杜炎澤

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

升主動脈瘤（ascending aorta aneurysm）是由主動脈壁中層囊性變性、硬化等原因所致的主動脈部分異常擴張、變形，呈瘤樣突出，超過性別、年齡和體質(zhì)量預(yù)期直徑的50%，常伴有主動脈瓣反流[1-2]?；颊咭坏┌l(fā)病，病情往往較重且死亡率較高。Bentall 手術(shù)是應(yīng)用帶瓣人工血管置換病變的升主動脈及主動脈瓣，是治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的首選方法，可有效改善患者的心功能指標，提高生存質(zhì)量[3-4]。Bentall手術(shù)難度大、時間長，患者術(shù)后病情復(fù)雜多變，易引起多種并發(fā)癥。據(jù)報道，消化道出血是心臟術(shù)后最嚴重的胃腸道并發(fā)癥之一，其發(fā)生率僅為0.39%～1.20%，但死亡率卻高達8.8%～38.0%[5]。由于心臟手術(shù)術(shù)后患者不能快速完成失血代償，消化道大出血所致的血流動力學(xué)紊亂將嚴重危及患者生命[6]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2021年7月收治1 例升主動脈瘤伴主動脈瓣關(guān)閉不全患者，行Bentall+升主動脈置換術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)消化道反復(fù)出血，后行剖腹探查+壞死小腸切除+小腸造瘺術(shù)，患者經(jīng)過積極治療與護理后病情好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院?，F(xiàn)將該患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男性，37歲，于2021年7月22日因“升主動脈瘤，主動脈瓣大量反流”收治入院。入院時體溫36.5 ℃，心率86 次/min，血壓142/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高178 cm，體質(zhì)量105.4 kg；心臟彩超示升主動脈瘤伴主動脈瓣大量反流，左心、右房增大，二、三尖瓣少量反流，室間隔略增厚、左室肌順應(yīng)性下降，左室收縮功能正常，心包積液?；颊哂?021年7月29日在全麻體外循環(huán)下行Bentall+升主動脈置換術(shù)，體外循環(huán)時間為212 min，術(shù)后返回心血管外科重癥監(jiān)護室（cardiovascular surgery intensive care unit，CSICU），予機械通氣、強心、利尿、抗感染及營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第4 d，患者心電監(jiān)護示房顫，給予藥物及同步電復(fù)律治療后無改善，遵醫(yī)囑予鹽酸利多卡因、鹽酸胺碘酮微泵靜脈輸注，并行主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助循環(huán)。術(shù)后第6、9 d，患者痰培養(yǎng)藥敏檢查分別提示：銅綠假單胞菌陽性，肺炎克雷伯菌（++++），遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素。術(shù)后第11 d，患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）下降至186 mmHg，予氣管切開、呼吸機支持維持機體氧合。術(shù)后第13 d，患者心功能恢復(fù)較好，拔除IABP 置管。術(shù)后第20 d，患者出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)，糞隱血（++++），糞轉(zhuǎn)鐵蛋白（+）；經(jīng)床旁胃鏡檢查示胃及十二指腸球部黏膜良好，無出血；當(dāng)日血壓最低為85/45 mmHg，紅細胞壓積（HCT）最低值為19%，遵醫(yī)囑予輸注懸浮紅細胞+血漿+20%人血白蛋白補充血容量，冷沉淀凝血因子、人纖維蛋白原注射劑靜脈滴注，維生素K1注射液肌肉注射，凝血酶凍干粉胃管注入，注射用重組人凝血因子Ⅶa 靜脈推注，注射用生長抑素微泵靜脈輸注等，停用術(shù)后抗凝藥物。經(jīng)治療后消化道仍反復(fù)出血，HCT 持續(xù)降低，遂于8月21日、8月30日行腸系膜上下動脈+腹主動脈造影術(shù)，根據(jù)前期腹部CT表現(xiàn)及造影結(jié)果，考慮小腸穿孔腹腔積血可能，于8月31日在全麻下行剖腹探查+壞死小腸切除+小腸造瘺術(shù)，術(shù)中出血量大，當(dāng)日HCT 最低值為16%。9月6日，患者排暗紅色血便約2 300 mL，糞隱血（++++），腹部CT 提示腹腔積液積血，考慮吻合口漏，遂于當(dāng)日在全麻下行小腸切除+小腸造瘺術(shù)，切除原吻合口后行斷端吻合術(shù)，將結(jié)腸吻合口拉出腹壁行腹壁外造口。小腸造瘺術(shù)后第4 d，患者排暗紅色血便約2 820 mL，HCT 下降至18%，考慮為消化道出血反復(fù)，予積極補充血容量，凝血酶凍干粉胃管注入，注射用生長抑素微泵靜脈輸注。術(shù)后第7 d，患者小腸造瘺口仍可引流出鮮紅色血液，HCT最低值為18%，行小腸造瘺口腸鏡檢查提示小腸造口15 cm 處黏膜有活動性出血，經(jīng)內(nèi)鏡置入止血夾6 枚封閉創(chuàng)面，后未見出血、滲血。后經(jīng)過精心治療和護理，患者轉(zhuǎn)至普通病房進行營養(yǎng)調(diào)理、康復(fù)訓(xùn)練，于12月12日順利出院，住院天數(shù)為143 d，其中在CSICU住院88 d。

2 護理

2.1 及時發(fā)現(xiàn)并迅速處理心律失常患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常與心臟基礎(chǔ)疾病、藥物不良反應(yīng)、電解質(zhì)失衡、手術(shù)損傷、呼吸情況等多種因素有關(guān)，常起病急、進展快，可引起血流動力學(xué)急劇變化，甚至危及生命[7]。有研究顯示，BMI＞26.8 會顯著增加心臟術(shù)后房顫的風(fēng)險[8]。患者術(shù)前BMI為33.3，存在較高的房顫風(fēng)險。對此，護士每2 h 進行1 次血氣分析，密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化。房顫可造成血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，使收縮壓和平均動脈壓降低，血流灌注不足，出現(xiàn)皮膚寒冷、蒼白，尿量減少或缺乏，及頭暈等腦功能受損表現(xiàn)。護理人員第一時間發(fā)現(xiàn)患者心律失常表現(xiàn)并配合醫(yī)師進行搶救，協(xié)助進行床旁電復(fù)律和IABP 置入。IABP 可增加患者冠狀動脈和重要器官的血流量，降低收縮壓，從而減少心臟后負荷和耗氧量，增加心輸出量[9]。經(jīng)治療后，患者恢復(fù)竇性心律，IABP 置入8 d 后拔除，期間未發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥，心功能恢復(fù)較好。

2.2 呼吸道感染的預(yù)防和控制銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是ICU 感染常見的病原菌[10]?；颊呓?jīng)歷了開胸手術(shù)、低溫體外循環(huán)，加之呼吸機、導(dǎo)尿管、血管置管的使用破壞了呼吸道、泌尿道和血管的屏障，增加了感染的概率[11]。Bentall 術(shù)中長時間的體外循環(huán)及肥胖，加重了患者呼吸系統(tǒng)的負擔(dān)，影響肺通氣功能[12]。對此，護士在術(shù)后嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生規(guī)范，密切監(jiān)測患者的相關(guān)炎性指標；在患者發(fā)生感染后，及時遵醫(yī)囑使用、調(diào)整抗生素；每日用碘伏消毒切口周圍皮膚3 次，并更換無菌紗布，防止切口感染。患者氣管切開術(shù)后，遵醫(yī)囑使用鹽酸氨溴索溶液15 mg+0.45%氯化鈉溶液6 mL 霧化吸入（6 次/d）以稀釋患者氣道內(nèi)痰液，改善排痰和呼吸狀況。經(jīng)干預(yù)后，患者痰細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，痰液量逐漸減少，性狀由黃白黏稠轉(zhuǎn)為白色稀薄，氣管切開處傷口皮膚狀況良好，邊緣清晰。

2.3 出血的觀察與護理

2.3.1 Bentall 術(shù)后出血的觀察與護理由于Bentall手術(shù)創(chuàng)傷大，患者在術(shù)中消耗大量血小板和凝血因子[13]。且長時間的低溫體外循環(huán)和Bentall術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物會加重凝血障礙，增加出血風(fēng)險[14]。因此，護士加強術(shù)后出血觀察和處理，每4 h觀察1 次患者的意識和四肢末梢，預(yù)防低血容量休克；給予持續(xù)負壓吸引，每小時觀察并記錄心包、縱隔及胸腔引流管引流液的色、質(zhì)、量以及切口滲血情況，防止引流不暢而導(dǎo)致心包填塞?；颊咝g(shù)后早期循環(huán)穩(wěn)定，傷口敷料僅少量暗紅色血液附著，引流管通暢，未發(fā)生心包填塞。

2.3.2 消化道反復(fù)出血的護理術(shù)前合并高血壓、吸煙、酗酒史的患者在低溫體外循環(huán)期間，因機體灌注減少，尤其是胃腸道血流明顯減少，胃腸道黏膜因微靜脈收縮、缺血缺氧而較易發(fā)生壞死[5]。同時，IABP輔助循環(huán)和長時間的機械通氣也可引起消化系統(tǒng)血流灌注不足，胃腸道缺血缺氧，增加消化道出血風(fēng)險[15]。患者術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)消化道大量出血，護理人員在患者出現(xiàn)黑便等消化道出血征象時及時向醫(yī)師匯報，并準確記錄患者的出血量，建立2 條以上靜脈通路以快速補充血容量。輸血過程中嚴格執(zhí)行雙人三查十二對，并從不同途徑應(yīng)用止血藥物。大量輸血可能導(dǎo)致低鉀血癥發(fā)生。對此，護士在患者輸血期間至少每1 h 進行1 次血氣分析，密切監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

2.4 小腸造瘺口護理患者在接受壞死小腸切除+小腸造瘺術(shù)后，護理人員利用造口袋、皮膚保護膜、造口護膚粉等有效保護了造瘺口周圍皮膚，并結(jié)合腹腔雙套管持續(xù)負壓吸引、定時沖洗等，清除腹腔內(nèi)積液與壞死組織，從而減少或預(yù)防炎癥的發(fā)生，保護周圍皮膚，促進切口或瘺口愈合[16-17]?；颊咴诙涡∧c切除+小腸造瘺術(shù)后仍有消化道出血，經(jīng)小腸造瘺口腸鏡檢查并置入止血夾封閉創(chuàng)面后未見出血、滲血。對此，護士加強對造口的保護，并指導(dǎo)患者及家屬造口護理和造口袋更換操作，提高其造口自我護理能力[18]。患者出院后門診定期隨訪，造口及周圍皮膚完好。

2.5 皮膚護理心臟術(shù)后患者病情危重，因活動受限而長期臥床，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險很高[19]。該例患者在出現(xiàn)消化道出血后，反復(fù)出現(xiàn)大量血便，皮膚長期暴露于糞便中，導(dǎo)致皮膚屏障破壞，淺表皮膚損傷，更易發(fā)生失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis,IAD）[20]。護士采用Braden 壓力性損傷風(fēng)險評估量表進行評估，并按照壓力性損傷相關(guān)指南[21]要求每2 h為患者翻身、使用減壓泡沫床墊；在患者排便后及時清潔皮膚，并用賽膚潤涂抹肛周皮膚，增加皮膚屏障；結(jié)合應(yīng)用泡沫敷料減壓[22]，有效預(yù)防了壓力性損傷和IAD。

2.6 加強術(shù)前咨詢和術(shù)后心理護理患者因體檢查出病情，并被告知需要住院并接受手術(shù)治療，疾病知識的缺乏和突然的角色轉(zhuǎn)換會使患者出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒，影響治療和預(yù)后[23]。因此，護士加強術(shù)前咨詢，耐心解答患者及家屬的疑問，術(shù)前評估其營養(yǎng)狀況、認知功能和心理健康情況。根據(jù)評估結(jié)果，開展針對性護理，多學(xué)科協(xié)作解除患者的心理顧慮，改善營養(yǎng)狀況，保證休息?；颊咦≡簳r間長、經(jīng)濟負擔(dān)較重，且輸血量較大，護士在與家屬充分溝通后取得其支持和配合，家屬動員親友捐獻了大量血液，保證了患者的用血。患者在CSICU 期間，病情反復(fù)、病程較長，機械通氣期間無法進行語言溝通，護士教會患者運用肢體語言表達情緒，每天固定時間安排家屬探視，鼓勵、安慰患者，預(yù)防ICU 綜合征的發(fā)生?；颊呓?jīng)過有效心理疏導(dǎo)，在CSICU 期間積極配合治療，情緒樂觀；轉(zhuǎn)入普通病房后，護士聯(lián)合營養(yǎng)科、康復(fù)科制訂康復(fù)計劃，使患者獲得有效的心理、家庭和社會支持，樹立自信心。

3 小結(jié)

Bentall手術(shù)是治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的首選方法，該手術(shù)難度大、時間長，患者術(shù)后病情復(fù)雜多變，易引起各種并發(fā)癥，如心律失常、消化道出血等。護士需要高度關(guān)注患者術(shù)后出血情況，及時、準確記錄出血量，結(jié)合HCT、中心靜脈壓變化及時補充血容量，避免低血容量休克的發(fā)生。Bentall 術(shù)后并發(fā)消化道出血發(fā)生率雖然低，但是死亡率較高，需要護士密切觀察胃液、糞便顏色，懷疑發(fā)生出血時盡早留取標本送檢，以做到早診斷、早治療。升主動脈瘤患者一旦發(fā)病，病情往往較重且死亡率較高，對于升主動脈瘤患者可采取個體化護理措施，加強圍術(shù)期心理護理，幫助患者樹立自信心，多學(xué)科協(xié)作使患者獲得有效的心理、家庭和社會支持，從而提高護理質(zhì)量，并進一步提高患者的生存率。