國亞?？谱o(hù)理模式應(yīng)用于危重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科等[4-6]，尚無報(bào)告該模式用于消化科SAP病人。本科自2018年4月開展了亞?？谱o(hù)理建設(shè)，成立了消化科危重癥亞?？谱o(hù)理小組，在SAP病人臨床護(hù)理中取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合《急性胰腺炎診治指南(2021)》中關(guān)于SAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT及臨床證實(shí)，且急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分>8分：②年齡18～65歲；③肛門無排氣排便超過12 h；④腹脹、腹痛(NRS評(píng)分≥3分)；⑤意識(shí)清楚且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有嚴(yán)重心肺肝腎疾病者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程未結(jié)束即自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院的病人。

1.2 病例資料 將本院2017年1月—2021年7月收治的SAP病人78例，根據(jù)收治時(shí)間順序分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組為2017年1月—2018年3月，亞專科護(hù)理模式實(shí)施前階段收治的38例SAP病人。觀察組為2018年4月—2021年7月，該模式實(shí)施后階段收治的40例SAP病人。兩組病人在年齡、性別、病因、APACHEⅡ評(píng)分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法 對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括禁食禁飲、胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液、腸內(nèi)營養(yǎng)等。根據(jù)排班分管病人，遵醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理操作和措施。觀察組由消化危重癥亞?？谱o(hù)理小組參與，實(shí)施整體護(hù)理，具體如下。

1.3.1 消化危重癥亞?？谱o(hù)理小組模式的建立

1.3.1.1 成立消化危重癥亞?？谱o(hù)理小組 消化危重癥亞?？谱o(hù)理小組人員一共12人，由本科室危重癥醫(yī)療專家擔(dān)任護(hù)理小組顧問，其中副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師9人；按能級(jí)：N4級(jí)1人、N3級(jí)2人、N2級(jí)7人、N1級(jí)2人；按專業(yè)方向：危重癥?？谱o(hù)士1人，營養(yǎng)?？谱o(hù)士1人，院內(nèi)危重癥護(hù)理、疼痛護(hù)理、循證護(hù)理、糖尿病護(hù)理等?？谱o(hù)理小組網(wǎng)絡(luò)成員各1人。

1.3.1.2 根據(jù)亞?？菩〗M成員能級(jí)，明確崗位職責(zé) 各級(jí)人員按照能級(jí)完成相應(yīng)的護(hù)理工作。N1～N2級(jí)護(hù)士對(duì)SAP新入院病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并進(jìn)行基礎(chǔ)的護(hù)理操作，如吸氧、輸液等；N2～N3級(jí)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，作出初步判斷，制訂護(hù)理計(jì)劃并指導(dǎo)實(shí)施；N3～N4級(jí)護(hù)士(危重癥?？谱o(hù)士)根據(jù)病人存在的問題，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行過程評(píng)價(jià)和終末評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

1.3.1.3 對(duì)小組人員進(jìn)行培訓(xùn) 實(shí)施干預(yù)前邀請(qǐng)本科危重癥組醫(yī)療顧問、呼吸醫(yī)學(xué)重癥科護(hù)理專家給予培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括胰腺炎病理生理特點(diǎn)及原因、常見并發(fā)癥及治療細(xì)節(jié)、重癥胰腺炎的液體管理、胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)與觀察、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用與注意事項(xiàng)、ARDS的觀察及臨床血?dú)夥治龅慕庾x等。并逐一進(jìn)行考核，保證所有危重癥小組人員能夠明確了解在實(shí)際護(hù)理過程中的護(hù)理操作規(guī)范和操作細(xì)節(jié)。

1.3.2 根據(jù)SAP疾病特點(diǎn)，開展專科護(hù)理 根據(jù)2018年美國胃腸病協(xié)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎初始治療指南[8]、醫(yī)院疼痛管理小組和營養(yǎng)支持護(hù)理小組質(zhì)量控制要求，通過文獻(xiàn)檢索、循證支持，在醫(yī)療和護(hù)理專家的指導(dǎo)下，制定胰腺炎病人相關(guān)護(hù)理流程，并組織小組成員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，并全部完成考核，達(dá)到同質(zhì)化管理。

1.3.3 根據(jù)護(hù)士專業(yè)方向，細(xì)化工作流程 ①液體管理：危重癥專科護(hù)士在醫(yī)療顧問指導(dǎo)下，制定SAP液體復(fù)蘇流程。根據(jù)醫(yī)囑和病人病情確定補(bǔ)液速度，合理分配晶膠體的補(bǔ)液順序，根據(jù)需求監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)，并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士正確及時(shí)地落實(shí)補(bǔ)液計(jì)劃；責(zé)任護(hù)士在補(bǔ)液過程中，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)觀察指標(biāo)，包括生命體征、尿量等，做到早發(fā)現(xiàn)，早匯報(bào)，早處理。②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：疼痛網(wǎng)絡(luò)成員依據(jù)疼痛管理小組質(zhì)量控制要求，結(jié)合AP疾病的特點(diǎn)，制定病人個(gè)體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予止疼藥物，并動(dòng)態(tài)調(diào)整給藥速度，并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士實(shí)施；責(zé)任護(hù)士在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中加強(qiáng)觀察，防止病人發(fā)生躁動(dòng)墜床、意外拔管等不良事件，保證護(hù)理安全。③腸內(nèi)營養(yǎng)：營養(yǎng)?？谱o(hù)士遵照醫(yī)囑，確定每日喂養(yǎng)目標(biāo)；糖尿病小組網(wǎng)絡(luò)成員針對(duì)胰腺炎病人血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，遵照目標(biāo)血糖控制在8.0～10.0 mmol/L的原則，制定病人個(gè)體化血糖管理方案。責(zé)任護(hù)士遵循先少后多，先稀后濃，先慢后快的原則，根據(jù)病人腹部體征或腹脹情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)液的劑量、濃度和輸注速度，保證每日達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

1.3.4 以臨床問題為導(dǎo)向，檢索文獻(xiàn)，進(jìn)行循證實(shí)踐 AP早期病人有明顯的腹痛、腹脹癥狀，同時(shí)還伴有不同程度的口渴，使得病人舒適度明顯下降[2]。小組成員結(jié)合該類病人的臨床癥狀與特點(diǎn)，通過文獻(xiàn)檢索、查找腹脹、口渴的原因，開展臨床護(hù)理研究，進(jìn)行循證實(shí)踐，使用冰薄荷水噴灑口腔緩解SAP病人口渴癥狀，利用大黃肚臍貼外貼臍周，起到緩解腹脹，從而從多方面去改善病人的舒適度，體現(xiàn)人文關(guān)懷，提升了專科護(hù)理內(nèi)涵。

1.3.5 調(diào)查工具

1.3.5.1 SAP病人一般資料調(diào)查表 組員閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包含病人姓名、年齡、性別、病因、APACHEII評(píng)分、職業(yè)、文化水平等。

1.3.5.2 數(shù)字模擬評(píng)分法(NRS) NRS作為常用的主觀評(píng)估工具，常被用于疼痛等癥狀的評(píng)估[9]。評(píng)估時(shí)，將一條直線平均分為10份，每個(gè)點(diǎn)用0～10共11個(gè)數(shù)字標(biāo)記，代表不同的疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，病人根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。

1.3.5.3 舒適狀況量表 Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)用于不同病種病人的舒適護(hù)理研究[10-12]，均具有較好的信度及效度。該量表采用1～4級(jí)Likert Scale評(píng)分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反項(xiàng)題1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。

1.3.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①癥狀改善情況。腹痛緩解時(shí)間：采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛，病人從入院時(shí)腹痛(≥1分)至疼痛評(píng)分為0分的持續(xù)時(shí)間為腹痛緩解時(shí)間；腹脹緩解時(shí)間：腹脹程度采用0～10分計(jì)分法，0分代表無腹脹感，分?jǐn)?shù)越高表示腹脹程度越高，病人從入院時(shí)腹脹(≥1分)至評(píng)分為0分的持續(xù)時(shí)間為腹脹緩解時(shí)間。②舒適度評(píng)價(jià)：采用Kolcaba的舒適狀況量表。③腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間(開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間)、腸內(nèi)營養(yǎng)期間平均血糖值(腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人檢測(cè)的所有血糖的平均值)、平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用

2 結(jié)果

表2 兩組病人癥狀改善情況比較

表3 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間、血糖平均值、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 危重癥亞專科護(hù)理模式的開展能緩解SAP病人腹痛、腹脹癥狀，提高舒適度 觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，舒適度高于對(duì)照組(P<0.01)，說明危重癥亞?？谱o(hù)理模式的開展，規(guī)范流程、精準(zhǔn)施護(hù)后能緩解SAP病人腹痛、腹脹癥狀，提高舒適度。上腹部持續(xù)性脹痛是SAP早期癥狀之一，嚴(yán)重的疼痛會(huì)造成病人身體不適或者躁動(dòng)，加重病情[14-15]。有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是臨床重要的治療目標(biāo)，可能改善病人預(yù)后[7]，而護(hù)士是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的主體和基石，小組成員經(jīng)過培訓(xùn)后，利用院疼痛小組對(duì)疼痛管理的理念，明確SAP病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)、細(xì)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的流程。在醫(yī)囑目標(biāo)范圍內(nèi)，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量和速度，使得小組成員在SAP鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方面更具有目標(biāo)性、規(guī)范性、精準(zhǔn)性。

3.2 危重癥亞?？谱o(hù)理模式的開展能縮短腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間，有效地做好血糖調(diào)控 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間(P<0.05)、平均血糖值低于對(duì)照組(P<0.05)。指南中報(bào)告在血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定后應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，且是安全的[7-8]。及時(shí)合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防菌群移位，改善腸道屏障功能，從而降低疾病并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。SAP發(fā)病后4周可發(fā)生胰腺壞死合并感染等并發(fā)癥，是SAP病人死亡的第二個(gè)高峰期，此時(shí)血糖的合理控制至關(guān)重要。但該類病人腸內(nèi)營養(yǎng)有時(shí)血糖也會(huì)增高，而有效合理地控制血糖可加快疾病的康復(fù)。本組病人在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，由營養(yǎng)專科護(hù)士計(jì)算每日營養(yǎng)需要量、糖尿病小組成員關(guān)注血糖監(jiān)測(cè)、質(zhì)量把控、劑量調(diào)整，兩者相互協(xié)作，充分溝通協(xié)調(diào)，使得在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，SAP病人達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量且能合理控制血糖。

3.3 危重癥亞?？谱o(hù)理模式的開展，能縮短病人住院時(shí)間，降低住院總費(fèi)用 觀察組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)、平均住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)。表明危重癥亞?？谱o(hù)理模式能縮短病人住院時(shí)間、降低住院總費(fèi)用。SAP早期病人會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，過度的全身炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管滲漏綜合征，使液體復(fù)蘇成為胰腺炎早期重要的治療策略[17]。它不是以恒定的速度、絕對(duì)的容量進(jìn)行輸液，而是由護(hù)士遵循個(gè)體化原則，做到邊補(bǔ)液、邊監(jiān)測(cè)、邊調(diào)整。傳統(tǒng)的護(hù)理方案只是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，在SAP病人靜脈補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等方面缺乏主動(dòng)觀察、動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，護(hù)士主觀能動(dòng)性未充分發(fā)揮出來。危重癥亞專科護(hù)理小組成立并實(shí)施護(hù)理后，在為SAP病人提供臨床照護(hù)時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員利用自己的專業(yè)特長，發(fā)揮最大的能動(dòng)性，各項(xiàng)護(hù)理措施的流程、方案細(xì)化、優(yōu)化，針對(duì)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，能及時(shí)、準(zhǔn)確地交流與討論，并對(duì)SAP病人實(shí)施連續(xù)性、計(jì)劃性、專業(yè)性的護(hù)理措施，使病人在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的治療效果。

4 小結(jié)

亞?？谱o(hù)理作為一種新的護(hù)理模式，被逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。發(fā)展亞?？谱o(hù)理建設(shè)需緊跟醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的步伐，主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極探索，不斷進(jìn)步。本科危重癥亞?？谱o(hù)理建設(shè)任重道遠(yuǎn)，雖然對(duì)亞?？茖?shí)施前后階段進(jìn)行了對(duì)比研究，在SAP病人的臨床護(hù)理中取得了一定的效果，但由于實(shí)踐樣本量少，且不是同期隨機(jī)對(duì)照研究。因此，對(duì)于危重癥亞?？谱o(hù)理模式在SAP病人中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，尤其是長期的影響，仍需要不斷的探索。