上官子妍，陳 琪，姜 敏，胡凱文

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告［1］，2020 年全球新增癌癥患者1 930 萬例，肺癌依舊是癌癥死亡的首要原因。數(shù)據(jù)同時(shí)表明，在中國肺癌患者的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球總?cè)藬?shù)的37.0% 和39.8%［2］。因此，肺癌在未來很長一段時(shí)間內(nèi)都將是我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重要問題。

由于缺乏有效的早期診斷方法，臨床上只有20%～30%的肺癌患者能夠早期發(fā)現(xiàn)并行常規(guī)根治性手術(shù)治療，大多數(shù)肺癌患者在確診時(shí)已屬中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會，或由于基礎(chǔ)疾病較多、心肺功能不佳等原因并不適合手術(shù)治療。姑息性放化療、生物靶向治療以及各種微創(chuàng)治療技術(shù)為這類患者提供了更多的選擇機(jī)會。冷消融治療是目前腫瘤微創(chuàng)治療的主要技術(shù)，以氬氦刀為代表的超低溫冷消融是目前我國臨床應(yīng)用的主要腫瘤冷消融技術(shù)手段，可用于早期肺癌的根治性治療和中晚期肺癌的姑息性治療［3］。由于患者的個(gè)體性差異較大，對于同樣接受氬氦刀冷消融的患者，術(shù)后療效也都截然不同。及早預(yù)測評估冷消融術(shù)對預(yù)后的影響，對于患者治療方法的選擇至關(guān)重要?，F(xiàn)代研究表明，血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）以及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）可以反映機(jī)體免疫狀態(tài)，與消化道腫瘤、肝癌、腎細(xì)胞癌、宮頸癌等預(yù)后都密切相關(guān)［4-8］，可能會成為敏感有效的預(yù)后評估指標(biāo)，因此本研究觀察術(shù)前PLR 聯(lián)合NLR 對肺癌冷消融患者術(shù)后生存期的關(guān)系，為臨床預(yù)測患者預(yù)后提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012 年1 月～2018 年3 月于本院行肺氬氦刀冷凍消融術(shù)的原發(fā)性肺癌患者的病例資料。本研究共納入214 例患者，其中男性152 例，女性62例，年齡39.2～84.8 歲，中位年齡66.5 歲。按照組織病理學(xué)分型，其中腺癌106 例；鱗癌62 例，大細(xì)胞癌3 例，腺鱗癌7 例，肉瘤樣癌10 例，黏液腺癌1 例，小細(xì)胞肺癌25 例；按TNM 分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及Ⅳ期的人數(shù)分別為7、30、60、117 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為原發(fā)性肺癌，并于我院行肺癌氬氦刀冷凍消融術(shù)者；（2）臨床病例資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有其他惡性腫瘤疾病者；（2）患有血液系統(tǒng)疾病或免疫缺陷、免疫系統(tǒng)疾病者；（3）術(shù)前1 個(gè)月行放療或化療或靶向治療者；（4）術(shù)前1 個(gè)月行免疫治療者；（5）患有嚴(yán)重感染者；（6）合并其他嚴(yán)重影響預(yù)后的的疾病，如心力衰竭、腎功能衰竭患者。

1.2 手術(shù)操作規(guī)范

結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征及檢查結(jié)果，根據(jù)《影像學(xué)引導(dǎo)肺癌冷凍消融治療專家共識2018版》［9］中對手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的要求以及主任醫(yī)師的專業(yè)判斷確定患者適合接受冷消融治療。

手術(shù)方法：患者取臥位，建立靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)。結(jié)合術(shù)前影像結(jié)果，行肺部局部CT 平掃，對腫瘤進(jìn)行術(shù)前定位。避開大血管，選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向。常規(guī)體表消毒鋪巾，1%利多卡因和1%羅哌卡因10 mL 局部麻醉，手術(shù)刀片在氬氦刀進(jìn)針點(diǎn)切開0.5 cm 切口，穿刺針在CT 引導(dǎo)下將穿刺針穿入預(yù)定位置，經(jīng)CT 掃描確定位置無誤后，開啟氬氦刀冷凍系統(tǒng)，使刀尖溫度在1 min 內(nèi)降至－140 ℃～－160 ℃，進(jìn)入預(yù)定位置冷凍5 min 后，見冰球形成，術(shù)中間斷掃描監(jiān)測冷凍范圍，約25 min后見冰球覆蓋目標(biāo)病灶，冷凍結(jié)束后通氦氣拔刀，術(shù)中持續(xù)記錄心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后掃描未見氣胸后輔料加壓包扎。

1.3 資料收集

通過查詢海泰病歷系統(tǒng)，建立研究對象數(shù)據(jù)庫，包括性別、年齡、吸煙飲酒史、肺病史、腫瘤分期、術(shù)后生存期、手術(shù)方式、病理類型、外周血常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)等。根據(jù)患者術(shù)前1 周內(nèi)血常規(guī)結(jié)果計(jì)算PLR 及NLR 值，根據(jù)患者隨訪結(jié)束時(shí)的生存狀態(tài)，繪制受試者者工作特征曲線（ receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算youden 指數(shù)確定PLR 及NLR 的最佳臨界值，將患者分為高PLR 組、低PLR 組和高NLR 組、低NLR 組，分別分析2組患術(shù)前PLR 水平和NLR 水平與患者臨床病理特征及預(yù)后生存時(shí)間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析；分析影響預(yù)后的因素采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前PLR 及NLR 的最佳臨界值

經(jīng)篩選共有214 個(gè)患者納入研究，繪制ROC 曲線，計(jì)算術(shù)前PLR 的最佳臨界點(diǎn)是155.72，此時(shí)ROC 曲線下面積為0.766，敏感度為0.875，特異度為0.653，本研究定義低PLR 組為PLR＜155.72，共87 例，定義高PLR 組為PLR≥155.72，共127 例；術(shù)前NLR 的最佳臨界點(diǎn)時(shí)是2.91，此時(shí)ROC 曲線下面積為0.732，敏感度為0.654，特異度為0.729，本研究定義低NLR 為NLR＜2.91，共94 例，高NLR 組為NLR≥2.91，共120 例，見圖1、2。

圖1 術(shù)前PLR 診斷肺癌術(shù)后生存狀態(tài)的ROC 曲線Fig 1 ROC curve of survival status after preoperative PLR diagnosis of lung cancer

2.2 NLR 及PLR 與原發(fā)性肺癌患者術(shù)前臨床特征的相關(guān)性

原發(fā)性肺癌患者的年齡、性別、肺結(jié)節(jié)病史、高血壓史、粉塵接觸史、腫瘤家族史等臨床特征與及PLR 及NLR 的高低無關(guān)，而高PLR 組原發(fā)性肺癌患者的pT 分期、pN 分期、TNM 臨床分期與低PLR組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同樣，高NLR 與低NLR 組患者的臨床特征相比較，得到相同的結(jié)果（P＜0.05），見表1。

表1 NLR、PLR 與患者臨床因素的關(guān)系［n（%）］Tab 1 The relationship between NLR，PLR and patients' clinical factors［n（%）］

圖2 術(shù)前NLR 診斷肺癌術(shù)后生存狀態(tài)的ROC 曲線Fig 2 ROC curve of preoperative NLR diagnosis of lung cancer survival status after surgery

2.3 影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，高PLR（P＜0.001）、高NLR（P＜0.001）、高pT 分期（P＜0.001）、高pN 分期（P＜0.001）、高pM 分期（P＝0.006）、TNM 分期（P＝0.004）均是影響原發(fā)性肺癌患者氬氦刀術(shù)后生存期的危險(xiǎn)因素，而性別、年齡、肺結(jié)節(jié)病史、高血壓病史、粉塵接觸史、腫瘤家族史、病理類型與患者術(shù)后生存期無關(guān)（P＞0.05）；將單因素分析顯示與術(shù)后生存期相關(guān)的變量納入cox 多因素分析，結(jié)果顯示術(shù)前高PLR（P＝0.036，HR：1.467，95%CI：1.025～2.099）、高 NLR（P＝0.001，HR：1.768，95%CI：1.244～2.513）、pT 分期（P＝0.027，HR：1.441，95%CI：1.043～1.991）、pM 分期（P＝0.032，HR：1.392，95%CI：1.029～1.882）、TNM 分期（P＝0.037，HR：1.598，95%CI：1.045～1.812）是術(shù)后生存期下降的獨(dú)立影響因素，見表2、3。

表2 臨床因素單因素分析Tab 2 Single factor analysis of clinical factors

2.4 PLR、NLR 與肺癌TNM 分期的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，PLR、NLR 與TNM分期均為正相關(guān)，（r分別為0.178、0.181，P＜0.01），見表4。

表4 術(shù)前PLR、NLR 與肺癌TNM 分期的Pearson 相關(guān)性分析Tab 4 Pearson correlation analysis of preoperative PLR，NLR and TNM staging of lung cancer

2.5 PLR 聯(lián)合NLR 的Kaplan-Meier 生存曲線分析

由統(tǒng)計(jì)得出，214 例患者的中位生存期為5.5 個(gè)月，由于PLR、NLR 是患者術(shù)后生存期的獨(dú)立影響因素，因此將患者根據(jù)PLR＝155.72 及NLR＝2.91最佳臨界值分別分組，進(jìn)行Kaplan-Meier 生存曲線分析，結(jié)果顯示：高NLR 組和低NLR 組的術(shù)后中位生存時(shí)間分別為5.3 個(gè)月和11.9 個(gè)月，兩組的術(shù)后1年生存率為分別為21%和47.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高PLR 組和低PLR 組的術(shù)后中位生存時(shí)間分別為5.63 個(gè)月和11.87 個(gè)月，兩組的術(shù)后1 年生存率分別為23%和47.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見圖3、4。

圖3 不同PLR 水平組肺癌患者生存曲線的比較Fig 3 Comparison of survival curves of patients with lung cancer in different PLR levels

由于PLR 及NLR 都是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，我們將NLR 及PLR 兩者聯(lián)合將患者分為4 組，高NLR 高PLR 組患者的一年生存率為19%，中位生存時(shí)間為4.83 個(gè)月；高NLR 低PLR 組患者的一年生存率為27%，中位生存時(shí)間為8.17 個(gè)月；低NLR 高PLR 組患者的1 年生存率為37%，中位生存時(shí)間為10.7 個(gè)月；低NLR 低PLR 組的1 年生存率為52%，中位生存時(shí)間為12.17 個(gè)月；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 不同PLR 聯(lián)合NLR 水平組肺癌患者生存曲線的比較Fig 5 Comparison of survival curves of lung cancer patients with different PLR combined with NLR levels

表3 影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析Tab 3 Analysis of risk factors affecting the prognosis of patients

圖4 不同NLR 水平組肺癌患者生存曲線的比較Fig 4 Comparison of survival curves of lung cancer patients with different NLR levels

3 討論

肺癌晚期患者的治療是肺癌體系中的重要組成部分，據(jù)研究調(diào)查顯示［10］，約57%的肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，專家共識提出［11］，晚期肺癌患者應(yīng)采取綜合、全身、個(gè)體化治療，以最大程度的延長患者生存時(shí)間，控制腫瘤進(jìn)展程度，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。氬-氦冷凍消融是目前較成熟的冷凍消融治療技術(shù)［12］，指分別以氦氣和氬氣作為熱媒和冷媒，對局部腫瘤組織進(jìn)行急速升溫和超低溫冷凍，達(dá)到毀損的效果。冷凍消融聯(lián)合“綠色治療”的理念［13］，以最小的不良反應(yīng)直接消滅瘤體，又能有效協(xié)同降低現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不良反應(yīng)，從而達(dá)到提高生存質(zhì)量、延長生存期的雙重療效。然而由于患者術(shù)后反應(yīng)也不盡相同，迫切需要有效的預(yù)后指標(biāo)從而更好的選擇個(gè)體化治療策略。

本項(xiàng)研究中，以PLR＝255.72，NLR＝2.91 為臨界值，低值組肺癌患者術(shù)后生存率、術(shù)后中位生存時(shí)間均顯著高于高值組，對于PLR 和NLR 均低組病人來說，往往預(yù)示著較長的生存時(shí)間，較高的生存率；而多因素Cox 回歸分析顯示，高PLR、高NLR、TNM 分期均是肺癌患者預(yù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pearson 相關(guān)性分析顯示，PLR、NLR 與TNM 分期三者均呈正相關(guān)，三者對肺癌冷凍消融術(shù)后生存期的影響方向一致。因此，通過觀察患者術(shù)前全血細(xì)胞分析結(jié)果可有效的預(yù)測患者術(shù)后生存情況。

腫瘤的十大特征包括促進(jìn)腫瘤的炎癥和持續(xù)的血管生成［14］，實(shí)體瘤周圍浸潤著中性粒細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞，該過程往往伴隨著炎癥反應(yīng)［15］。越來越多的證據(jù)表明，血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞相互作用［16，17］，參與腫瘤的生長和侵襲、異常血管生成和炎癥過程等多個(gè)方面；首先，血小板數(shù)量會在癌癥病人的血液中增加，并且與惡性程度和進(jìn)程有明顯的相關(guān)性［18］；中性粒細(xì)胞是人體重要的免疫防御細(xì)胞［19］，可以通過中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)激活腫瘤細(xì)胞的活性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增值、侵襲和轉(zhuǎn)移［20，21］，同時(shí)腫瘤細(xì)胞的全身炎癥有利于中性粒細(xì)胞的增長使其在多種腫瘤中呈現(xiàn)高表達(dá)，相互共同促進(jìn)腫瘤進(jìn)程；另外，淋巴細(xì)胞包括T 淋巴細(xì)胞、B 細(xì)胞和NK 細(xì)胞，具有免疫監(jiān)控和防御功能，其密度與患者存活率升高有關(guān)［22］，但其被腫瘤細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）所抑制，隨著腫瘤的進(jìn)展VEGF 分泌不斷增多，使免疫細(xì)胞缺乏，產(chǎn)生有益于腫瘤生長的微環(huán)境［23］。PLR、NLR 體現(xiàn)三者之間的動態(tài)平衡［24，25］，結(jié)果更為穩(wěn)定，反映了機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，在腫瘤發(fā)展的動態(tài)評估上優(yōu)于血小板、淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的單一指標(biāo)，因此使PLR 及NLR 成為有價(jià)值的預(yù)后評估方式。

總之，本研究表明，術(shù)前PLR 及NLR 與患者術(shù)后生存情況相關(guān)，是簡單有效的預(yù)測指標(biāo)，而PLR、NLR 根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計(jì)算，方法簡單，成本低廉，可重復(fù)性強(qiáng)，對于預(yù)測預(yù)后，優(yōu)化臨床診治方案都有一定的意義。本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，可能存在偏倚，仍需要多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)度說明：

上官子妍：負(fù)責(zé)構(gòu)思、數(shù)據(jù)收集處理、寫作；陳琪：病案數(shù)據(jù)收集；姜敏：總體指導(dǎo)；胡凱文：總體指導(dǎo)。