王韻嫻，毛振彪

1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226000； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)的惡性程度很高，不僅侵襲性、致死性強(qiáng)，發(fā)病率也逐年上升。該病導(dǎo)致的死亡人數(shù)在美國(guó)癌癥總死亡人數(shù)中占第四位，在將來(lái)10年內(nèi)可能成為西方癌癥相關(guān)死亡的第二大原因，其5年存活率很低，只有9%[1-4]。而在我國(guó)，晚期患者的5年生存率不到5%[5]。最后，也只有10%～15%的PDAC患者可以進(jìn)行手術(shù)切除[5]。治療方面，我們也面臨著多重挑戰(zhàn)，手術(shù)切除雖然有潛在的治愈作用，但往往需要聯(lián)合治療的干預(yù)[6]。對(duì)于可切除或潛在可切除的胰腺癌，術(shù)前放化療并未給患者帶來(lái)明顯的總體生存效益[7]。盡管聯(lián)合化療對(duì)總體生存率會(huì)有所提高，但其帶來(lái)的不良反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量從而使其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制[8]。最近一項(xiàng)研究表明，對(duì)腫瘤間質(zhì)中導(dǎo)致結(jié)締組織增生的成分進(jìn)行靶向，可以起到一定的治療效果[9-10]，比如，聚合物納米顆粒，我們可通過(guò)智能設(shè)計(jì)其載體來(lái)大大降低治療藥物通過(guò)基質(zhì)屏障的難度，從而改善藥物輸送[11-12]；再比如，從細(xì)胞外基質(zhì)靶向入手，將人聚乙二醇化透明質(zhì)酸酶(pegylated recombinant human hyaluronidase, PEGPH20)重組后，再與吉西他濱聯(lián)合，從而增強(qiáng)吉西他濱的化療效果[13-15]?？傮w而言，由于傳統(tǒng)的化療、放療、手術(shù)、靶向治療等標(biāo)準(zhǔn)治療難以長(zhǎng)期緩解胰腺癌，所以，我們迫切需要進(jìn)行新的治療策略的開(kāi)發(fā)以改善胰腺癌患者的預(yù)后。其中，免疫治療可能為患者疾病的治愈帶來(lái)新的希望。但由于目前關(guān)于免疫治療在胰腺癌治療中的研究結(jié)果的報(bào)道并不一致，所以在臨床用途方面爭(zhēng)議較大。本文就免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗、過(guò)繼細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、免疫關(guān)卡阻斷聯(lián)合疫苗治療、病毒和細(xì)胞因子、擴(kuò)大免疫等免疫治療在胰腺癌中的臨床研究進(jìn)展作一概述，旨在為臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床決策時(shí)提供可靠依據(jù)。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)抑制劑包括PD-1、PD-L1和CTLA-4阻斷抗體，它們經(jīng)過(guò)臨床藥物試驗(yàn)后，結(jié)果有相當(dāng)不錯(cuò)的反饋。

1.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療機(jī)制我們知道，胰腺癌的治療障礙方面，免疫逃避是主要的，這主要是由于目前的免疫檢查點(diǎn)阻斷(immune checkpoint blockade, ICB)療法會(huì)使主要組織相容性復(fù)合體I類(lèi)(major histocompatibility complex-1, MHC-I)突變或雜合性喪失，從而導(dǎo)致抗原提呈受損。然而，一項(xiàng)基于人群的研究數(shù)據(jù)顯示，自噬抑制可使MHC-I表面水平恢復(fù)，從而使抗原提呈受損改善，全身性自噬抑制可能會(huì)使改善效果更為明顯。ICB療法恰恰利用了這一點(diǎn)，通過(guò)自噬抑制與腫瘤進(jìn)行對(duì)抗。已有研究證明，不同ICB的作用是不同的，單獨(dú)抗PD-1抗體對(duì)自噬抑制并不會(huì)產(chǎn)生作用，雙重ICB卻有顯著作用[16]。

1.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑與其他治療方式之間的協(xié)同研究表明，氯喹可以從基因或藥理方面使自噬抑制與雙重ICB療法(抗PD1和抗CTLA4抗體)協(xié)同起來(lái)使抗腫瘤免疫反應(yīng)增強(qiáng)[16]。此外，相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，免疫檢查點(diǎn)抑制劑如果和放療、化療抑或靶向治療相結(jié)合，結(jié)果令人振奮[17]。舉例說(shuō)明，抗PD-1抗體與以FAP+成纖維細(xì)胞為靶點(diǎn)的靶向治療聯(lián)合，可使腫瘤擊退[14]。與單獨(dú)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophage, TAM)或腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(tumor-associated neutrophile, TAN)相比，CCR2+TAM和CXCR2+TAN的聯(lián)合靶向可導(dǎo)致CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞顯著增加[9]。除了放化療、靶向治療，納米也可以使以PD-1/PD-L1、CTL-4和CAR-T為基礎(chǔ)的治療得到增強(qiáng)或協(xié)同，這已在一些癌癥治療中得到了相當(dāng)成功的證實(shí)[18]。其原理主要是，對(duì)體內(nèi)巨噬細(xì)胞集落刺激因子1受體(colony-stimulating factor-1 receptor, CSF-1R)進(jìn)行阻斷，使瘤內(nèi)巨噬細(xì)胞丟失，進(jìn)而增強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(抗CTLA4和抗PD-1)的抗腫瘤反應(yīng)。不同于CSF-1R對(duì)巨噬細(xì)胞的作用，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)基因修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗(GM-CSF modified tumor cell vacline,GVAX)主要是通過(guò)顯著提高PD-L1表達(dá)，來(lái)提高免疫檢查抑制劑的治療效果。目前，除了GVAX已確認(rèn)對(duì)輔助ICI治療有增強(qiáng)作用，溶瘤病毒、放療和化療、CSF1阻斷、抗IL-6抗體、CXCL12/CXCR4軸抑制劑和基質(zhì)細(xì)胞耗竭也均在測(cè)試中。在所有的測(cè)試中，CART細(xì)胞輸注與ICI聯(lián)合所帶來(lái)的希望最大，因?yàn)樵撀?lián)合不僅可以防止細(xì)胞輸注無(wú)能，還可以增加靶向效應(yīng)細(xì)胞的數(shù)量[19]。臨床研究方面，Ipilimumab和吉西他濱的聯(lián)合可使接受評(píng)估的患者半數(shù)病情穩(wěn)定，少數(shù)部分緩解。與此同時(shí)，Ipilimumab和抗PD-1藥物Nivolumab的聯(lián)合試驗(yàn)也在進(jìn)行中，結(jié)果等待公布[17]。此外，放療與髓系靶向治療的結(jié)合也是一條極具臨床潛力的途徑[9]。積累的臨床前證據(jù)表明，照射聯(lián)合靶向TAM可使腫瘤血管生成減少，進(jìn)而延緩腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。因此，我們?nèi)绻瑫r(shí)靶向TAM和TAN，那么與放療協(xié)同治療癌癥的作用可進(jìn)一步增強(qiáng)。令人欣喜的是，根據(jù)最近一項(xiàng)試驗(yàn)所提供的研究結(jié)果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑與疫苗的聯(lián)合對(duì)胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的補(bǔ)充也是有益的[20]。綜上所述，若要克服胰腺癌的免疫逃避，聯(lián)合治療是關(guān)鍵[9]。

2 腫瘤疫苗

對(duì)于PDAC而言，主要有三個(gè)疫苗平臺(tái)：腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌和樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cell,DC)[19]。

2.1 腫瘤細(xì)胞GVAX是一種輻射同種異體腫瘤細(xì)胞疫苗，高劑量可有效地促進(jìn)抗腫瘤免疫。一項(xiàng)Ⅱ期研究提示，若對(duì)60例已行手術(shù)與5-氟尿嘧啶(5-FU)基礎(chǔ)化療后的患者再給予GVAX治療，其中位無(wú)病生存期(disease-free survival,DFS)及中位總生存期(overall survival,OS)與僅僅只行手術(shù)切除的患者相比，均有所延長(zhǎng)[17]。值得一提的是，若GVAX與環(huán)磷酰胺(Cy)聯(lián)合，GVAX在體內(nèi)的活性可得到增強(qiáng)[21]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性PDAC和HLAA2402陽(yáng)性患者，如果一線(xiàn)吉西他濱治療失敗，KIF20A-66作為癌癥疫苗開(kāi)發(fā)的表位肽可成為二線(xiàn)治療，其預(yù)后要比接受最佳支持治療的患者更好；同樣，SVN-2B作為一種HLA-A24限制性多肽，它的HLAA2402配型組肽對(duì)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)患者進(jìn)行特異性誘導(dǎo)后產(chǎn)生的預(yù)后與KIF20A-66治療后的預(yù)后一樣[17]。一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)表明，若對(duì)以吉西他濱和5-FU放化療為基礎(chǔ)，再使用Algenpantucel-L免疫療法進(jìn)行輔助治療的可切除患者進(jìn)行評(píng)估，其1年DFS相比對(duì)照組有較為明顯的延長(zhǎng)；與此同時(shí)，Algenpantucel-L與化療之間的聯(lián)合也被證明可適度提高可切除PDAC患者的1年總生存率，治療后也并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[17，19]?？傊呙缃臃N可誘導(dǎo)特異性T細(xì)胞的產(chǎn)生，使T細(xì)胞直接將免疫刺激劑輸送至腫瘤微環(huán)境，從而刺激原位疫苗的生成，這或許就是最簡(jiǎn)單、最有效的疫苗接種方式。盡管疫苗接種方式多樣，但我們依舊需要認(rèn)識(shí)到腫瘤細(xì)胞的死亡和佐劑的存在是疫苗接種成功的必要條件[21]。

2.2 細(xì)菌CRS-207是一種表達(dá)間皮細(xì)胞增多性李斯特菌的減毒活疫苗，與小劑量Cy和GVAX聯(lián)合使用時(shí)，通過(guò)對(duì)天然和獲得性免疫的刺激可使患者獲得更長(zhǎng)的OS。然而，目前的Ⅱb期試驗(yàn)顯示，CRS-207不同于GVAX，不能提高已接受化療治療患者的存活率[17]。但有研究指出，如果將CRS-207和GVAX聯(lián)合應(yīng)用，可為化療患者帶來(lái)一定的生存益處[19]。GI-4000作為一種表達(dá)完整突變?nèi)薘AS蛋白的熱滅活重組釀酒酵母疫苗，與吉西他濱的聯(lián)合對(duì)伴有RAS突變的PDAC患者有輔助治療作用，治療效果依舊樂(lè)觀(guān)。主要表現(xiàn)在與對(duì)照組相比，其中位OS有所延長(zhǎng)，突變特異性T細(xì)胞反應(yīng)率有所提高[17]。

2.3 DC眾所周知，黏蛋白1(mucin 1, MUC-1)是一種促使腫瘤侵襲、血管生成和轉(zhuǎn)移的I型跨膜蛋白。所以，我們?nèi)魧?duì)晚期PDAC患者實(shí)行表達(dá)癌胚抗原(carcincembryonic antigen,CEA)和MUC-1的痘苗病毒，表達(dá)LFA-3、ICAM-1與三個(gè)共刺激分子B7.1的痘苗病毒，表達(dá)相同抗原和共刺激分子的痘病毒以及GM-CSF的聯(lián)合疫苗接種方案，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)不僅安全而且有效。判斷依據(jù)在于對(duì)疫苗產(chǎn)生特異性T細(xì)胞應(yīng)答的患者的OS會(huì)比無(wú)應(yīng)答患者的OS顯著延長(zhǎng)。除此之外，MUC4作為一種高分子量糖蛋白和極具吸引力的腫瘤相關(guān)抗原(tumor-associated antigen,TAA)，也可成為胰腺癌的候選疫苗[20]。

3 過(guò)繼細(xì)胞轉(zhuǎn)移

如果對(duì)已接受根治性胰腺切除術(shù)的胰腺癌患者，行表達(dá)MUC1的人PAC細(xì)胞系YPK-1(MUC1-CTLS)刺激的T細(xì)胞與吉西他濱聯(lián)合的過(guò)繼免疫治療，治療后的不良事件的發(fā)生率為0。同時(shí)，相應(yīng)的臨床前研究也進(jìn)一步證實(shí)，盡管患者在CAR-T細(xì)胞免疫療法治療過(guò)程中會(huì)存在中等臨床反應(yīng)，但在PDAC臨床前模型中的有效性卻得到了認(rèn)可。此外，HER2特異性CAR-T細(xì)胞免疫治療的I期試驗(yàn)顯示，接受該治療的患者中有半數(shù)達(dá)到疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)，有2例達(dá)到部分緩解(partial response,PR)[17]。有研究指出，細(xì)胞毒性T細(xì)胞主要是通過(guò)摧毀被病毒感染的細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞，并通過(guò)與MHC-I類(lèi)分子相關(guān)的抗原結(jié)合來(lái)對(duì)其靶點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別的。而過(guò)繼細(xì)胞療法主要試圖克服這一腫瘤免疫機(jī)制[22]。

4 免疫關(guān)卡阻斷聯(lián)合疫苗治療

聯(lián)合免疫治療可使抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)持久。最近一項(xiàng)研究[17]表明，如果轉(zhuǎn)移性PDAC患者接受Ipilimumab或Nivolumab治療，在后續(xù)的治療中，無(wú)論聯(lián)合或不聯(lián)合GVAX和CRS-207，體內(nèi)的T細(xì)胞應(yīng)答均可得到增強(qiáng)。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)[17]顯示，患者如果選擇培溴利珠單抗聯(lián)合p53表達(dá)的改良痘苗安卡拉病毒(P53MVA)疫苗治療，其p53反應(yīng)性CD8+T細(xì)胞頻率以及多種免疫反應(yīng)基因表達(dá)便會(huì)增加并持續(xù)存在。由此可見(jiàn)，免疫治療與疫苗聯(lián)合用藥的安全性存在一定的保障，并能使選定的患者從中獲得相關(guān)臨床益處。除了與疫苗的聯(lián)合，免疫治療與細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合似乎也有協(xié)同作用。因?yàn)橛醒芯恐С?，相?duì)于那些免疫檢查點(diǎn)抑制劑與放化療或疫苗結(jié)合或不與放化療或疫苗結(jié)合的局部患者而言，兩者聯(lián)合治療后的患者的OS均有所延長(zhǎng)，最高可延長(zhǎng)至20個(gè)月；與此同時(shí)，與KRAS突變陽(yáng)性、有資格接種K-RAS疫苗或?qū)ζ溆蟹磻?yīng)的患者相比，存活率也翻倍[17]。

5 病毒和細(xì)胞因子

有證據(jù)[21]表明，T細(xì)胞可以同時(shí)表達(dá)共刺激和共抑制受體，而共刺激受體可通過(guò)對(duì)NF-κB信號(hào)的傳遞，對(duì)抗原數(shù)量或質(zhì)量不足進(jìn)行彌補(bǔ)，從而成為胰腺癌治療的重要手段。病毒和細(xì)胞因子就是通過(guò)增強(qiáng)對(duì)T細(xì)胞的啟動(dòng)而發(fā)揮對(duì)疾病治療的重要作用?？笴D40作為共刺激受體的刺激性抗體目前已被我們開(kāi)發(fā)，發(fā)展前景良好。同樣，CD40激動(dòng)劑與化療的結(jié)合也可使T細(xì)胞啟動(dòng)增強(qiáng)而起到一定的抗腫瘤作用。除了對(duì)T細(xì)胞啟動(dòng)的增強(qiáng)，激動(dòng)劑還可通過(guò)對(duì)髓系細(xì)胞的激活而增強(qiáng)腫瘤對(duì)細(xì)胞毒治療的敏感性。值得關(guān)注的是，CCR2和CXCR2這兩種主要趨化因子受體的同時(shí)阻斷在人類(lèi)臨床試驗(yàn)中已初步表明了活性。從上述不難看出，細(xì)胞因子對(duì)T細(xì)胞可進(jìn)行有效免疫調(diào)節(jié)。但由于細(xì)胞因子半衰期短且有很強(qiáng)的免疫抑制，所以，為達(dá)到我們預(yù)期的效果，我們需要對(duì)其進(jìn)行局部或持續(xù)給藥。在誘導(dǎo)T細(xì)胞效應(yīng)的細(xì)胞因子中，除了前面已描述過(guò)的CD40、CCR2以及CXCR2，IL-12或干擾素γ也可通過(guò)對(duì)髓系細(xì)胞的重新編程，從而誘導(dǎo)T細(xì)胞效應(yīng)產(chǎn)生而擊退腫瘤。在IL家族中，除了IL-12、IL-6與吉西他濱或PD-1抗體的聯(lián)合所帶來(lái)的治療效果也是值得肯定的[21]。一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究指出，如果我們將激動(dòng)型抗CD40抗體與Gem聯(lián)合使用，盡管所帶來(lái)的治療效果輕微，但安全性卻有保證。更重要的是，該聯(lián)合可通過(guò)對(duì)CD8+T細(xì)胞的積累使患者對(duì)ICB治療的耐藥性得到逆轉(zhuǎn)。因此，為提高巨噬細(xì)胞抗原提呈能力而對(duì)髓系細(xì)胞重新編程，繼而再與Treg細(xì)胞耗盡和ICB治療聯(lián)合，是未來(lái)很有前途的一個(gè)發(fā)展方向[19]。

6 擴(kuò)大免疫

擴(kuò)大免疫對(duì)PDAC的主要影響集中在兩個(gè)方面。第一，多靶點(diǎn)刺激抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)。例如，包括化療在內(nèi)(即吉西他濱+NAB-紫杉醇)的4種藥物方案以及針對(duì)CD40的免疫激動(dòng)劑和免疫檢查點(diǎn)抑制劑(即抗PD1)的聯(lián)合。其次，可增強(qiáng)腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)性。例如，細(xì)胞毒應(yīng)激與免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤募集的擾亂的結(jié)合。這種結(jié)合對(duì)局部晚期PDAC患者的治療效果已得到認(rèn)可。目前，這兩種免疫治療正與化療相結(jié)合，在胰腺癌治療中起重要作用[21]。當(dāng)然，擴(kuò)大免疫也有其他策略，但均在著力解決對(duì)成纖維細(xì)胞(如FAK)、基質(zhì)蛋白(如透明質(zhì)酸酶)和髓樣細(xì)胞(如CSF1R、BTK CCR2、CXCR2)抑制的藥物與PD-1/PD-L1阻斷的藥物結(jié)合問(wèn)題。

7 結(jié)論

PDAC是一個(gè)重要且日益嚴(yán)重的全球健康問(wèn)題。胰腺癌的總體治療效果較差，所以我們應(yīng)推薦多中心臨床研究的開(kāi)展以發(fā)現(xiàn)新的有效藥物，延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于疫苗研究，我們需要更大規(guī)模地開(kāi)展，同時(shí)也要結(jié)合化療來(lái)進(jìn)一步評(píng)估其效力。不同的治療策略與免疫治療相結(jié)合，可能會(huì)給胰腺癌患者帶來(lái)不同的希望。然而，目前癌細(xì)胞和間質(zhì)的靶向、抑制性免疫反應(yīng)的逆轉(zhuǎn)、抗腫瘤活性等多種治療方法的協(xié)同治療，可能是PDAC治療最有前途的方法[19]。換言之，化療、免疫治療、靶向治療、基質(zhì)靶向藥物的聯(lián)合是目前胰腺癌治療研究最有前途的方向[23]。如今的醫(yī)學(xué)時(shí)代是精準(zhǔn)的，生物標(biāo)志物的指導(dǎo)可促使最佳治療管理模式的形成，但其在臨床上的應(yīng)用依然需要大量的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，從而研究出最合適的程序來(lái)識(shí)別和跟蹤治療管理模式的狀態(tài)。然而，PDAC一線(xiàn)治療一直有一個(gè)很大的空白需要填補(bǔ)。在這里，靶向治療和KRAS抑制劑似乎非常有希望。如果我們將AMG510等創(chuàng)新型KRAS抑制劑與納米顆粒、其他治療藥物或輔助工藝相結(jié)合，便有信心能夠克服PDAC生化和組織遞送問(wèn)題，最終為PDAC提供一種新的治療方法。綜上所述，新的研究進(jìn)展延長(zhǎng)了胰腺癌患者的壽命，為患者提供了相當(dāng)大的益處。自此，胰腺癌有望成為一種可控制的慢性疾病。