彭 飛，王 芳，劉 丹

（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，上海 200001）

針刺傷是醫(yī)療過程中最常見的職業(yè)性損傷，引起的各類血源性疾病感染威脅醫(yī)護人員的職業(yè)安全、身心健康[1]。其一旦發(fā)生，便會增加艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性疾病感染及傳播的概率[2]。預防和減少醫(yī)院相關(guān)性感染、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康管理是2022年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的患者安全十大目標之一[3]。相關(guān)學者也積極通過循證的方法獲取針刺傷防護最佳證據(jù)，規(guī)范了臨床行為，降低了針刺傷的發(fā)生率[4]。針刺傷作為醫(yī)院感染預防與控制的重要環(huán)節(jié)，應引起管理者的高度重視。2018年，中華護理學會護理管理專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜懖l(fā)布了《針刺傷防護專家共識》[5]（以下簡稱“共識”）。本文就共識中的要點進行解讀，為促進醫(yī)護人員規(guī)范落實針刺傷相關(guān)防護措施、提升職業(yè)安全防護行為、降低針刺傷傷害、保障職業(yè)安全提供參考。

1 針刺傷概述

1.1 流行病學與發(fā)病機制針刺傷是指由注射針頭、縫合針、穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等醫(yī)療銳器導致的皮膚損傷[6]。流行病學調(diào)查顯示，全球每年至少發(fā)生100萬次的意外針刺傷事件，可引起50 余種血源性疾病[7]。國家衛(wèi)生保健工作者監(jiān)測系統(tǒng)和國際衛(wèi)生保健工作者據(jù)美國安全中心暴露預防信息網(wǎng)絡(luò)的分析結(jié)果估計，美國每年發(fā)生約384 000 例針刺傷[8]。我國的護理人員針刺傷發(fā)生率也一直處于較高水平[9]。近十年來，我國實習護生銳器傷發(fā)生率高達68%[10]。共識中分析了針刺傷的分布規(guī)律、發(fā)生環(huán)節(jié)和引起針刺傷的工具。①人群分布：工作年限≤5年的護士針刺傷發(fā)生率最高，實習護生也是針刺傷發(fā)生的高危人群。②科室分布：工作節(jié)奏快、任務(wù)繁重、臨床診療及護理操作項目多、工作氛圍高度緊張的科室是針刺傷發(fā)生較多的場所。③發(fā)生環(huán)節(jié)：注射過程、銳器處理過程、回套針帽、拔除注射針、靜脈導管管理過程、采血、整理廢棄針頭等為針刺傷發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。其中，回套針帽、拔除注射針、整理廢棄針頭及采血等是我國針刺傷發(fā)生最常見的環(huán)節(jié)。④針刺傷器材：注射針、頭皮鋼針、靜脈導管針及真空采血針等是引起針刺傷的主要器材。如果護理人員操作不正確，即使使用有安全裝置的針具，也會引起針刺傷的發(fā)生。對護理人員而言，根據(jù)針刺傷發(fā)生的分布規(guī)律及主要環(huán)節(jié)提升重點人員的防護認知、加強重點環(huán)節(jié)管控、盡量避免使用容易引起針刺傷的用具，通過合理的針刺傷防范措施來提升職業(yè)安全迫在眉睫。

1.2 主要風險因素共識從護理人員因素、防護用品因素、工作環(huán)境因素、操作行為因素、職業(yè)防護培訓因素及制度保障因素6 個方面分析了引起針刺傷的主要風險因素。①護理人員因素：針刺傷防護意識薄弱；各種因素引起的疲勞、工作匆忙、焦慮等負性心理狀態(tài)，可導致其標準預防措施遵守程度降低。心理狀態(tài)對針刺傷的發(fā)生具有一定的影響[11]。有研究顯示，情緒控制非常好的護士，其出現(xiàn)針刺傷的頻率最低，而情緒控制糟糕的護士則通常更容易出現(xiàn)針刺傷[12]。②防護用品因素：安全器具使用率低，防護用具不能就近獲取；銳器回收容器的容積與口徑比例不匹配；銳器回收容器配備數(shù)量不足、規(guī)格不適宜、放置位置不合理等；銳器回收容器內(nèi)醫(yī)療廢物存放過滿。③工作環(huán)境因素：采光不良、環(huán)境擁擠、聲音嘈雜及患者不配合的操作環(huán)境易導致針刺傷的發(fā)生。④操作行為因素：護理人員未執(zhí)行操作規(guī)范，如回套針帽、徒手傳遞手術(shù)縫合針、直接用手彎曲縫合針、處理各種針頭及清洗整理銳利醫(yī)療器械時動作幅度過大、將各種銳器隨意丟棄、未佩戴無菌手套；操作時注意力不集中；操作流程不規(guī)范等。另外，也有很大一部分針刺傷發(fā)生在整理使用后的醫(yī)療器械時，如分離針頭和注射器時[13]。⑤職業(yè)防護培訓因素：職業(yè)防護培訓不到位、培訓時間得不到保證、培訓形式單一；護理人員對職業(yè)防護培訓重視程度不夠，培訓后依從性仍較低，發(fā)生針刺傷后上報率低；培訓考核不到位，考核后護士職業(yè)防護意識并未提升。有研究顯示，護理人員作為職業(yè)暴露的高風險人群，其防護意識及防護措施通常和職業(yè)暴露的危險性很不相稱[14]。⑥制度保障因素：預防針刺傷相關(guān)制度、規(guī)范、流程、標準、預案等未建立、修訂和完善。目前我國整體的針刺傷防護管理起步相對較晚，且管理體制不夠健全，很多醫(yī)院管理部門通常對職業(yè)防護的重視程度不夠、管理理念存在較大缺陷，忽視了職業(yè)防護安全培訓，在職業(yè)防護管理及培訓方面投入不足。一項研究顯示，醫(yī)護人員職業(yè)防護存在培訓沒有全覆蓋以及發(fā)生針刺傷后上報率較低的現(xiàn)象[15]。同時，部分護士未按照標準要求佩戴符合標準的防護手套，且科室也存在手套供應不足的現(xiàn)象，醫(yī)院對于佩戴手套無明確要求，使得相關(guān)的管理制度流于形式[16-17]。WHO 建議各國政府為醫(yī)療機構(gòu)選擇使用安全注射器具[18]，盡管一些國家對安全器具的認識有所提高并有相關(guān)立法，但針刺傷仍在發(fā)生。

2 針刺傷的預防

2.1 職業(yè)安全意識提高護士的職業(yè)安全意識，管理者需從思想上重視職業(yè)防護、行動上關(guān)懷護理人員。醫(yī)院管理者應為員工提供開放、無障礙交流溝通的氛圍，減輕員工心理及工作壓力，建立激勵策略鼓勵員工自愿上報不良事件并積極參加職業(yè)防護安全活動，完善健全針刺傷的追蹤報告制度[19]；同時重視安全器具的選擇，盡量選擇帶有安全裝置的醫(yī)療產(chǎn)品，如安全留置針、可伸縮針頭注射器及防針刺傷靜脈留置針等[20]。培訓是提高護理人員職業(yè)安全意識、預防職業(yè)暴露的有效途徑[21]。加強醫(yī)護人員的職業(yè)安全培訓，加大培訓投入力度，以持續(xù)、強化的方式來提高醫(yī)護人員對針刺傷的重視程度，可以提高醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識，從而減少職業(yè)暴露[22]。針刺傷防護培訓對象應覆蓋全體醫(yī)師和護理人員，并重視培訓內(nèi)容、方式及效果評價，以護士知識掌握程度、針刺傷上報情況來評價護士培訓后的防護意識[23]。有研究表明，基于柯氏評估模式實施針刺傷防護培訓后，護士的組織培訓滿意度、針刺傷理論及實踐考核成績均得以提高[24]。也有研究采用職業(yè)安全定向教育，降低了護理人員銳器傷害的發(fā)生率，改善了其短期內(nèi)銳器傷的相關(guān)知識和行為[25]。在開展職業(yè)安全教育時，要著重對低年資醫(yī)務(wù)人員進行培訓，尤其是對于工作年限≤5年的護士及實習護生，必須重點加強針刺傷的培訓。同時，將臨床護士針刺傷防護教育培訓納入年度考核，定期通報院內(nèi)針刺傷的發(fā)生情況，可極大程度上降低每月針刺傷發(fā)生率[26]。共識中關(guān)于對護理人員預防針刺傷的培訓給出了4 條推薦意見：①聘用單位應對新入職的護理人員就預防針刺傷的重要性等進行安全意識培訓；②聘用單位每年應對護理人員進行正確的、標準的安全工作流程培訓；③聘用單位應培訓護理人員正確使用安全型護理工具；④聘用單位應每年進行1 次血源性傳播疾病的流行病學知識培訓。有研究顯示，將安全文化和人性化管理方式相結(jié)合，形成的一種更人性化的管理方法更容易被護士接受，且可提高其工作責任心、主動性[27-28]。關(guān)于安全文化，共識給出了3 條推薦意見：①應把預防針刺傷和預防血源性病原體感染納入護理風險管理與控制計劃中；②營造安全文化氛圍，將護理安全文化與人性化管理系統(tǒng)融合體現(xiàn)；③組織多種形式的活動，建立和強化護理人員安全文化觀念與意識。

2.2 管理職業(yè)防護管理是減少職業(yè)損傷的一個重要環(huán)節(jié)。研究顯示，目前全球范圍內(nèi)職業(yè)防護管理亟須加強。據(jù)美國疾病控制中心估計，每年在美國醫(yī)院員工中發(fā)生超過38 萬起經(jīng)皮相關(guān)傷害[29]，國內(nèi)現(xiàn)狀亦不容樂觀。因此，管理者應加強護理人員職業(yè)防護管理，持續(xù)建立健全職業(yè)防護管理制度、管理機制及實施流程。如將針刺傷應急處理流程納入入科教育學習任務(wù)、完善銳器傷的報備體系、成立院內(nèi)督查小組、科學地進行人員配比，實施基于人機環(huán)境系統(tǒng)工程的醫(yī)聯(lián)體單位針刺傷防護管理模式等[30]以降低針刺傷的發(fā)生率，以提高醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷后的應對能力，保障其職業(yè)安全[31]。另外，完善各類針刺傷預防的專項培訓、考核和評價制度。國內(nèi)實施的品管圈活動[32]、梯式問題管理庫模式[33]等已被證實是比較有效的職業(yè)防護培訓模式。對于職業(yè)防護管理，共識中給出了3 條推薦意見：①建立職業(yè)安全和預防針刺傷發(fā)生的管理制度；②制訂各類預防針刺傷發(fā)生和發(fā)生后的管理機制與措施實施流程；③建立各類針刺傷預防的專項培訓、考核和評價制度。

2.3 環(huán)境護士工作的環(huán)境也是影響銳器傷發(fā)生的重要因素[34]。栗昊[35]針對三甲醫(yī)院銳器傷發(fā)生因素的研究表明，工作環(huán)境差會導致銳器傷的發(fā)生。環(huán)境的光線、溫濕度均會影響穿刺的成功率[36]。因此，在穿刺操作前醫(yī)護人員應避免可能對穿刺造成不良影響的環(huán)境因素。共識就環(huán)境給出了3 條推薦意見：①各類穿刺操作的視野環(huán)境應保持光線充足、明亮、舒適；②操作臺面應平展、寬敞，物品有序放置；③實施各類穿刺操作前，應確保各種用具、工具、輔助用品在操作者的可及范圍內(nèi)，避免手持銳器遠距離移動。

2.4 患者研究顯示，通過銳器可傳播20多種傳染性疾病病原體，如HBV、HCV 和HIV 等[37]?；颊呷朐何唇?jīng)血液檢測前，醫(yī)護人員應警惕所有患者均可能為潛在的感染源。如若個人防護不當，則可能成為醫(yī)院感染的受害者或傳播者。護士由于執(zhí)行注射及穿刺機會較高，因此發(fā)生血源性感染的概率也較大。因此，臨床應做到基于患者的血液或體液、分泌物及非完整皮膚黏膜均可能含有感染性因子的原則，積極落實標準預防，養(yǎng)成規(guī)范操作的習慣。另外，還應及時了解患者的血液檢測結(jié)果及病情，做到心中有數(shù)，為各項操作做好準備。共識對患者的管理給出了4 條推薦意見：①應了解所負責患者有意義的血源學檢測結(jié)果；②應視所有患者均具有經(jīng)血源傳播疾病的潛在風險，進行穿刺操作時應采取標準預防措施；③為有明確血源性傳播疾病的患者執(zhí)行各類穿刺操作時宜戴雙層手套；④為不配合的患者做穿刺治療時宜有他人協(xié)助。

2.5 安全器具使用安全器具使用率低是導致護士在護理操作時針刺傷發(fā)生的原因之一[38-39]。因此，臨床必須正確使用安全型針具及銳器收集器具以確保安全注射，避免針刺傷發(fā)生。李佳等[40]構(gòu)建的護士針刺傷防護方案中提到了推薦使用帶安全裝置的銳器，包括安全型采血針及安全型留置針等。該研究也指出在購買針刺傷預防產(chǎn)品前應該調(diào)查是否安全、易操作；應選擇使用防刺破且防滲漏的銳器回收容器，并放置在靠近銳器使用的地方，這樣可有效防護針刺傷[40]。醫(yī)院管理者應倡導使用安全型注射器、輸液器等，從硬件方面來改善護士職業(yè)環(huán)境、從而降低銳器傷害的風險[41]。隨著護理安全器具的不斷創(chuàng)新，臨床已設(shè)計出一些多功能、多樣化的銳器收集容器[42]，其不僅被證實可有效降低針刺傷的發(fā)生，也從某種程度上解放了護理人員的雙手，有效避免了針刺傷的發(fā)生。臨床中應加強銳器盒的正確、合理使用。針對防護工具與使用，共識給出了3 條推薦意見：①宜選擇帶自動激活裝置的安全型針具，宜使用無針輸液接頭，建議使用帶有保護套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護器等安全裝置的靜脈輸液器，及有自動回縮功能的注射器等；②宜建立靜脈無針系統(tǒng)，如靜脈留置導管宜使用靜脈無針系統(tǒng)連接；③條件允許的情況下，手術(shù)中宜使用鈍針。

2.6 規(guī)范穿刺操作護理人員按照規(guī)范流程進行穿刺操作是降低針刺傷的重要措施。這就要求護理人員嚴格遵守并執(zhí)行各項穿刺操作技術(shù)規(guī)范和原則。如在輸液失敗或穿刺失敗時，禁止將針頭懸掛于輸液管的墨菲氏滴管上；操作后應及時整理穿刺用物，正確將穿刺針丟棄于銳器盒內(nèi)，防止他人在清理物品時被刺傷；使用后的針頭禁止回套針帽、彎曲針頭等；在對不能配合的患者進行操作時，需要其他護理人員協(xié)助穿刺，以保證操作的規(guī)范性，防止針刺傷。共識就操作規(guī)范給出了4 條推薦意見：①護理人員應嚴格執(zhí)行各項穿刺操作的規(guī)范和流程；②手術(shù)中需傳遞銳器時，避免徒手傳遞，應將銳器置于防刺破的容器（如彎盤、托盤）中進行無接觸式傳遞；③各類穿刺針具使用過程中，如必須回套針帽，應使用輔助工具單手回套針帽；④配備足量的銳器回收容器，放置在護理人員操作可及區(qū)域內(nèi)。

2.7 醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物管理對規(guī)范醫(yī)療廢物處置過程至關(guān)重要。嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》進行醫(yī)療廢棄物處理，不僅能降低醫(yī)療廢物對環(huán)境的影響，也能更好地保護處置人員的安全[43]。各醫(yī)療機構(gòu)應重視加強工作實踐控制，通過實施標準醫(yī)療廢棄物處理措施來切實有效地降低銳器傷害的發(fā)生率。在醫(yī)廢處理過程中，尤其要規(guī)范醫(yī)護人員的操作行為，規(guī)范處理銳器以保障人員安全性，如在銳器處置期間目測檢查銳器盒有無溢出，確保正在使用的銳器盒足以容納整個銳器，避免用手關(guān)閉開啟的銳器盒，同時要注意定期更換和及時清理銳器盒[44]。合理選擇銳器盒對銳器處理安全十分重要。目前，我國銳器盒的使用已較普及，相關(guān)學者也對銳器盒進行了多項改進，如擴大銳器回收裝置的投放入口、增設(shè)剪切功能、提升密閉性等，也積極將專利轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品應用于臨床[45]，使之與其他行為控制措施綜合實施，有效減少銳器傷的發(fā)生。共識給出了4 條關(guān)于醫(yī)療廢物處理的推薦意見：①各類穿刺針使用后不可故意彎曲、折斷，不可分離注射器針頭，嚴禁回套針帽、徒手分離和二次分揀使用后的注射器和針頭；②操作者應立即將使用后的各類穿刺針放入銳器回收容器中，按醫(yī)療廢物防護標準處理；③銳器回收容器應防刺破且防滲漏，尺寸以能容納各種銳器為宜，并加蓋管理；④移出存放污染銳器的容器前應先評估，若有發(fā)生穿透或滲漏的可能，應將其放入第二層密閉、防穿刺、防滲漏的容器中。

2.8 信息管理信息化技術(shù)的發(fā)展和應用，使得護理管理模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，運用信息化技術(shù)將傳統(tǒng)針刺傷護理管理轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化管理，對發(fā)生針刺傷人員的一般資料及針刺傷發(fā)生情況、操作環(huán)節(jié)分布、暴露源及暴露場所分布等信息進行詳細記錄，并抓取相關(guān)數(shù)據(jù)后進行匯總、分析，有助于管理者找到問題所在，并及時制訂干預策略，進而促進護理安全、提升護理質(zhì)量[46-47]。共識關(guān)于針刺傷的信息管理給出了4 條推薦意見：①建立由專人負責的針刺傷預防信息管理系統(tǒng)：②在信息管理系統(tǒng)中，建立針刺傷防范的相關(guān)制度和工作流程；③建立針刺傷的登記、報告制度與流程，準確收集、分析數(shù)據(jù)信息；④系統(tǒng)定期維護、升級，保障信息發(fā)布的及時性、同步性和全面性。

3 針刺傷發(fā)生后的處理

由針刺傷引起經(jīng)血源性傳播的病毒較多，常見的有乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等，給醫(yī)護人員和廣大人民群眾的身心健康造成極大危害。管理者應高度重視各類針刺傷的發(fā)生，努力營造安全的醫(yī)院文化。各部門嚴格履行登記及上報制度，發(fā)生此類事件后及時組織相關(guān)人員展開原因分析、討論持續(xù)改進方法。此外，管理者還應關(guān)注事件、關(guān)愛當事人，指導當事人采取正確的處理流程。在發(fā)生針刺傷后，醫(yī)護人員應保持鎮(zhèn)靜，立即上報并完成相應處理。按照正規(guī)的處理流程對局部傷口實施“一擠、二沖、三消毒”，采取病毒血清檢查[48]確定傳染源及風險程度。共識關(guān)于針刺傷后的處理給出了3 條推薦意見：①針刺傷發(fā)生后，盡快確定傳染源及風險程度，立即按規(guī)定逐級報告，采取相應的補救措施；②發(fā)生血源性病原體意外接觸后應立即進行局部處理；③應遵循《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準》中關(guān)于血源性病原體職業(yè)接觸的防護要求，定期進行相關(guān)血清學檢測，并根據(jù)實際情況接種疫苗。此外，針刺傷的追蹤監(jiān)測可有效評價針刺傷發(fā)生率趨勢和預防效果。根據(jù)針刺傷的發(fā)生率、監(jiān)測目的來確定監(jiān)測時間，由醫(yī)院感染管理專職人員或經(jīng)過培訓的臨床醫(yī)務(wù)人員前瞻性地收集監(jiān)測數(shù)據(jù)，監(jiān)測內(nèi)容包括穿刺相關(guān)操作流程、各類穿刺器具的應用，對已發(fā)生針刺傷的護理人員進行血源性和體征性的追蹤監(jiān)測與記錄，最終形成監(jiān)測反饋數(shù)據(jù)。同時，臨床中若發(fā)生由于安全器具缺乏或醫(yī)護人員器具使用不當而造成的針刺傷，應及時反饋主管部門實施改進，避免類似情況的發(fā)生。共識中提出了2 條追蹤監(jiān)測的方法：①對已發(fā)生針刺傷的護理人員定期進行血源性和體征性的追蹤監(jiān)測與記錄；②由于設(shè)備或工具等原因造成的針刺傷，及時向相關(guān)部門反饋，減少或避免再次發(fā)生傷害。

4 小結(jié)

針刺傷是醫(yī)護人員主要職業(yè)危害之一，也是引起血源性感染的重要途徑之一。其在引起護理人員焦慮與恐懼心理壓力的同時，也給護理工作帶來不良的影響。針刺傷的發(fā)生與護理人員的工作年限、職業(yè)防護安全意識、防范措施落實情況、醫(yī)院相關(guān)制度等均有關(guān)。從整體來看，我國近年來對針刺傷的防范意識有了一定的提升，相關(guān)培訓有所增多，但整體培訓效果仍有待提高。為了減少針刺傷的發(fā)生率，醫(yī)院應建立有效的管理機制，加大培訓投入力度、鼓勵專利發(fā)明轉(zhuǎn)化到臨床應用等，并做好整體化監(jiān)管、全方位覆蓋落實；利用大數(shù)據(jù)對護理人員針刺傷事件進行信息化管理，確保數(shù)據(jù)的全面性和及時性；對護理人員職業(yè)防護應給予足夠多的重視和關(guān)懷，將人性化管理與護理安全文化相結(jié)合，注重科室團隊培養(yǎng)，有利于形成安全文化觀念、意識，從而提高護士的責任心和工作的主動性。本文通過對《針刺傷防護專家共識》進行要點解讀，希望為臨床護理人員制訂、實施針刺傷防控措施提供參考依據(jù)，以期降低臨床針刺傷的發(fā)生率，從而進一步提高臨床護理質(zhì)量及護士職業(yè)滿意度。