張浩，侯婧，王海強(qiáng)

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）是一組非器質(zhì)性的消化道綜合征，與心身因素相關(guān)，呈慢性或反復(fù)性發(fā)作［1］。FGIDs在胃腸病中最為常見［2］，目前全球的患病率超過40%［3］，該病占國內(nèi)消化科門診量近60%［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究取得了很大進(jìn)步，但仍有一定局限性，如非器質(zhì)性癥狀用解剖學(xué)異常無法解釋，發(fā)病機(jī)制不清楚，尚無特效藥物與滿意的治療方案。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同的是，中醫(yī)學(xué)的基本機(jī)能學(xué)認(rèn)識(shí)大多與解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)無關(guān)［5］，器質(zhì)病變前的量變過程也被視為疾病狀態(tài)，以癥狀為靶點(diǎn)診治疾病的經(jīng)驗(yàn)豐富，這與本病診治均以癥狀為主有一定契合［6］。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 FGIDs的中醫(yī)辨病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)排除了FGIDs 器質(zhì)性、代謝性異常的可能，而將癥狀作為重要資料采集信息。目前國際通用的羅馬委員會(huì)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)正是根據(jù)癥狀制定的，中醫(yī)辨識(shí)本病也建立在掌握此標(biāo)準(zhǔn)的前提下。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中該病癥狀繁雜，有33 個(gè)成人亞型和20 個(gè)兒童亞型，其中以功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS）最為常見［7-8］，不同病癥及亞型之間的癥狀重疊現(xiàn)象亦十分常見［9-10］。需要注意的是，羅馬委員會(huì)修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)資料主要來源于西方人群，我國患者與歐美患者的癥狀存在一些差異［11-12］。因此，辨析本土病例不可完全拘泥于羅馬標(biāo)準(zhǔn)。辨病是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的首要環(huán)節(jié)，中醫(yī)學(xué)無“功能性胃腸病”這一病名，學(xué)者據(jù)本病的臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)界定，目前說法不一。

1.1 辨總癥候群

FGIDs 根據(jù)不同癥狀可歸屬于痞滿、腹脹、嘈雜、反酸、胃痛、腹痛、泄瀉、便秘等脾胃病范疇［13］，其中的癥狀重疊現(xiàn)象為以上多種疾病的同時(shí)存在，或在某疾病主癥下同時(shí)存在多個(gè)兼癥［14］。但這一觀點(diǎn)泛指性強(qiáng)，不夠規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和明確化。FGIDs 為脾胃病范疇，可分化為以上等多個(gè)疾病相互交錯(cuò)，單個(gè)疾病無法脫離FGIDs總體單獨(dú)存在，體現(xiàn)了元整體觀、分化系統(tǒng)的中醫(yī)特色思維。

1.2 辨病癥亞型

對(duì)FGIDs 常見病癥劃分者很多，如FD 有痛、脹等癥狀，歸為胃痛、胃痞范疇。具體到亞型，餐后飽脹不適綜合征（PDS）診為胃痞范疇，上腹痛綜合征（EPS）則診為胃痛［15-16］。根據(jù)IBS 腹瀉、便秘等癥狀，歸為中醫(yī)泄瀉、便秘、腹痛等范圍［17］。腸易激綜合征腹瀉型（IBS-D）是國內(nèi)研究重點(diǎn)，發(fā)病率遠(yuǎn)高于便秘型、混合型及不定型。班瑩等［18］將其診為腹痛、泄瀉，與羅馬標(biāo)準(zhǔn)腹痛指征對(duì)應(yīng)；藺曉源等［19］只將其歸于泄瀉范疇，符合中國IBS-D 患者以腹瀉為主，腹痛并不明顯的特征；張文靜等［20］注意到胃腸道以外的心理社會(huì)癥狀，指出IBS-D 遷延不愈，出現(xiàn)的情緒低落、睡眠障礙等癥狀，與郁證相關(guān)。其他病癥，如癔球癥，多表現(xiàn)為咽中異物感，診為梅核氣［21］，又名梅核、梅核風(fēng)、膈氣、回食丹等［22］，也屬于郁證范疇。這種對(duì)FGIDs 不同病癥與亞型的界定方式較為具體，但受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和整體觀、組合系統(tǒng)影響，認(rèn)為各病型單獨(dú)存在的觀點(diǎn)割裂了病型之間的聯(lián)系。

總之，F(xiàn)GIDs 中醫(yī)病名診斷暫無定論。從癥候群整體分析，抑或是從具體病型入手，見仁見智。筆者傾向于前者，并認(rèn)為多個(gè)中醫(yī)疾病共存，主次不固定的觀點(diǎn)并不矛盾。中醫(yī)思維下，疾病與健康本為一體，也是人生命過程中的一種自然狀態(tài)，不同的是疾病為偏，為陰陽失衡。病名是用來溝通的非恒定概念，為疾病的外在形式，非要用中醫(yī)某病界定FGIDs 的狀態(tài)略顯牽強(qiáng)，可若除去名號(hào)之障，不僅無法交流，健康的概念也失去了存在意義。因此，F(xiàn)GIDs 的中醫(yī)病名研究，關(guān)鍵在于挖掘疾病本質(zhì)和規(guī)律，更好地糾偏以獲得積極健康的狀態(tài)。

2 FGIDs的中醫(yī)辨證

中醫(yī)識(shí)病常以辨病為先，以辨證為主。在診斷不明的情況下，可根據(jù)癥狀直接分析類型，判斷病機(jī)。

2.1 辨證分析

FGIDs 的中醫(yī)辨證方法以八綱辨證、臟腑辨證和氣血津液辨證為主，目前無統(tǒng)一證型。黃促羽等［23］認(rèn)為，F(xiàn)GIDs 主要有脾胃氣虛、肝氣郁滯、陽虛、痰濕和熱等證型。臟腑的氣［24］、血［25］、郁［26］、滯［13，27］、虛［28］、痰［29］等為基本證候要素。謝晶日［26］指出，F(xiàn)GIDs 相關(guān)臟腑是胃、肝、脾，而其他學(xué)者認(rèn)為FGIDs與腎［19］、肺［30］等也密切相關(guān)，并創(chuàng)造性提出相應(yīng)學(xué)說與理論。

2.2 審證求因

FGIDs 為多種致病因素共存，確切發(fā)病機(jī)制尚未闡明［31］，腦-腸-菌軸功能失調(diào)［32-33］和各種生理過程異常［34］等為當(dāng)下研究熱點(diǎn)，同時(shí)，生物-心理-社會(huì)概念模型［35］也引入了心理社會(huì)因素。中醫(yī)學(xué)闡釋病因病機(jī)的核心原則為“審證求因”，即通過對(duì)癥狀和體征的分析和辨別，由果溯因地逆向邏輯推導(dǎo)?，F(xiàn)代醫(yī)家利用此反證思維方法，在總結(jié)先賢經(jīng)驗(yàn)思想的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代臨床，提出各自的看法。

關(guān)于癥狀重疊現(xiàn)象，溫永天等［14］繼承先賢脾胃學(xué)說和董建華院士通降論思想，提出“調(diào)中復(fù)衡”理論，指出核心病機(jī)為脾胃功能失調(diào)、氣機(jī)升降失衡。蘇良偉等［25］秉承周福生教授“血三臟”理論，提出IBS 發(fā)病與心、肝、脾三臟密切相關(guān)，心、肝、脾之間的關(guān)聯(lián)性與腦-腸-菌軸調(diào)節(jié)關(guān)系相通，使中醫(yī)理論從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度得到更深入的認(rèn)識(shí)。魏瑋等［36］提出“調(diào)樞通胃”理論，也吻合腦-腸-菌軸，認(rèn)為功能性胃腸病病機(jī)為“神明之樞失衡，胃腸腑氣不通”?！澳X腸同調(diào)”［37-38］和“神-腦-腸同調(diào)”［39］理論皆從其說，后者更強(qiáng)調(diào)“神氣”在本病中起到重要作用?！把K”理論與“調(diào)樞通胃”理論對(duì)“調(diào)中復(fù)衡”理論的中焦脾胃無異議，僅在神明之樞的判斷上有在心與在腦之爭，“神-腦-腸同調(diào)”理論提出“神氣藏于心腦”，使以上學(xué)術(shù)思想融合。此外，有研究指出FGIDs和抑郁癥病機(jī)相同，皆為五臟功能失調(diào)所引起，可視為共?。?0］。楊繼國教授［41］則認(rèn)為與六腑相關(guān)，病機(jī)為六腑通降失調(diào)。

目前關(guān)于FGIDs 病因病機(jī)研究基本達(dá)成共識(shí)，但比較籠統(tǒng)。病因方面，個(gè)人不良生活習(xí)慣，尤其是工作壓力大、生活節(jié)奏快，加之飲食不規(guī)律，使患病率明顯增加。與陳無擇三因?qū)W說之感受外邪、內(nèi)傷七情、飲食失宜、勞逸損傷等有關(guān)。病機(jī)方面，陰陽、表里、寒熱、升降多重矛盾錯(cuò)雜，眾多新理論中，病機(jī)聚焦在臟腑氣機(jī)升降失常。病性本虛在脾虛，標(biāo)實(shí)在肝郁、脾濕等，多非純虛純實(shí)，純寒純熱。病位在胃腸，與心、腦、肝、脾、腎、肺等多個(gè)臟腑密切相關(guān)。

3 FGIDs的中醫(yī)論治

“多維度臨床資料剖析”的觀點(diǎn)與中醫(yī)四診合參、三因制宜、辨證論治等傳統(tǒng)診療理念互通。辨證論治是中醫(yī)治病的特殊方法，方從法出，法隨證立，同病由于證的不同而治異。FGIDs 無統(tǒng)一的中醫(yī)治療方案，各醫(yī)家根據(jù)具體病因病機(jī)予以調(diào)治，均對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。

3.1 中藥內(nèi)服

中醫(yī)干預(yù)FGIDs的主要措施是中藥內(nèi)服。本病病位在胃腸，胃腸是藥物必經(jīng)環(huán)節(jié)，以口服中藥為先［42］，可使藥物直達(dá)病所，提高療效。

肝氣郁滯、肝氣犯胃等實(shí)證者，多用枳實(shí)、陳皮、大腹皮等中醫(yī)“促動(dòng)力藥”通調(diào)氣機(jī)。功能性消化不良患者，使用柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、四磨湯等基礎(chǔ)方化裁，或直接口服中成藥如蓽鈴胃痛顆粒、荊花胃康膠丸、胃腸安丸、枳術(shù)寬中膠囊、氣滯胃痛顆粒等，療效顯著［43-44］。

肝郁脾虛證，研究發(fā)現(xiàn)自擬疏肝健脾方對(duì)緩解FGIDs 重疊綜合征，尤其是上腹疼綜合征患者癥狀效果顯著［45-46］。痛甚者，當(dāng)疏肝運(yùn)脾、理氣止痛，溫永天等［14］方選柴胡疏肝散合痛瀉要方加減，脾虛甚者可合用四君子湯。王和天［47］注重情志因素影響，并遵法其師“胃腸病多脾虛”的觀點(diǎn)，常用疏肝理氣、健脾和胃之品。脾虛生痰濕者，蔣松亭等［48］運(yùn)用自擬疏肝健脾方疏肝理氣、健脾利濕。

肝胃郁熱證，治法為疏肝泄熱、通腑和胃，方用化肝煎合麻子仁丸加減。泛酸，胃脘灼熱者，可合用左金丸、蒲公英、海螵蛸等，肝郁陰虛甚者，加入生地黃、玄參、山茱萸等，或選用滋水清肝飲加減［14］。寒熱錯(cuò)雜證，魏瑋等［37］以自擬胃康寧（辛開苦降調(diào)樞法代表方劑，半夏瀉心湯化裁）治療FD，擅用對(duì)藥黃連配吳茱萸，寒熱平調(diào)、肝胃同治FGIDs 癥狀重疊現(xiàn)象，寒熱藥物的比例可根據(jù)臨床具體寒熱程度靈活調(diào)節(jié)。

以上遣方用藥主要遵循傳統(tǒng)脾胃學(xué)說，結(jié)合“腦腸同調(diào)”等新理論，調(diào)整多臟腑功能漸成熱點(diǎn)。例如，運(yùn)用安神醒腦之調(diào)神健胃湯，加酸棗仁、夜交藤、當(dāng)歸等養(yǎng)心安神之品及玫瑰花、合歡花、綠萼梅等花類疏肝解郁藥治療FGIDs［37，49］。IBS-D 以脾腎陽虛證為主，治法其一為溫腎健脾、澀腸止瀉，用附子理中丸合四神丸加減［14］。其二為溫腎健脾調(diào)樞，以四神丸化裁為溫腎健脾調(diào)樞方，加入合歡花、玫瑰花等花類解郁之品，可增安神益智，調(diào)暢情志之效［38］；自擬健脾安神湯也為四神丸化裁，53 例IBS-D 患者口服4 周后，腹痛、腹瀉癥狀緩解，中醫(yī)證候積分降低（P＜0.05）［50］，可見健脾溫腎調(diào)樞治法療效顯著。

3.2 針灸治療

針刺是治療FGIDs的常用輔助方法。時(shí)間針灸法研究發(fā)現(xiàn)，本病與晝夜節(jié)律、時(shí)辰變化相關(guān)，治療此病常用經(jīng)脈為手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，大腸經(jīng)募穴大腸俞，胃經(jīng)的天樞、足三里、上巨虛和脾經(jīng)陰陵泉分別在卯時(shí)、辰時(shí)、巳時(shí)達(dá)到經(jīng)氣最盛期，應(yīng)時(shí)施針效果更佳［51］。申江紅等［52］針刺中脘、章門、陰陵泉、豐隆、上巨虛、足三里和公孫治療IBS-D 患者33例，療效高于假針灸組，在改善腹瀉癥狀，提高排便滿意度方面優(yōu)勢(shì)突出。情緒癥狀重者，用調(diào)神針刺法，在常用針刺基礎(chǔ)上，加刺百會(huì)、印堂、太沖、內(nèi)關(guān)、四神聰?shù)染哂姓{(diào)神作用的穴位，可通過雙向調(diào)節(jié)腦-腸軸有效改善IBS-D患者胃腸道和心理社會(huì)癥狀［39，53］。

灸法適用范圍廣，治療FGIDs 起效快，療效穩(wěn)定［22］，臨床常針灸并施以提高療效。楊繼國［41］治療本病時(shí)運(yùn)用以臍灸結(jié)合捻轉(zhuǎn)震顫催氣手法為主的針刺，療效顯著。楊敏等［54］對(duì)IBS-D 患者予隔姜灸神闕穴，同時(shí)針刺天樞、足三里、三陰交、上巨虛和內(nèi)關(guān)穴，總有效率76.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 其他療法

中老年患者普遍比青年患者群體病程長，病情反復(fù)，臨床一些針對(duì)性輔助療法值得推廣。中醫(yī)全息刮痧療法［55］、摩腹療法［56］等推拿按摩法可改善老年患者FGIDs 癥狀。實(shí)驗(yàn)證明，耳穴貼壓合中藥貼敷神闕穴治療老年功能性便秘腸道實(shí)熱證效果最優(yōu)［57-58］。閤琴［59］對(duì)30 例觀察組老年功能性腹脹患者采用木香順氣丸口服、開塞露通便治療，加用吳茱萸熱鹽包燙熨輔治，總有效率100.0%，高于對(duì)照組（P＜0.01），提示老年功能性腹脹以吳茱萸熱鹽包燙熨輔治效果極顯著。太極拳等以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)自我調(diào)節(jié)行為療法也被證實(shí)有效。而現(xiàn)代新式運(yùn)動(dòng)療法，如在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，王麗媛等［60］對(duì)觀察組33 例老年患者進(jìn)行胃腸功能康復(fù)操鍛煉，結(jié)果臨床癥狀評(píng)分總分高于對(duì)照組（P＜0.05），證明可改善老年FGIDs 癥狀，達(dá)到與用藥相同的效果。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病辨病與辨證相結(jié)合，在功能性疾病研究中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。個(gè)體化精準(zhǔn)治療疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，療效穩(wěn)定可靠。相關(guān)研究逐漸成為熱點(diǎn)，但存在一些問題亟待解決。一是對(duì)病名、證型等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。二是多為小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏顯著差異的結(jié)論；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中病因、證候造模的合理性有待考量。最后在臨床研究方面，雖然短期療效得到肯定，但此病為慢性病，易受各種因素影響，缺少不良反應(yīng)觀察和定期回訪記錄，分階段治療案例報(bào)道不多，不利于遠(yuǎn)期臨床評(píng)價(jià)。

FGIDs 有巨大的患者體量與研究前景，不僅是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，也是中西醫(yī)結(jié)合研究的一個(gè)突破點(diǎn)。單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)都沒能完全認(rèn)清本病，但可相互取長補(bǔ)短。資料收集方面，中醫(yī)學(xué)四診法、形神一體觀和臟腑經(jīng)絡(luò)的功能觀，可解除西醫(yī)學(xué)解剖和理化檢查結(jié)果陰性的困境；診斷方面，西醫(yī)病名具體明確，可彌補(bǔ)中醫(yī)學(xué)泛泛不清的弊端；闡釋病機(jī)上，腦-腸互動(dòng)異常與臟腑功能失常思想互為印證；診治原則與方法方面，多維度診治理念與四診合參、辨證論治思想不謀而合，且中醫(yī)藥的顯著療效為最突出的優(yōu)勢(shì)。繼承“神-腦-腸同調(diào)”等新理念，勇于創(chuàng)新結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)思想與方法，對(duì)治療FGIDs 的中醫(yī)藥療效機(jī)制進(jìn)行深入挖掘，是中醫(yī)藥在FGIDs研究領(lǐng)域的重要發(fā)展方向。