臨床引起肝功能異常的病因多種多樣，常規(guī)的生化檢驗(yàn)及影像檢查對(duì)不明原因肝功能異常的診斷存在較大的困難

。穿刺組織或大體組織標(biāo)本病理診斷是診斷彌漫性肝病的金標(biāo)準(zhǔn)

，故經(jīng)皮肝穿刺活檢對(duì)不明原因肝功能異常的輔助診斷、疾病程度的分析有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值。經(jīng)皮肝穿刺活檢有較多研究報(bào)道，也存在較多不足，如肥胖或進(jìn)針過淺、針頭被阻、留肝時(shí)間過短或纖維組織因素等

，目前CT引導(dǎo)下對(duì)不明原因肝功能異常的診斷研究報(bào)道較少。CT作為穿刺引導(dǎo)工具，具有圖像全面直觀、對(duì)臨近危及組織結(jié)構(gòu)血管顯影清晰的優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)皮肝穿刺活檢的重要引導(dǎo)工具之一。因此，本研究采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢對(duì)不明原因肝功能異常的病理診斷及并發(fā)癥情況進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

收集2018年1月至2019年12月我院消化科住院患者共58例，男21例，女37例，年齡(46.18±13.26)歲(14～69歲)。常規(guī)行自身抗體、自免肝抗體、甲狀腺功能、免疫球蛋白、蛋白電泳、銅藍(lán)蛋白、大小便常規(guī)等檢驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝炎病毒為陰性；(2)肝臟B超、CT或MRI檢查無異常；(3)肝功能異常(ALT、AST、GGT、ALP、TBIL中任一項(xiàng)或幾項(xiàng)異常)；(4)血小板(PLT>60×10

L

)；(5)凝血功能(PT<15.5 s，APTT<45 s)；(6)不明原因肝功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯出血傾向；(2)肝膿腫、肝包囊蟲?。?3)拒絕肝穿刺活檢或不配合操作者。本試驗(yàn)經(jīng)中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院批準(zhǔn)，批號(hào)：(B)KY2021074。

不僅如此，需要正確設(shè)置納稅人的生計(jì)費(fèi)用扣除標(biāo)準(zhǔn)，而且需要設(shè)置全面的其他生活方面的扣除標(biāo)準(zhǔn)，之后按照每年的通貨膨脹率和物價(jià)水平、收入水平這些綜合因素來調(diào)整整體的綜合性，這樣可以保證普通納稅人的基本生活水平和物質(zhì)需求。而對(duì)個(gè)人所得稅中的凈所得繳稅而言，需要把扣除標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到小于或者是等于扣除的部分不征稅，而對(duì)那些超過的部分征收個(gè)人所得稅，這就可以使得納稅效果更加合理以及公平，能夠更加適應(yīng)納稅能力的持續(xù)提升。

聯(lián)影16排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)140 Kv，120 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。16 G半自動(dòng)活檢槍(ARGON MEDICAL DEVICES，US)?；颊哐雠P于檢查床，體表標(biāo)記定位，設(shè)計(jì)穿刺路徑(原則上避開門靜脈及肝靜脈分支)。常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉，配合患者呼吸頻率使用活檢槍進(jìn)入靶區(qū)，多次掃描核實(shí)，然后激發(fā)活檢槍切割取材，將組織條置于10%的甲醛內(nèi)。術(shù)后行CT掃描復(fù)查，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢，穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒包扎，送回病房后予術(shù)區(qū)沙袋壓迫。

組織滿意度為活檢術(shù)成功后完整的組織條數(shù)；并發(fā)癥評(píng)價(jià)定義為術(shù)后復(fù)查CT顯示肝周弧形稍低、等或稍高密度影，延遲并發(fā)癥根據(jù)臨床癥狀及復(fù)查CT或B超結(jié)果為診斷依據(jù)；病理診斷根據(jù)2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》

中的慢性乙型肝炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)時(shí)間的定義為首次CT掃描的時(shí)間至術(shù)后末次復(fù)查的時(shí)間(包括術(shù)中并發(fā)癥的處置時(shí)間)；術(shù)前、術(shù)后肝功能評(píng)價(jià)依據(jù)術(shù)前、術(shù)后的最近一次實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。

參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性乙型肝炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，共有42例行GS分級(jí)，16例G

S

，14例G

S

，5例G

S

，3例G

S

，1例G

S

，1例G

S

，1例G

S

，1例G

S

,GS分極診斷率為72.4%(42/58)。58例患者中，22例診斷為自身免疫性肝病，18例診斷為膽汁淤積性肝病，3例診斷為高膽紅素血癥，2例診斷為藥物性肝損傷，2例診斷為脂肪性肝病，1例診斷為酒精性肝病，1例診斷為血色病,病理診斷率為84.5%(49/58)。本研究的診斷靈敏度為91.84%，特異度為100%，假陰性率為8.16%，假陽性率為0(見表2)。

2 結(jié)果

8例(13.8%)肝包膜下少量積液，所有患者無即時(shí)或延遲性大量腹腔或肝周積液表現(xiàn)，亦無相應(yīng)臨床癥狀。無胸腔出血、氣胸、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

58例患者活檢術(shù)順利完成，取材成功率100%，組織條長度1.5～2 cm，肉眼觀察均可滿足組織學(xué)診斷要求，其中51.7%(30/58)患者取得1條組織，48.3%(28/58)患者取得2條標(biāo)本，取得組織條(1.48±0.50)條，手術(shù)平均時(shí)間11.52 min。

本研究中有55例選取肝右葉(其中Ⅴ段18例，Ⅵ段22例，Ⅷ段13例，Ⅶ段2例)，7例選取肝左葉(Ⅲ段1例，Ⅳ段6例)。

《牡丹亭》是繼《西廂記》之后又一次追求自由婚姻的思想解放，又一次藝術(shù)上的獨(dú)創(chuàng)。崔鶯鶯和杜麗娘，都分別代表了她們各自所處的那個(gè)時(shí)代生活的真實(shí)面貌。她們?cè)诜饨ǘY教叛逆者的形象畫廊中成為鮮明的“這一個(gè)”，而又有所區(qū)別。鶯鶯的軟弱、顧慮；麗娘的大膽、執(zhí)著，使我們不得不說，后者所反映的社會(huì)橫斷面更加開闊。

術(shù)前6 d與術(shù)后10 d比較，GGT、TBIL、ALT、AST、ALP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)(見表1)。

Experimental study on the removal of different C/N wastewater using sequencing batch reactor

我院1例不明原因肝功能異?；颊?，術(shù)前檢查無穿刺禁忌，查腹部平掃CT提示：肝臟大小位置正常，肝實(shí)質(zhì)密度均勻，肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)血管分布均勻(見圖1)。采用一支16 G半自動(dòng)活檢針在CT引導(dǎo)下分步抵達(dá)肝V段，激發(fā)切槽，掃描CT提示切槽內(nèi)無明顯膽管、血管走行(見圖2)，遂切割取材。術(shù)后即刻復(fù)查CT未見肝包膜出血等并發(fā)癥(見圖3)。將取得的肝組織送檢病理科，病理提示：肝細(xì)胞濁腫、點(diǎn)狀壞死，匯管區(qū)纖維組織輕度增生、炎細(xì)胞浸潤，符合輕度慢性肝炎(G

S

)(見圖4)。

3 討論

引起肝功能異常的原因包括病毒性肝炎、自身免疫功能異常、膽道阻塞、腫瘤、遺傳代謝性疾病、藥物、酒精或毒物中毒、血運(yùn)障礙、營養(yǎng)不良、肥胖等，其中病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎最常見

。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)、免疫學(xué)、影像學(xué)等技術(shù)的不斷發(fā)展，大部分肝功能異?；颊呖梢酝ㄟ^病毒檢測(cè)、生化檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查獲得明確的診斷，但仍有一小部分患者需要肝穿刺活檢明確病因。經(jīng)皮肝穿刺活檢是一種臨床上獲取肝組織標(biāo)本的常見方式，操作簡(jiǎn)便，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，且肝臟病理是診斷各類肝臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)

。肝活檢盲穿的并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大，特別是有病變的肝臟，其形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)變異大，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率顯著增加，可能對(duì)患者造成不可挽回的傷害，目前臨床上已很少應(yīng)用

。目前國際上公認(rèn)的肝穿刺影像引導(dǎo)方式包括B超、CT，本研究著重探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢的臨床應(yīng)用情況。

還有就是《雜文月刊》編者和作者的關(guān)系，較其他報(bào)刊密切得多。有個(gè)最突出的客觀事實(shí)，就是作者給編者投稿之后，電話聯(lián)系，一接就通。且能得到編輯老師親自回復(fù)。如“稿件已收到，感謝賜稿”“初擬×月發(fā)”，即使不能用，也會(huì)告知“此稿發(fā)不了”，有時(shí)還能告知發(fā)不了的原因。這就一下子拉近了編者和作者的文友關(guān)系，即使這次沒發(fā)，也心甘情愿地繼續(xù)為貴刊撰稿。這與某些報(bào)刊的編輯，稿件發(fā)送后就石沉大海，電話十回九不通，甚至還常有丟失作者稿件、不尊重作者勞動(dòng)的現(xiàn)象，有天壤之別。

本研究中所有患者在CT引導(dǎo)下全部順利取得組織，獲得了高質(zhì)量的活檢取材，同時(shí)達(dá)到了取材的精確度。經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥為出血和疼痛，發(fā)生率為30%以上

,通過本研究術(shù)前凝血功能檢查回顧性發(fā)現(xiàn)，在正常的凝血指標(biāo)內(nèi)肝臟穿刺的出血發(fā)生率較低，對(duì)于凝血功能正常且不明原因肝功能異?；颊吒未┐袒顧z致肝臟周圍少量出血可采取內(nèi)科保守治療即可。已有研究報(bào)道采用B超和CT兩種引導(dǎo)方式進(jìn)行肝穿刺活檢，認(rèn)為相較于B超，CT引導(dǎo)操作時(shí)間略長，且診斷的靈敏度和特異度均優(yōu)于CT引導(dǎo)

，本研究的診斷靈敏度和特異度均高于文獻(xiàn)報(bào)道，且操作時(shí)間顯著短于文獻(xiàn)報(bào)道，本研究認(rèn)為兩種引導(dǎo)方式均能達(dá)到引導(dǎo)取材的作用，對(duì)不明原因肝功能異常者均能起到有效的診斷和鑒別作用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)操作簡(jiǎn)便、快捷，成像質(zhì)量與操作者關(guān)系不明顯，有效的圖像分析、術(shù)者技術(shù)、醫(yī)師、技師和護(hù)理人員有效配合，形成規(guī)范化流程式操作，可以提高手術(shù)成功率以及降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究通過CT引導(dǎo)下肝臟取材獲得了明確的病理診斷，對(duì)臨床醫(yī)師制定治療方案起到了十分重要的指導(dǎo)作用，與B超引導(dǎo)下獲得明確病理診斷的數(shù)據(jù)相比，能獲得類似的病理診斷率

，無論CT或B超引導(dǎo)肝臟穿刺活檢，對(duì)不明原因肝功能異常者的病理診斷均具有很好的臨床指導(dǎo)意義。通過本研究的術(shù)前、術(shù)后肝功能對(duì)比發(fā)現(xiàn)，再次證實(shí)肝臟經(jīng)皮穿刺活檢并未加重肝臟器質(zhì)性和功能性損傷，且對(duì)于不能明確診斷的患者，可以實(shí)施再次經(jīng)皮肝穿刺活檢。

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