吳春賢，葉天燕

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院，江蘇 南通 226200）

肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。早期肝癌起病隱匿、病情進(jìn)展迅速，多數(shù)患者確診時(shí)已為疾病中晚期，喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）被證實(shí)是有效、可靠的治療方法，可作為肝癌的首選治療[1]。傳統(tǒng)TACE 以碘化油為載體，其與化療藥物充分混合、乳化后構(gòu)成栓塞劑，可阻斷肝細(xì)胞癌的動(dòng)脈血供，并局部釋放高濃度化療藥物作用于腫瘤細(xì)胞，達(dá)到殺滅目的。但傳統(tǒng)TACE 存在全身毒副作用大、遠(yuǎn)期栓塞效果欠佳等缺點(diǎn)[2]。近年來，CalliSpheres 載藥微球作為新型栓塞性材料，以高分子材料為載體，可物理吸附帶正電荷的抗腫瘤藥物，栓塞腫瘤血管后緩慢釋放化療藥物，達(dá)到持續(xù)缺血、延長給藥時(shí)間、降低外周血藥濃度的目的，可減少栓塞后綜合征的發(fā)生。載藥微球TACE（drug loaded microspheres TACE，D-TACE）已在中晚期肝癌治療中扮演愈來愈重要的角色[3]。2019年12月至2022年1月我院收治行國產(chǎn)CalliSpheres DTACE 治療的肝癌患者59 例，總體效果良好。現(xiàn)將相關(guān)圍手術(shù)期護(hù)理配合總結(jié)如下，以期為相關(guān)護(hù)理工作的開展提供參考。

1 臨床資料

回顧總結(jié)2019年12月至2022年1月在我院接受CalliSpheres D-TACE 治療的59 例肝癌患者的治療護(hù)理體會(huì)。59 例患者中，男性36 例，女性23 例，年齡為38～79 歲，腫瘤分期：Ⅲ期患者41 例、Ⅳ期患者18 例。患者均采用國產(chǎn)CalliSpheres 載藥微球（江蘇恒瑞，直徑100～300 μm）經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞治療。先將5%葡萄糖注射液3 mL+40 mg 吡柔比星（腸癌肝轉(zhuǎn)移者用伊立替康120 mg）+CalliSphere 載藥微球1 瓶混合均勻，抽取約1/3～2/3 瓶的微球混懸液緩慢注入達(dá)栓塞終點(diǎn)，若注入目標(biāo)劑量后仍未達(dá)栓塞終點(diǎn)，則額外注入空白微球；之后行肝動(dòng)脈造影，確保病灶腫瘤染色全部消失。術(shù)后予保肝、支持、止吐等對(duì)癥處理3～5 d。經(jīng)治療后，患者均病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 常規(guī)護(hù)理與宣教術(shù)前，護(hù)士常規(guī)測(cè)量患者生命體征以便與術(shù)后對(duì)比，協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查；指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，必要時(shí)給予腹股溝處皮膚準(zhǔn)備；術(shù)前晚指導(dǎo)患者保證充足的睡眠。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹CalliSpheres 載藥微球的作用與優(yōu)勢(shì)、D-TACE 治療的過程與目的、預(yù)期費(fèi)用和效果等，并詳細(xì)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者家屬充分了解術(shù)后觀察重點(diǎn)，以提前發(fā)現(xiàn)問題、及早干預(yù)[4]。

2.1.2 疼痛護(hù)理護(hù)士術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行數(shù)字疼痛評(píng)分（Numerical Rating Scale，NRS），并進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，對(duì)存在慢性疼痛者，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛[5]。

2.1.3 心理護(hù)理初次行D-TACE 治療的患者常伴有恐懼、焦慮、消極等心理問題。護(hù)士在取得患者及家屬信任的基礎(chǔ)上，通過宣教及心理疏導(dǎo)，讓其對(duì)治療有合理的心理預(yù)期，幫助其減輕心理負(fù)擔(dān)、緩解不良情緒；并通過分享成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心。

2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后2 h 內(nèi)每0.5 h 測(cè)量1 次患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，如無異常改為1次/h，共監(jiān)測(cè)6 h[6]。部分患者可因栓塞術(shù)出現(xiàn)肝區(qū)缺氧、疼痛，膽道血管叢迷走神經(jīng)受刺激致血壓偏低、心率較慢等，應(yīng)加強(qiáng)觀察直至生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 股動(dòng)脈壓迫及肢體制動(dòng)術(shù)后腹股溝穿刺點(diǎn)壓迫及術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)可預(yù)防穿刺部位出血，術(shù)后6 h后可視具體情況解除壓迫[7]。術(shù)后保持患者術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)12 h。其間，注意觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚顏色、感覺、溫度，每隔2 h對(duì)穿刺側(cè)小腿及足部進(jìn)行按摩[8]，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，囑其不得直立和坐起。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，防止深靜脈血栓。

2.2.3 穿刺點(diǎn)護(hù)理穿刺點(diǎn)壓迫期間，指導(dǎo)患者勿頻繁更換體位，以防壓迫位置不準(zhǔn)確，造成穿刺點(diǎn)滲血、血腫；如更換體位、咳嗽、打噴嚏、出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)用手按壓穿刺處，以防局部壓力改變導(dǎo)致出血。密切觀察穿刺部位皮膚情況，如出現(xiàn)滲血，應(yīng)通知醫(yī)師重新加壓包扎。極個(gè)別患者穿刺部位可出現(xiàn)血腫，應(yīng)記錄發(fā)生時(shí)間、標(biāo)記范圍，觸摸軟硬程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并報(bào)告醫(yī)師，做到班班交接，并嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)歸情況[9]。注意觀察彈力繃帶加壓包扎部位的受力面積、松緊度，防止局部皮膚發(fā)生壓力性損傷。壓迫期間，需保持敷料清潔干燥；壓迫解除后，用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn)，并囑患者勿用手觸摸，保持局部清潔。

2.2.4 心理及社會(huì)支持D-TACE 手術(shù)雖操作簡單、創(chuàng)傷小，但治療效果的好壞直接影響到患者能否繼續(xù)堅(jiān)持后續(xù)治療。護(hù)士要引導(dǎo)患者及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，主動(dòng)表達(dá)不適、提出疑問，保持樂觀的心態(tài)，積極配合醫(yī)師復(fù)查，以期達(dá)到最佳治療效果。同時(shí)，需鼓勵(lì)患者家屬積極正向引導(dǎo)患者，給予其關(guān)心和支持，避免治療期間出現(xiàn)厭煩情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.1 肝區(qū)疼痛栓塞術(shù)后引起疼痛的原因很多，如栓塞致臟器或瘤體周圍組織缺血、瘤體過大致包膜緊張、腫瘤細(xì)胞壞死致器官腫脹或釋放炎性介質(zhì)、患者緊張恐懼等。術(shù)后每2 h 評(píng)估患者疼痛情況，對(duì)主訴腹脹、腹痛的患者，仔細(xì)詢問其疼痛感受，觀察腹脹、腹痛發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。若患者疼痛評(píng)分為1～3 分，采用按摩、熱敷等非藥物止痛措施，并通過聽輕音樂、尋找輕松話題聊天等轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑予非甾體類抗炎藥止痛。若疼痛評(píng)分≥4 分，在遵醫(yī)囑予非甾體類抗炎藥和阿片類藥物止痛的同時(shí)，給予患者陪伴與支持，舒緩其緊張、恐懼心理[10]。護(hù)士需對(duì)使用止痛藥的患者做好用藥后評(píng)估。一般選擇用藥后藥物作用最大時(shí)（通?？诜盟幒?～2 h、靜脈注射后5～15 min）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

2.3.2 發(fā)熱栓塞治療可使腫瘤組織缺血、壞死，進(jìn)而產(chǎn)生體內(nèi)毒素吸收引起發(fā)熱?；颊呓邮蹹-TACE 治療后，常于術(shù)后1～2 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38～39℃。護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬說明，發(fā)熱是個(gè)體對(duì)介入治療應(yīng)答的體現(xiàn)，一般會(huì)在3～5 d內(nèi)有所緩解。同時(shí)，注意保持病房環(huán)境溫度及濕度適宜，指導(dǎo)患者多飲水，飲食清淡、易消化飲食，及時(shí)更換衣物及床單。監(jiān)測(cè)體溫變化。若患者體溫＜38.5℃，給予物理降溫；若體溫≥38.5℃，需在物理降溫的同時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫，同時(shí)注意補(bǔ)液治療[11]。此外，護(hù)士應(yīng)協(xié)助發(fā)熱患者保持皮膚干燥和口腔清潔。對(duì)持續(xù)高熱不退伴寒戰(zhàn)者，應(yīng)行降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白等檢查，警惕肝膿腫、膽汁瘤等發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑予抗感染等對(duì)癥處理。

2.3.3 惡心嘔吐指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)后由溫?zé)崃髻|(zhì)飲食逐漸過渡。圍手術(shù)期可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物。如患者術(shù)后嘔吐劇烈時(shí)，注意觀察嘔吐物的量、性質(zhì)、顏色，并協(xié)助使其頭偏向一側(cè)，防止誤吸。嚴(yán)重嘔吐者需暫時(shí)禁食，并遵醫(yī)囑用藥，以保護(hù)胃黏膜、糾正電解質(zhì)紊亂。

2.3.4 便秘患者術(shù)后因發(fā)熱、惡心嘔吐等，可出現(xiàn)食欲降低、進(jìn)食少，加之術(shù)后乏力、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)、肝臟水腫擠壓致胃腸蠕動(dòng)慢等因素，均可引起便秘。術(shù)后，護(hù)士需鼓勵(lì)患者多飲水、多食新鮮蔬菜水果，有便意時(shí)及時(shí)排便，必要時(shí)指導(dǎo)患者口服乳果糖口服液。如患者術(shù)后無相關(guān)禁忌，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助其盡早下床活動(dòng)，并注意預(yù)防跌倒。

2.3.5 其他①肝功能受損。術(shù)后注意觀察患者皮膚、黏膜、小便的顏色，協(xié)助監(jiān)測(cè)肝功能酶學(xué)指標(biāo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予護(hù)肝治療。②溶瘤綜合征。溶瘤綜合征是因大量腫瘤細(xì)胞壞死崩解，腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物及其代謝產(chǎn)物快速釋放而引起的一組癥候群，可引起患者電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重紊亂，繼發(fā)腎臟、心臟等多臟器功能衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡[12]。肝癌并發(fā)溶瘤綜合征較為罕見。但如肝癌病灶較大、治療過程中使用的栓塞劑直徑偏小、栓塞過度、術(shù)后大量腫瘤細(xì)胞壞死等情況，均可能引起栓塞術(shù)后溶瘤綜合征的發(fā)生[12]。如患者術(shù)后1～3 d無明顯誘因出現(xiàn)煩躁、神志不清、全身皮膚鞏膜黃染，且伴有電解質(zhì)異常等，或術(shù)后7～10 d 傷口持續(xù)滲血、皮膚出現(xiàn)瘀斑等情況，應(yīng)警惕溶瘤綜合征的發(fā)生。本組59例患者均未發(fā)生。

3 小結(jié)

CalliSpheres 載藥微球栓塞治療創(chuàng)傷小、對(duì)患者肝功能影響小，為晚期肝癌患者提供了一個(gè)新的治療途徑。但該項(xiàng)治療價(jià)格較貴、對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高，如因圍手術(shù)期觀察及護(hù)理不到位導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥甚至死亡，將嚴(yán)重影響患者對(duì)該項(xiàng)治療的認(rèn)可度及治療效果。因此，在臨床護(hù)理工作中，針對(duì)DTACE 治療的患者應(yīng)更加重視術(shù)前及術(shù)后宣教、進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)配合及術(shù)后并發(fā)癥觀察處理等，以降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高治療效果。